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複視
Diplopia
🧠 全体像：複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） の診療は「単眼性か両眼性か」の1点から始まる。片眼ずつ覆って像の重なりが消えるかを確認するだけで、原因の階層がまったく変わる——単眼性なら眼球そのもの（屈折異常refractive error屈折異常（refractive error）refractive error（屈折異常）・角膜・水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） の異常）、両眼性なら眼球運動を担う神経・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）・外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）・核上性経路supranuclear pathway核上性経路（supranuclear pathway）supranuclear pathway（核上性経路）のどこかに原因がある。両眼性複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） で責任神経を特定する局在の枠組みは眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）に譲り、このノートは複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） という訴えの最初の切り分けと、見逃してはいけない危険な複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） に絞る。
単眼性か両眼性かで原因が変わる
⭐ 最初の問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） は「両眼で見たときだけ二重に見えるか、片眼だけでも二重に見えるか」である。
| 単眼性複視 diplopia複視（diplopia） diplopia（複視） | 両眼性複視 diplopia複視（diplopia） diplopia（複視） | |
|---|---|---|
| 片眼を覆うと | 消えない | 消える |
| 原因の所在 | 眼球そのもの | 眼球運動神経ocular motor nerve眼球運動神経（ocular motor nerve）ocular motor nerve（眼球運動神経）・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）・外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）・核上性経路supranuclear pathway核上性経路（supranuclear pathway）supranuclear pathway（核上性経路） |
| 代表的な原因 | 乱視astigmatism 乱視（astigmatism）astigmatism（乱視） などの屈折異常 refractive error屈折異常（refractive error） refractive error（屈折異常）、角膜不整、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、水晶体亜脱臼lens subluxation水晶体亜脱臼（lens subluxation）lens subluxation（水晶体亜脱臼）、重度のドライアイ dry eyeドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） | 眼球運動神経麻痺ocular motor nerve palsy 眼球運動神経麻痺（ocular motor nerve palsy）ocular motor nerve palsy（眼球運動神経麻痺） （動眼・滑車trochlea滑車（trochlea）trochlea（滑車）・外転神経abducens nerve外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経））、神経筋接合部障害neuromuscular junction disorder神経筋接合部障害（neuromuscular junction disorder）neuromuscular junction disorder（神経筋接合部障害）、外眼筋extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋） 自体の障害、脳幹の核上性病変 supranuclear lesion核上性病変（supranuclear lesion） supranuclear lesion（核上性病変） |
| 緊急度urgency緊急度（urgency）urgency（緊急度） | 通常低い。構造的な眼科疾患として評価する | 神経・全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） を反映しうる。まず危険な原因を除外する |
💡 単眼性複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） を安易に「気のせい」「疲れ目」と扱わない。 片眼を覆っても像が二重のまま残るという事実そのものが、原因を眼球内部に絞り込む陽性所見であり、屈折検査refraction test屈折検査（refraction test）refraction test（屈折検査）・細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）・水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） の位置評価に進む。
両眼性複視の局在を仮説立てる
⭐ 両眼性複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） は、責任病巣responsible lesion 責任病巣（responsible lesion）responsible lesion（責任病巣） が核上性Supranuclear 核上性（Supranuclear）Supranuclear（核上性） （脳幹）・神経（III・IV・VI）・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）・外眼筋extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋） そのもののどこかで4群に分けると整理できる。局在の具体的な進め方（複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） が最大になる方向、瞳孔の関与）は眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）に譲るが、症状としての複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） を見たときにまず立てる仮説はこの4分類である。
| 責任病巣responsible lesion責任病巣（responsible lesion）responsible lesion（責任病巣） | 代表的な背景 | 手掛かり |
|---|---|---|
| 核上性Supranuclear 核上性（Supranuclear）Supranuclear（核上性） （脳幹） | 脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）、脱髄による核間性眼筋麻痺internuclear ophthalmoplegia (INO)核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia (INO)）internuclear ophthalmoplegia (INO)（核間性眼筋麻痺） | 複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） 以外の脳幹徴候（構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）・失調・意識変容）を伴うことが多い |
