眼窩コンパートメント症候群

🧠 全体像：眼窩コンパートメント症候群 orbital compartment syndrome 眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome） orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群） は、四肢のコンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） と同じ「灌流圧perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧） ＝血圧−区画内圧 compartment pressure区画内圧（compartment pressure） compartment pressure（区画内圧）」という物理法則が、時間的猶予golden time 時間的猶予（golden time）golden time（時間的猶予） の乏しい視神経と網膜の上で起こったものである。眼窩は前方の眼瞼・眼窩隔膜orbital septum 眼窩隔膜（orbital septum）orbital septum（眼窩隔膜） と四方の骨壁に囲まれた拡張の余地のない容器で、正常容積は30mL程度にすぎない。ここへ球後出血 retrobulbar hemorrhage 球後出血（retrobulbar hemorrhage） retrobulbar hemorrhage（球後出血） などでわずかな体積が加わるだけで内圧は急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） し、眼動脈ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈）・視神経の灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） を超える¹。診断は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） だけで完結し、画像を待つ理由はない——アカゲザル rhesus macaque アカゲザル（rhesus macaque） rhesus macaque（アカゲザル） の視神経クランプ clamp クランプ（clamp） clamp（クランプ） 実験では虚血97分未満なら回復し105分で不可逆的損傷に至ったとされ²、発症から理想的には2時間以内に外眼角切開 lateral canthotomy外眼角切開（lateral canthotomy） lateral canthotomy（外眼角切開）・下脚切離inferior cantholysis 下脚切離（inferior cantholysis）inferior cantholysis（下脚切離） で減圧できるかどうかが視力予後を決める（2時間以内の治療では約15%、2時間超では約25%が最終視力6/12未満にとどまるとする文献レビューがある）²。この処置は特別な器具を要さず、疑った時点で最初に診た医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） がその場で行うべきものである。

病態生理

眼窩は前頭骨 frontal bone前頭骨（frontal bone） frontal bone（前頭骨）・蝶形骨sphenoid蝶形骨（sphenoid）sphenoid（蝶形骨）・頬骨zygomatic bone頬骨（zygomatic bone）zygomatic bone（頬骨）・上顎骨maxilla 上顎骨（maxilla）maxilla（上顎骨） などの骨壁と、前方を閉じる眼窩隔膜 orbital septum 眼窩隔膜（orbital septum） orbital septum（眼窩隔膜） で囲まれた錐体状の閉鎖腔 closed cavity 閉鎖腔（closed cavity） closed cavity（閉鎖腔） である（解剖学 7.4）。正常な眼窩容積 orbital volume 眼窩容積（orbital volume） orbital volume（眼窩容積） は30mL以下で、そのうち眼球と眼窩軟部組織 orbital soft tissue 眼窩軟部組織（orbital soft tissue） orbital soft tissue（眼窩軟部組織） がすでに26.5mLを占めており、拡張の余地がほとんど残っていない¹。四肢のコンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） と同様、内容物が増える方向にしか圧の逃げ場がなく、灌流圧perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧） は次の式で近似できる（外傷学 36）。

眼窩内圧intraorbital pressure 眼窩内圧（intraorbital pressure）intraorbital pressure（眼窩内圧） がわずかに上昇するだけで灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） は急速に低下し、灌流の予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が乏しい視神経・網膜中心動脈central retinal artery 網膜中心動脈（central retinal artery）central retinal artery（網膜中心動脈） が最初に虚血に陥る。四肢の筋・神経が壊死に至るまで時間単位の猶予があるのに対し、網膜は分単位の猶予しかない。この時間軸の違いが、四肢のコンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） では「臨床評価をしながらの反復診察」が許容されるのに対し、眼窩コンパートメント症候群orbital compartment syndrome 眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome）orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群） では「診断がついたら即座に処置」が原則になる理由である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraorbital'>眼窩内</span>容物の急激な増加<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrobulbar hemorrhage'>球後出血</span>など）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraorbital pressure'>眼窩内圧</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surge'>急上昇</span><br>（容積30mL以下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='closed cavity'>閉鎖腔</span>）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perfusion pressure'>灌流圧</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ophthalmic artery'>眼動脈</span>血圧−<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraorbital pressure'>眼窩内圧</span>の低下"]
    C --> D["視神経・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central retinal artery'>網膜中心動脈</span>の虚血"]
    D -->|"視神経虚血97分未満"| E["可逆的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual dysfunction'>視機能障害</span>"]
    D -->|"105分以上遷延"| F["不可逆的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>"]

