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複視
Diplopia
🧠 全体像：複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）の診療は「単眼性か両眼性か」の1点から始まる。片眼ずつ覆って像の重なりが消えるかを確認するだけで、原因の階層がまったく変わる——単眼性なら眼球そのもの（屈折異常・角膜・水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）の異常）、両眼性なら眼球運動を担う神経・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）・外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）・核上性経路supranuclear pathway核上性経路（supranuclear pathway）supranuclear pathway（核上性経路）のどこかに原因がある。両眼性複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）で責任神経を特定する局在の枠組みは眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）に譲り、このノートは複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）という訴えの最初の切り分けと、見逃してはいけない危険な複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）に絞る。
単眼性か両眼性かで原因が変わる
⭐ 最初の問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）は「両眼で見たときだけ二重に見えるか、片眼だけでも二重に見えるか」である。
| 単眼性複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視） | 両眼性複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視） | |
|---|---|---|
| 片眼を覆うと | 消えない | 消える |
| 原因の所在 | 眼球そのもの | 眼球運動神経motor neuron運動神経（motor neuron）motor neuron（運動神経）・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）・外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）・核上性経路supranuclear pathway核上性経路（supranuclear pathway）supranuclear pathway（核上性経路） |
| 代表的な原因 | 乱視astigmatism乱視（astigmatism）astigmatism（乱視）などの屈折異常、角膜不整、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、水晶体亜脱臼lens subluxation水晶体亜脱臼（lens subluxation）lens subluxation（水晶体亜脱臼）、重度のドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ） | 眼球運動神経motor neuron運動神経（motor neuron）motor neuron（運動神経）麻痺（動眼・滑車trochlea滑車（trochlea）trochlea（滑車）・外転神経abducens nerve外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経））、神経筋接合部障害neuromuscular junction disorder神経筋接合部障害（neuromuscular junction disorder）neuromuscular junction disorder（神経筋接合部障害）、外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）自体の障害、脳幹の核上性病変supranuclear lesion核上性病変（supranuclear lesion）supranuclear lesion（核上性病変） |
| 緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度） | 通常低い。構造的な眼科疾患として評価する | 神経・全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）を反映しうる。まず危険な原因を除外する |
💡 単眼性複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）を安易に「気のせい」「疲れ目」と扱わない。 片眼を覆っても像が二重のまま残るという事実そのものが、原因を眼球内部に絞り込む陽性所見であり、屈折検査refraction test屈折検査（refraction test）refraction test（屈折検査）・細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）・水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）の位置評価に進む。
両眼性複視の局在を仮説立てる
⭐ 両眼性複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）は、責任病巣responsible lesion責任病巣（responsible lesion）responsible lesion（責任病巣）が核上性Supranuclear核上性（Supranuclear）Supranuclear（核上性）（脳幹）・神経（III・IV・VI）・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）・外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）そのもののどこかで4群に分けると整理できる。局在の具体的な進め方（複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）が最大になる方向、瞳孔の関与）は眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）に譲るが、症状としての複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）を見たときにまず立てる仮説はこの4分類である。
| 責任病巣responsible lesion責任病巣（responsible lesion）responsible lesion（責任病巣） | 代表的な背景 | 手掛かり |
|---|---|---|
| 核上性Supranuclear核上性（Supranuclear）Supranuclear（核上性）（脳幹） | 脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）、脱髄による核間性眼筋麻痺internuclear ophthalmoplegia (INO)核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia (INO)）internuclear ophthalmoplegia (INO)（核間性眼筋麻痺） | 複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）以外の脳幹徴候（構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）・失調・意識変容）を伴うことが多い |
| 神経（III・IV・VI） | 圧迫性・虚血性の動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺、頭蓋内圧亢進に伴う外転神経麻痺abducens nerve palsy外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺） | 瞳孔の関与、随伴する脳神経徴候 |
| 神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） | 重症筋無力症、Lambert-Eaton筋無力症候群、ボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症） | 易疲労性fatigability易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性）・日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）。瞳孔は保たれる |
| 外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）そのもの | 甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）の筋絞扼muscle entrapment筋絞扼（muscle entrapment）muscle entrapment（筋絞扼） | 眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）、外傷歴 |
見逃してはいけない複視
