脳静脈洞血栓症

🧠 全体像：脳静脈洞血栓症 cerebral venous sinus thrombosis (CVT) 脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)） cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症） は、動脈ではなく静脈が詰まる脳卒中である——この一点が、画像所見も治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） も動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） 脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） と正反対にする。梗塞が動脈支配領域 arterial territory 動脈支配領域（arterial territory） arterial territory（動脈支配領域） に一致せず、しばしば出血性に転化するにもかかわらず、標準治療は抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）という逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） を理解することが診療の核心である。危険因子は妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）・経口避妊薬・血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） という「血液が固まりやすくなる状態」に集約され、動脈硬化の危険因子（高血圧・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・喫煙）とは重ならない、若年女性に偏った疾患である。

病態：なぜ出血性梗塞になるか

⭐ 機序は2つあり、それぞれ別の症候群を作る。

①静脈圧の上昇（脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） の障害）：静脈洞が血栓で閉塞すると、その領域を還流する静脈血が排出できず、静脈圧・毛細血管圧capillary pressure 毛細血管圧（capillary pressure）capillary pressure（毛細血管圧） が上昇して脳灌流 cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion） cerebral perfusion（脳灌流） が低下する。生じた虚血は細胞性浮腫 cytotoxic edema 細胞性浮腫（cytotoxic edema） cytotoxic edema（細胞性浮腫） を招き、続いて血液脳関門が破綻して血管原性浮腫 Vasogenic Edema 血管原性浮腫（Vasogenic Edema） Vasogenic Edema（血管原性浮腫） と間質液 interstitial fluid 間質液（interstitial fluid） interstitial fluid（間質液） 貯留が加わる¹。動脈が閉塞する虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） と異なり、静脈性梗塞venous infarction 静脈性梗塞（venous infarction）venous infarction（静脈性梗塞） は特定の動脈支配領域 arterial territory 動脈支配領域（arterial territory） arterial territory（動脈支配領域） に一致しない分布を取る¹。うっ滞した毛細血管・細静脈venule 細静脈（venule）venule（細静脈） が破綻すると出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） に転化し、脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） を合併した状態で発見されることも珍しくない。

②髄液吸収の障害（頭蓋内圧亢進）：髄液は脳室からくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） を経てくも膜顆粒arachnoid granulationsくも膜顆粒（arachnoid granulations）arachnoid granulations（くも膜顆粒）で静脈洞へ吸収される。静脈洞が閉塞するとこの吸収が妨げられて頭蓋内圧が上がり、それがさらに細胞性・血管原性浮腫Vasogenic Edema 血管原性浮腫（Vasogenic Edema）Vasogenic Edema（血管原性浮腫） と脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 内出血を促す¹。⭐ 脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 病変が無くても「頭痛＋乳頭浮腫 papilledema乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫）」だけで発症しうるのはこの経路のためで、特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH)特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症）と同じ臨床像になる——⚠️ その診断名を付ける前に静脈洞を画像で見る理由がここにある。

💡 好発部位にも理由がある。 もっとも侵されやすいのは上矢状静脈洞superior sagittal sinus上矢状静脈洞（superior sagittal sinus）superior sagittal sinus（上矢状静脈洞）で、次いで横静脈洞 transverse sinus 横静脈洞（transverse sinus） transverse sinus（横静脈洞） である。上矢状静脈洞superior sagittal sinus 上矢状静脈洞（superior sagittal sinus）superior sagittal sinus（上矢状静脈洞） は長く径が細いこと、左横静脈洞 transverse sinus 横静脈洞（transverse sinus） transverse sinus（横静脈洞） は右に比べて低形成のことが多く血流速度 blood velocity 血流速度（blood velocity） blood velocity（血流速度） が低いことが、それぞれ血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） に傾く理由とされる¹。⚠️ 低形成で血流の遅い左横静脈洞 transverse sinus 横静脈洞（transverse sinus） transverse sinus（横静脈洞） は、画像上の血流欠損と紛らわしくなりうる——「左が細い」だけで血栓と決めない。

flowchart TD
    A["危険因子<br>（妊娠<span class='jp-term jp-term-diagram' title='puerperium (postpartum period)'>産褥</span>・経口避妊薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombophilia'>血栓性素因</span>・悪性腫瘍・感染・脱水）"] --> B["静脈洞内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    B --> C["静脈還流の障害"]
    B --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arachnoid granulations'>くも膜顆粒</span>での<br>髄液吸収の障害"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary pressure'>毛細血管圧</span>の上昇"]
    C2 --> E["脳浮腫・頭蓋内圧亢進"]
    D --> E
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial territory'>動脈支配領域</span>に一致しない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous infarction'>静脈性梗塞</span>"]
    F --> G["毛細血管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venule'>細静脈</span>の破綻"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic transformation'>出血性転化</span>"]
    E --> I["頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papilledema'>乳頭浮腫</span>・痙攣・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurologic sign'>局在神経徴候</span>"]
    F --> I
    H --> I

💡 「動脈支配領域arterial territory 動脈支配領域（arterial territory）arterial territory（動脈支配領域） に一致しない」という一点が、画像を見る前から脳静脈洞血栓症 cerebral venous sinus thrombosis (CVT) 脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)） cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症） を疑う最大の手がかりになる。 皮質下出血や、複数の動脈支配領域 arterial territory 動脈支配領域（arterial territory） arterial territory（動脈支配領域） をまたぐ梗塞、両側性の病変を見たら、通常の動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） 脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） のパターンから外れていないかをまず確認する。