原因

⭐ 最多の原因は外傷に伴う球後出血 retrobulbar hemorrhage 球後出血（retrobulbar hemorrhage） retrobulbar hemorrhage（球後出血） である¹。眼窩骨折orbital fracture眼窩骨折（orbital fracture）orbital fracture（眼窩骨折）の受傷や眼窩手術に伴う出血でも同じ機序が起こる。

診断は臨床所見で完結させる

⚠️ 画像検査の結果を待って処置を遅らせない。 眼窩コンパートメント症候群orbital compartment syndrome 眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome）orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群） は臨床診断であり、視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） など臨床的疑いが強い場合に治療をCTCT（computed tomography）の順番待ちで遅らせてはならない¹。造影CTは球後出血 retrobulbar hemorrhage 球後出血（retrobulbar hemorrhage） retrobulbar hemorrhage（球後出血） の局在や骨折の有無を確認するのに有用だが、確定診断の必須条件ではない。

治療：外眼角切開と下脚切離

⭐ 外眼角切開lateral canthotomy外眼角切開（lateral canthotomy）lateral canthotomy（外眼角切開）・下脚切離inferior cantholysis 下脚切離（inferior cantholysis）inferior cantholysis（下脚切離） （lateral canthotomy and inferior cantholysis）は特別な器具を要さず、疑った医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） がその場で行うべき処置である³。

• 適応：眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 40mmHg以上（原典は確定的な閾値ではなく soft threshold とする）、または視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）・RAPD・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼球運動制限limitation of ocular motility 眼球運動制限（limitation of ocular motility）limitation of ocular motility（眼球運動制限） を伴う臨床的疑い。意識障害や眼周囲損傷があり評価できない患者でも、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 40mmHg以上なら適応となる³。
• 絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）：眼球破裂 globe rupture 眼球破裂（globe rupture） globe rupture（眼球破裂） が臨床的に疑われるか画像で確認される場合³。
• 手技：①外眼角 lateral canthus 外眼角（lateral canthus） lateral canthus（外眼角） に1〜2%リドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） ＋エピネフリンで局所麻酔 local anesthesia局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔）、②外眼角 lateral canthus 外眼角（lateral canthus） lateral canthus（外眼角） から眼窩縁 orbital rim 眼窩縁（orbital rim） orbital rim（眼窩縁） へ向けて1〜2cm切開（外眼角切開lateral canthotomy外眼角切開（lateral canthotomy）lateral canthotomy（外眼角切開））、③下脚を同定し切離（下脚切離inferior cantholysis下脚切離（inferior cantholysis）inferior cantholysis（下脚切離））——下脚切離inferior cantholysis 下脚切離（inferior cantholysis）inferior cantholysis（下脚切離） こそが眼窩圧を解除する本質的な処置で、切開そのものではない³。④下眼瞼の緊張が解けない、または眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が下がらない場合は上脚も同様に切離する³。
• 成功時の所見：眼瞼の即時の緩和とともに眼球突出 exophthalmos眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出）・眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） の改善が得られる¹。
• 合併症：切開の不完全、医原性眼球破裂 globe rupture眼球破裂（globe rupture） globe rupture（眼球破裂）、下眼瞼支持の喪失、眼瞼位置異常eyelid malposition眼瞼位置異常（eyelid malposition）eyelid malposition（眼瞼位置異常）、涙腺動脈lacrimal artery 涙腺動脈（lacrimal artery）lacrimal artery（涙腺動脈） 損傷による出血などがありうる³。上脚切離は涙腺 lacrimal gland 涙腺（lacrimal gland） lacrimal gland（涙腺） からの出血リスクが高いため特に慎重に行う。

