眼窩骨折

🧠 全体像：眼窩骨折 orbital fracture 眼窩骨折（orbital fracture） orbital fracture（眼窩骨折） は「眼窩の骨が壊れた」ではなく、眼窩内圧intraorbital pressure 眼窩内圧（intraorbital pressure）intraorbital pressure（眼窩内圧） の急上昇 hydraulic 急上昇（hydraulic） hydraulic（急上昇） か、外力の伝播による座屈 buckling 座屈（buckling） buckling（座屈） （buckling）かで最も薄い壁が破綻したという機序で理解する。眼窩底orbital floor眼窩底（orbital floor）orbital floor（眼窩底）・内側壁labyrinthine wall 内側壁（labyrinthine wall）labyrinthine wall（内側壁） は篩骨紙様板 lamina papyracea 篩骨紙様板（lamina papyracea） lamina papyracea（篩骨紙様板） や上顎骨 maxilla 上顎骨（maxilla） maxilla（上顎骨） 眼窩面のように薄く、比較的軽微な外傷でも骨折しやすい（解剖学 7.4）。成人では浮腫の消退を待ちつつ受傷後14日以内を目安に手術するが、⚠️ 小児は骨が柔軟で「グリーンスティック」のように元の位置へ戻りやすいため、外見の変化に乏しいまま外眼筋 extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles） extraocular muscles（外眼筋） や眼窩脂肪 orbital fat 眼窩脂肪（orbital fat） orbital fat（眼窩脂肪） だけが骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） に絞扼される white-eyed blowout（trapdoor型）が起こる。 絞扼された筋の牽引は迷走神経反射 oculocardiac reflex 迷走神経反射（oculocardiac reflex） oculocardiac reflex（迷走神経反射） を介して徐脈・悪心・嘔吐を来し、外見の軽さとは裏腹に緊急手術の絶対適応になる。「腫れていないから軽症」という直感が、この一群では通用しない。

発生機序

• Hydraulic theory：眼球そのものへの直接打撲 contusion (blunt injury) 打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲） （拳・ボールなど）で眼球が後方へ圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） され、眼窩内圧intraorbital pressure 眼窩内圧（intraorbital pressure）intraorbital pressure（眼窩内圧） が急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） し、最も弱い眼窩底 orbital floor 眼窩底（orbital floor） orbital floor（眼窩底） が下方へ「吹き抜ける」¹。
• Buckling theory：頬部 cheek 頬部（cheek） cheek（頬部） などへの鈍的外力 blunt force 鈍的外力（blunt force） blunt force（鈍的外力） が圧力波として眼窩骨 orbital bone 眼窩骨（orbital bone） orbital bone（眼窩骨） を前後方向に圧縮 compaction 圧縮（compaction） compaction（圧縮） し、最も弱い点が座屈 buckling 座屈（buckling） buckling（座屈） して骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） が生じる¹。

いずれの機序でも眼窩底 orbital floor眼窩底（orbital floor） orbital floor（眼窩底）・内側壁labyrinthine wall 内側壁（labyrinthine wall）labyrinthine wall（内側壁） は薄く軽微な外傷で骨折しうる²。重症例では眼窩内 intraorbital 眼窩内（intraorbital） intraorbital（眼窩内） 容物の急激な嵌頓により、眼窩コンパートメント症候群orbital compartment syndrome眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome）orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群）と同様の区画症候群 compartment syndrome 区画症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（区画症候群） 様の虚血性損傷が生じることがある²。

臨床像

⚠️ 鼻をかまないよう指導する。 副鼻腔と眼窩の交通があるため、鼻をかむと眼窩・軟部組織気腫soft tissue emphysema 軟部組織気腫（soft tissue emphysema）soft tissue emphysema（軟部組織気腫） を悪化させうる。受傷後4〜6週間は避ける¹。

⚠️ 小児のwhite-eyed blowout（trapdoor型）を見逃さない

⭐ 小児の骨は柔軟で、骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） が元の位置に「グリーンスティック」様に戻りやすい。 そのため眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） や皮下出血・浮腫といった外見上の外傷徴候に乏しいまま、外眼筋extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋） （多くは下直筋 inferior rectus下直筋（inferior rectus） inferior rectus（下直筋））や眼窩脂肪 orbital fat 眼窩脂肪（orbital fat） orbital fat（眼窩脂肪） だけが骨折線 trapdoor 骨折線（trapdoor） trapdoor（骨折線） に絞扼される²。「見た目が軽い」ことが、この病態では危険の合図になる。

💡 なぜ徐脈が起こるのか。 絞扼された外眼筋 extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles） extraocular muscles（外眼筋） を牽引すると、短毛様体神経short ciliary nerve短毛様体神経（short ciliary nerve）short ciliary nerve（短毛様体神経）・長毛様体神経long ciliary nerve 長毛様体神経（long ciliary nerve）long ciliary nerve（長毛様体神経） の伸展受容器 stretch receptor 伸展受容器（stretch receptor） stretch receptor（伸展受容器） を介した三叉神経−迷走神経反射 oculocardiac reflex 迷走神経反射（oculocardiac reflex） oculocardiac reflex（迷走神経反射） が誘発されうる（原典が記述するのは手術操作中の牽引によるもので、絞扼そのものによる誘発は小児 trapdoor 型で報告される）、徐脈・悪心・嘔吐を来す²。上方視で外眼筋 extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles） extraocular muscles（外眼筋） が強く牽引されるため、症状は上方視で誘発・増悪しやすい。ある症例報告では、下直筋inferior rectus下直筋（inferior rectus）inferior rectus（下直筋）・眼窩周囲脂肪periorbital fat 眼窩周囲脂肪（periorbital fat）periorbital fat（眼窩周囲脂肪） が嵌頓した16歳女性が持続した上方視で心拍数99→81/分の徐脈を来し、緊急の嵌頓解除で消失したと記録されている（1症例であり集団としての頻度を示すものではない）³。