| 神経（III・IV・VI） | 圧迫性・虚血性の動眼神経麻痺、頭蓋内圧亢進に伴う外転神経麻痺 abducens nerve palsy外転神経麻痺（abducens nerve palsy） abducens nerve palsy（外転神経麻痺） | 瞳孔の関与、随伴する脳神経徴候 |
| 神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） | 重症筋無力症、Lambert-Eaton筋無力症候群Lambert-Eaton myasthenic syndromeLambert-Eaton筋無力症候群（Lambert-Eaton myasthenic syndrome）Lambert-Eaton myasthenic syndrome（Lambert-Eaton筋無力症候群）、ボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症） | 重症筋無力症は易疲労性 fatigability易疲労性（fatigability） fatigability（易疲労性）・日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） があり、瞳孔は保たれる。ボツリヌス症botulism ボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症） では散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） や対光反射 (pupillary) light reflex 対光反射（(pupillary) light reflex） (pupillary) light reflex（対光反射） の鈍化を伴うことがある1 |
| 外眼筋extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋） そのもの | 甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の筋絞扼 muscle entrapment筋絞扼（muscle entrapment） muscle entrapment（筋絞扼） | 眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）、外傷歴 |
見逃してはいけない複視
⚠️ 複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） を「疲れ目」で済ませず、次を積極的に想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。
| 危険な複視 diplopia複視（diplopia） diplopia（複視） | 想定する病態 | 見逃してはいけない理由 |
|---|---|---|
| 瞳孔散大pupillary dilation瞳孔散大（pupillary dilation）pupillary dilation（瞳孔散大）・対光反射(pupillary) light reflex 対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射） 消失を伴う動眼神経麻痺 | 後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm 後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤） などによる圧迫性動眼神経麻痺 | 動脈瘤破裂aneurysm rupture 動脈瘤破裂（aneurysm rupture）aneurysm rupture（動脈瘤破裂） 前の唯一の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） のことがある。緊急の血管画像を要する |
| 複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） ＋構音障害 dysarthria構音障害（dysarthria） dysarthria（構音障害）・失調・意識変容 | 脳幹梗塞brainstem infarction 脳幹梗塞（brainstem infarction）brainstem infarction（脳幹梗塞） （脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）の椎骨脳底動脈 vertebrobasilar artery 椎骨脳底動脈（vertebrobasilar artery） vertebrobasilar artery（椎骨脳底動脈） 領域）、ウェルニッケ・コルサコフ症候群Wernicke-Korsakoff syndromeウェルニッケ・コルサコフ症候群（Wernicke-Korsakoff syndrome）Wernicke-Korsakoff syndrome（ウェルニッケ・コルサコフ症候群） | 脳幹病変brainstem lesion 脳幹病変（brainstem lesion）brainstem lesion（脳幹病変） は呼吸・循環中枢に近く進行が急速。Wernicke脳症Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） は非経口チアミン parenteral thiamine 非経口チアミン（parenteral thiamine） parenteral thiamine（非経口チアミン） の投与が遅れるとKorsakoff症候群や死に至る |
| 日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） する眼瞼下垂 ptosis眼瞼下垂（ptosis） ptosis（眼瞼下垂）・複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） が急速に進行し、呼吸・嚥下障害を伴う | 重症筋無力症クリーゼ、Lambert-Eaton筋無力症候群Lambert-Eaton myasthenic syndromeLambert-Eaton筋無力症候群（Lambert-Eaton myasthenic syndrome）Lambert-Eaton myasthenic syndrome（Lambert-Eaton筋無力症候群） | 気道確保と迅速な免疫治療を要する呼吸不全に至りうる |
| 眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） が下行性に進行し、乳児では哺乳力低下 | ボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症）、ジフテリア | 弛緩性麻痺flaccid paralysis 弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺） が呼吸筋まで下行すると呼吸停止 respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest） respiratory arrest（呼吸停止） に至る |
| 50歳以上の新規複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） ＋頭痛・顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行） | 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)）giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)（巨細胞性動脈炎） | 視覚症状は失明の前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） であり、結果を待たず高用量ステロイドを開始する |