⚠️ 時間が予後を決める。 アカゲザルrhesus macaque アカゲザル（rhesus macaque）rhesus macaque（アカゲザル） の視神経クランプ clamp クランプ（clamp） clamp（クランプ） 実験では虚血97分未満なら回復し105分で不可逆的損傷に至ったとされ、発症から理想的には2時間以内の血流再開が視力予後を左右する最重要因子である——⚠️ 2時間を境に予後が大きく変わる。 複数の臨床報告を統合したレビューでは、2時間以内に治療された例の大半が最終視力6/12以上に達し6/12未満は約15%にとどまる一方、2時間を超えて治療された例で6/12以上に達するのは約25%にすぎない²。

flowchart TD
    A["外傷後・術後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>を訴える"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>・視力・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relative afferent pupillary defect'>RAPD</span>・<br>眼球運動を直ちに評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>40mmHg超<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relative afferent pupillary defect'>RAPD</span>あり"}
    C -->|"なし"| D["経過観察・原因検索"]
    C -->|"あり"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='globe rupture'>眼球破裂</span>の所見はないか"}
    E -->|"疑いあり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral canthotomy'>外眼角切開</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inferior cantholysis'>下脚切離</span>は禁忌<br>眼球損傷として別途対応"]
    E -->|"否定的"| G["画像を待たず<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral canthotomy'>外眼角切開</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inferior cantholysis'>下脚切離</span>を施行"]
    G --> H{"眼瞼の緊張が解除され<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>が低下したか"}
    H -->|"不十分"| I["上脚も切離"]
    H -->|"十分"| J["原因検索（造影CTなど）へ進む"]
    I --> K["改善なければ全身麻酔下の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital decompression'>眼窩減圧術</span>を検討"]

二次的な処置と原因治療

外眼角切開lateral canthotomy外眼角切開（lateral canthotomy）lateral canthotomy（外眼角切開）・下脚切離inferior cantholysis 下脚切離（inferior cantholysis）inferior cantholysis（下脚切離） で圧が十分解除されない場合は、眼窩外科医による全身麻酔下の経下眼窩縁 orbital rim 眼窩縁（orbital rim） orbital rim（眼窩縁） アプローチなどの眼窩減圧術 orbital decompression 眼窩減圧術（orbital decompression） orbital decompression（眼窩減圧術） を検討する。医学的補助として静注アセタゾラミドacetazolamideアセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド）やマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）を併用することがある¹。減圧後は原因（骨折の整復、感染の治療、甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） の管理など）に応じた治療へ進む。放置された眼窩コンパートメント症候群 orbital compartment syndrome 眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome） orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群） は視神経への持続的な機械的圧迫と虚血を残し、圧迫性視神経症compressive optic neuropathy圧迫性視神経症（compressive optic neuropathy）compressive optic neuropathy（圧迫性視神経症）としての不可逆的な視力障害に至りうる。

鑑別

まとめ

• 眼窩は容積30mL以下の拡張できない閉鎖腔 closed cavity 閉鎖腔（closed cavity） closed cavity（閉鎖腔） で、球後出血retrobulbar hemorrhage 球後出血（retrobulbar hemorrhage）retrobulbar hemorrhage（球後出血） などによるわずかな体積増加が眼窩内圧 intraorbital pressure 眼窩内圧（intraorbital pressure） intraorbital pressure（眼窩内圧） を急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） させ、灌流圧perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧） （眼動脈ophthalmic artery 眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈） 血圧−眼窩内圧 intraorbital pressure眼窩内圧（intraorbital pressure） intraorbital pressure（眼窩内圧））を低下させる。
• 最多の原因は外傷に伴う球後出血 retrobulbar hemorrhage球後出血（retrobulbar hemorrhage） retrobulbar hemorrhage（球後出血）。甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） や急速増大する眼窩腫瘍 orbital tumor 眼窩腫瘍（orbital tumor） orbital tumor（眼窩腫瘍） は亜急性の経過をとりうる。
• 診断は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） （眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・RAPD・眼球運動制限limitation of ocular motility眼球運動制限（limitation of ocular motility）limitation of ocular motility（眼球運動制限））だけで完結する。画像検査の結果を待って処置を遅らせない。
• 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 40mmHg超、または視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）・RAPDを伴う場合は外眼角切開 lateral canthotomy外眼角切開（lateral canthotomy） lateral canthotomy（外眼角切開）・下脚切離inferior cantholysis 下脚切離（inferior cantholysis）inferior cantholysis（下脚切離） の適応。眼球破裂globe rupture 眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂） が疑われる場合は絶対禁忌 absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌）。
• 下脚切離inferior cantholysis 下脚切離（inferior cantholysis）inferior cantholysis（下脚切離） こそが減圧の本質であり、発症から2時間以内の血流再開が視力予後を決める。不十分なら上脚切離、それでも不十分なら眼窩減圧術 orbital decompression 眼窩減圧術（orbital decompression） orbital decompression（眼窩減圧術） を検討する。