flowchart TD
    A["小児の眼窩外傷後<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>・上方視制限"] --> B["外見の腫脹・皮下出血は乏しいことが多い<br>（white-eyed）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>でtrapdoor型の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fracture line'>骨折線</span>と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='inferior rectus'>下直筋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital fat'>眼窩脂肪</span>の嵌頓を確認"]
    C --> D["上方視をさせて徐脈・悪心・<br>嘔吐の有無を確認"]
    D -->|"oculocardiac reflex陽性"| E["⚠️ 緊急手術の絶対適応<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle fibrosis'>筋線維化</span>が進む前に整復"]
    D -->|"陰性でも嵌頓が高度"| E

手術適応とタイミング

⚠️ 「14日」という数字の意味を取り違えない。 単発性solitary (unifocal) 単発性（solitary (unifocal)）solitary (unifocal)（単発性） 眼窩吹き抜け骨折 orbital blowout fracture 眼窩吹き抜け骨折（orbital blowout fracture） orbital blowout fracture（眼窩吹き抜け骨折） 442例を対象にしたメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、受傷後14日を超えて手術した群は14日未満の群に比べ術後の遷延性複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が3.3（P=.027）と有意に高かった一方、眼球陥凹enophthalmos 眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹） を単独の転帰としてみると両群に有意差はなかった⁴。つまり14日は「これを超えると手術してはいけない境界」ではなく、複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） の予後を悪化させうる目安として意味を持つ。待機elective 待機（elective）elective（待機） の可否を決めるのは日数だけでなく、嵌頓の程度とoculocardiac reflexの有無である。 外転不全abduction deficit外転不全（abduction deficit）abduction deficit（外転不全）・眼球運動時の激しい疼痛・血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） を伴う高度の嵌頓は、日数によらず緊急手術の対象になる¹。

診断

薄切sectioning 薄切（sectioning）sectioning（薄切） （1.0〜1.5mm）の軸位CT axial CT 軸位CT（axial CT） axial CT（軸位CT） と冠状面再構成 coronal reconstruction 冠状面再構成（coronal reconstruction） coronal reconstruction（冠状面再構成） で骨折線 fracture line骨折線（fracture line） fracture line（骨折線）・眼窩内intraorbital 眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内） 容物のヘルニア・下直筋inferior rectus 下直筋（inferior rectus）inferior rectus（下直筋） の形状（entrapmentでは筋がテント状に牽引される）を評価する¹。手術アプローチsurgical approach 手術アプローチ（surgical approach）surgical approach（手術アプローチ） は経結膜的 transconjunctival 経結膜的（transconjunctival） transconjunctival（経結膜的） または経上顎洞的 transantral 経上顎洞的（transantral） transantral（経上顎洞的） が一般的である²。

鑑別

まとめ

• 眼窩骨折orbital fracture 眼窩骨折（orbital fracture）orbital fracture（眼窩骨折） は眼窩内圧 intraorbital pressure 眼窩内圧（intraorbital pressure） intraorbital pressure（眼窩内圧） の急上昇 hydraulic 急上昇（hydraulic） hydraulic（急上昇） または外力の座屈伝播 buckling 座屈伝播（buckling） buckling（座屈伝播） で、薄い眼窩底 orbital floor眼窩底（orbital floor） orbital floor（眼窩底）・内側壁labyrinthine wall 内側壁（labyrinthine wall）labyrinthine wall（内側壁） が破綻する外傷である。
• 複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・上方視制限・眼球陥凹enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹）・眼窩下神経infraorbital nerve 眼窩下神経（infraorbital nerve）infraorbital nerve（眼窩下神経） 領域のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）・皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） が主な所見。鼻をかむと気腫が悪化するため4〜6週間控えさせる。
• 小児のwhite-eyed blowout（trapdoor型）は外見上の徴候に乏しいまま外眼筋 extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles） extraocular muscles（外眼筋） が絞扼され、oculocardiac reflex（徐脈・悪心・嘔吐）を伴いうる緊急手術の絶対適応である。
• 絶対適応（小児trapdoor、進行する視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を伴う眼窩後部血腫 retrobulbar hematoma眼窩後部血腫（retrobulbar hematoma） retrobulbar hematoma（眼窩後部血腫）、眼球陥凹enophthalmos 眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹） 2mm以上、開放眼球損傷open globe injury開放眼球損傷（open globe injury）open globe injury（開放眼球損傷））以外は浮腫消退を待って14日以内を目安に手術し、日数だけで待機 elective 待機（elective） elective（待機） の可否を決めない。
• 診断は薄切CT thin-section CT 薄切CT（thin-section CT） thin-section CT（薄切CT） と冠状面再構成 coronal reconstruction冠状面再構成（coronal reconstruction） coronal reconstruction（冠状面再構成）。重症の嵌頓では眼窩コンパートメント症候群 orbital compartment syndrome 眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome） orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群） に準じた虚血性損傷が生じうる。