⚠️ 複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）を「疲れ目」で済ませず、次を積極的に想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）する。
| 危険な複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視） | 想定する病態 | 見逃してはいけない理由 |
|---|---|---|
| 瞳孔散大pupillary dilation瞳孔散大（pupillary dilation）pupillary dilation（瞳孔散大）・対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）消失を伴う動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺 | 後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤）などによる圧迫性動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺 | 動脈瘤破裂aneurysm rupture動脈瘤破裂（aneurysm rupture）aneurysm rupture（動脈瘤破裂）前の唯一の警告warnings警告（warnings）warnings（警告）のことがある。緊急の血管画像を要する |
| 複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）＋構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）・失調・意識変容 | 脳幹梗塞brainstem infarction脳幹梗塞（brainstem infarction）brainstem infarction（脳幹梗塞）（脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の椎骨脳底動脈vertebrobasilar artery椎骨脳底動脈（vertebrobasilar artery）vertebrobasilar artery（椎骨脳底動脈）領域）、ウェルニッケ・コルサコフ症候群Wernicke-Korsakoff syndromeウェルニッケ・コルサコフ症候群（Wernicke-Korsakoff syndrome）Wernicke-Korsakoff syndrome（ウェルニッケ・コルサコフ症候群） | 脳幹病変brainstem lesion脳幹病変（brainstem lesion）brainstem lesion（脳幹病変）は呼吸・循環中枢に近く進行が急速。Wernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）は非経口チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）の投与が遅れるとKorsakoff症候群や死に至る |
| 日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）する眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）が急速に進行し、呼吸・嚥下障害を伴う | 重症筋無力症クリーゼ、Lambert-Eaton筋無力症候群 | 気道確保と迅速な免疫治療を要する呼吸不全に至りうる |
| 眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）が下行性に進行し、乳児では哺乳力低下 | ボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症）、ジフテリア | 弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）が呼吸筋まで下行すると呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）に至る |
| 50歳以上の新規複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）＋頭痛・顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行） | 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） | 視覚症状は失明の前兆aura前兆（aura）aura（前兆）であり、結果を待たず高用量ステロイドを開始する |
⭐ 瞳孔を巻き込む動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺と、瞳孔が保たれる動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺では対応がまったく違う。 前者は圧迫性で緊急の血管画像、後者は虚血性で危険因子の管理と経過観察が中心になる。判断の詳細は眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）を参照。
鑑別の進め方
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Diplopia'>複視</span>"] --> B{"片眼を覆うと消えるか"}
B -->|"消えない"| C["単眼性：屈折・角膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lens'>水晶体</span>を評価"]
B -->|"消える"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary dilation'>瞳孔散大</span>を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oculomotor nerve (CN III)'>動眼神経</span>麻痺か"}
D -->|"あり"| E["緊急の血管画像<br>動脈瘤・圧迫性病変を検索"]
D -->|"なし"| F{"脳幹徴候・意識変容を伴うか"}
F -->|"あり"| G["脳卒中・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wernicke encephalopathy'>Wernicke脳症</span>として緊急評価"]
F -->|"なし"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatigability'>易疲労性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diurnal variation'>日内変動</span>があるか"}
H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular junction (NMJ)'>神経筋接合部</span>の障害を疑う<br>呼吸・嚥下機能を確認"]
H -->|"なし"| J["単一神経のパターンに沿うか確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ophthalmoplegia'>眼筋麻痺</span>の局在評価へ"]まとめ
- 複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）はまず単眼性か両眼性かで分ける。片眼を覆っても消えなければ単眼性で、原因は眼球そのものにある。
- 両眼性複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）は核上性Supranuclear核上性（Supranuclear）Supranuclear（核上性）・神経（III・IV・VI）・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）・外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）という4つの責任病巣responsible lesion責任病巣（responsible lesion）responsible lesion（責任病巣）で仮説を立てる。局在の詳細は眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）のノートに譲る。
- 瞳孔を巻き込む動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺は圧迫性で緊急の血管画像を要する。瞳孔が保たれれば虚血性の可能性が高い。
- 脳幹徴候を伴う複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、易疲労性fatigability易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性）が急速に進行する複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、下行性の弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）を伴う複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）は、いずれも呼吸・生命に関わる緊急疾患を示唆する。
- 50歳以上の新規複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）では巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）を必ず考え、視覚症状があれば結果を待たずステロイドを開始する。