⭐ 瞳孔を巻き込む動眼神経麻痺は圧迫性として緊急の血管画像を行う。 瞳孔が保たれていれば微小血管性 microvascular 微小血管性（microvascular） microvascular（微小血管性） （虚血性）の可能性が上がるが、それだけで安心はできない。50歳以上の急性・単独の眼球運動神経麻痺 ocular motor nerve palsy 眼球運動神経麻痺（ocular motor nerve palsy） ocular motor nerve palsy（眼球運動神経麻痺） 109例（動眼神経oculomotor nerve (CN III) 動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経） 22例・滑車神経trochlear nerve 滑車神経（trochlear nerve）trochlear nerve（滑車神経） 25例・外転神経abducens nerve 外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経） 62例）を早期にMRIで調べた前向き研究では、16.5%が微小血管性 microvascular 微小血管性（microvascular） microvascular（微小血管性） 以外（中脳梗塞・腫瘍・炎症・下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）・巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)）giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)（巨細胞性動脈炎） など）で、血管危険因子しか持たない患者でも10%に別の原因があった2。瞳孔回避型でも画像を行う条件と経過観察の判断は動眼神経麻痺と眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）を参照。
鑑別の進め方
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>"] --> B{"片眼を覆うと消えるか"}
B -->|"消えない"| C["単眼性：屈折・角膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lens'>水晶体</span>を評価"]
B -->|"消える"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary dilation'>瞳孔散大</span>を伴う動眼神経麻痺か"}
D -->|"あり"| E["緊急の血管画像<br>動脈瘤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compressive lesion'>圧迫性病変</span>を検索"]
D -->|"なし"| F{"脳幹徴候・意識変容を伴うか"}
F -->|"あり"| G["脳卒中・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wernicke encephalopathy'>Wernicke脳症</span>として緊急評価"]
F -->|"なし"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatigability'>易疲労性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diurnal variation'>日内変動</span>があるか"}
H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular junction (NMJ)'>神経筋接合部</span>の障害を疑う<br>呼吸・嚥下機能を確認"]
H -->|"なし"| J["単一神経のパターンに沿うか確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ophthalmoplegia'>眼筋麻痺</span>の局在評価へ"]まとめ
- 複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） はまず単眼性か両眼性かで分ける。片眼を覆っても消えなければ単眼性で、原因は眼球そのものにある。
- 両眼性複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） は核上性 Supranuclear核上性（Supranuclear） Supranuclear（核上性）・神経（III・IV・VI）・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）・外眼筋extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋） という4つの責任病巣 responsible lesion 責任病巣（responsible lesion） responsible lesion（責任病巣） で仮説を立てる。局在の詳細は眼筋麻痺 ophthalmoplegia 眼筋麻痺（ophthalmoplegia） ophthalmoplegia（眼筋麻痺） のノートに譲る。
- 瞳孔を巻き込む動眼神経麻痺は圧迫性で緊急の血管画像を要する。瞳孔が保たれれば微小血管性 microvascular 微小血管性（microvascular） microvascular（微小血管性） の可能性が上がるが、高齢者の単独麻痺でも一部に腫瘍・梗塞・巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)）giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)（巨細胞性動脈炎） が隠れている。
- 脳幹徴候を伴う複視 diplopia複視（diplopia） diplopia（複視）、易疲労性fatigability 易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性） が急速に進行する複視 diplopia複視（diplopia） diplopia（複視）、下行性の弛緩性麻痺 flaccid paralysis 弛緩性麻痺（flaccid paralysis） flaccid paralysis（弛緩性麻痺） を伴う複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） は、いずれも呼吸・生命に関わる緊急疾患を示唆する。
- 50歳以上の新規複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） では巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)） giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)（巨細胞性動脈炎） を必ず考え、視覚症状があれば結果を待たずステロイドを開始する。
出典
- 1.Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Botulism, 2021（CDC (MMWR Recommendations and Reports)・2021）PMC の全文の表で確認した。1歳を超える確定例332例（Rao 2018 を出典とする表3。検査確定例または確定例と疫学的に関連する例）で複視75%、散瞳37%、対光反射の異常（鈍い・反応不良・消失または固定）24%であり、瞳孔の反応消失は大規模症例集積では25%にしか記録されていないこと。閲覧 2026-09-28
- 2.Isolated third, fourth, and sixth cranial nerve palsies from presumed microvascular versus other causes: a prospective study（Ophthalmology・2013）PubMed の抄録で確認した。50歳以上の急性・単独の第III・IV・VI脳神経麻痺109例（第III 22例・第IV 25例・第VI 62例。多施設前向き、早期に脳MRI）のうち18例（16.5%）が微小血管性以外の原因（中脳梗塞・腫瘍・炎症・下垂体卒中・巨細胞性動脈炎など）で、血管危険因子だけを持つ群でも80例中8例（10%）が他の原因だったこと、血管危険因子の有無にかかわらず脳MRIと検査に役割があると結論していること。閲覧 2026-09-28