危険因子

年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は100万人あたり3〜4例とまれだが、妊娠関連脳卒中pregnancy-associated stroke 妊娠関連脳卒中（pregnancy-associated stroke）pregnancy-associated stroke（妊娠関連脳卒中） の約60%を占め、女性が男性の3倍罹患し、患者の70〜80%は妊娠可能年齢 reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age） reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の女性である¹。周産期・産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） に限れば分娩10万件あたり約12例で、同時期の動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） 脳卒中の頻度をわずかに下回るにすぎない¹。⭐ 危険因子は85%超で1つ以上が同定され、50%超では複数が重なる¹——1つ見つけたところで探索を止めない。脳静脈血栓症cerebral venous thrombosis, CVT 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT）cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症） は全脳卒中の0.5〜3%を占め、最も脆弱な集団は若年者・妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の女性・血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） のある患者である一方、集学的治療multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy）multimodal therapy（集学的治療） を行ってもなお10〜15%が死亡または要介護状態に至る²。

⭐ 遺伝性・後天性の血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） は国際共同研究ISCVTで34%に認められた¹。💡 中耳炎・乳様突起炎mastoiditis 乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎） から波及する場合は、隣接するS状静脈洞 sigmoid sinusS状静脈洞（sigmoid sinus） sigmoid sinus（S状静脈洞）・横静脈洞transverse sinus 横静脈洞（transverse sinus）transverse sinus（横静脈洞） に血栓ができる（S状静脈洞血栓症sigmoid sinus thrombosisS状静脈洞血栓症（sigmoid sinus thrombosis）sigmoid sinus thrombosis（S状静脈洞血栓症））——解剖学的な隣接がそのまま部位を決める。

臨床像

症候は多彩で非特異的なため、若年者・妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の女性の非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な神経症候ではつねに鑑別に挙げる。

• 頭痛：最も頻度が高い症候で、約90%に現れる²。進行性で、これまでと異なる性状のことが多い。
• 頭蓋内圧亢進：乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）を伴う頭蓋内圧亢進として現れる。視覚症状（一過性の霧視 blurry vision霧視（blurry vision） blurry vision（霧視）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下））が13〜27%、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）が6〜14%、その他の脳神経障害 cranial neuropathy 脳神経障害（cranial neuropathy） cranial neuropathy（脳神経障害） が6〜11%に生じる²。
• 痙攣：動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） 脳卒中より高頻度に痙攣を伴い、発症時に20〜40%でみられる²。
• 局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）：片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）、失語aphasia 失語（aphasia）aphasia（失語） など、動脈支配領域arterial territory 動脈支配領域（arterial territory）arterial territory（動脈支配領域） に一致しない分布で20〜50%に出現しうる²。
• 意識障害：広範な血栓症・出血性転化hemorrhagic transformation 出血性転化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性転化） を伴う重症例でみられ、脳症・昏睡は20%までと報告される²。

⚠️ 経過の速さも動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） 脳卒中と違う。 症状は他の脳卒中より緩徐に進むことが多く、大半は発症から48時間より後に受診する。一方で少数は雷鳴頭痛 thunderclap headache 雷鳴頭痛（thunderclap headache） thunderclap headache（雷鳴頭痛） やくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） （5%未満）、急性発症の局在神経徴候 focal neurologic sign 局在神経徴候（focal neurologic sign） focal neurologic sign（局在神経徴候） （5〜40%）という急性の形を取る²。💡 「急に始まらなかったから脳卒中ではない」も「急に始まったから動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） だ」も、どちらもこの疾患では成り立たない。

鑑別

• 脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）：動脈支配領域 arterial territory 動脈支配領域（arterial territory） arterial territory（動脈支配領域） に一致する欠損症状であれば動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） が優位に疑われる。逆に、複数の動脈支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） をまたぐ、あるいは両側性の病変、痙攣を伴う急性局在徴候は脳静脈洞血栓症 cerebral venous sinus thrombosis (CVT) 脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)） cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症） を積極的に疑う根拠になる。
• 妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）・子癇：妊娠後期 third trimester妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期）・産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） の頭痛・痙攣・視覚症状は子癇と脳静脈洞血栓症 cerebral venous sinus thrombosis (CVT) 脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)） cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症） の両方で起こりうる。血圧・蛋白尿の有無だけで判断せず、非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な経過（局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）、血圧が正常域）では脳静脈洞血栓症 cerebral venous sinus thrombosis (CVT) 脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)） cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症） を並行して検索する。
• 抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）：後天性血栓性素因 acquired thrombophilia 後天性血栓性素因（acquired thrombophilia） acquired thrombophilia（後天性血栓性素因） の代表で、若年の脳静脈洞血栓症 cerebral venous sinus thrombosis (CVT)脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)） cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症）・動脈血栓症arterial thrombosis動脈血栓症（arterial thrombosis）arterial thrombosis（動脈血栓症）・習慣流産recurrent pregnancy loss 習慣流産（recurrent pregnancy loss）recurrent pregnancy loss（習慣流産） を来す。非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な血栓症を若年で繰り返す患者では抗リン脂質抗体 antiphospholipid antibody 抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody） antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） を評価する。

診断

⭐ CTVとMRVは同格ではない。 2024年のAHA科学的声明は、MRIMRI（magnetic resonance imaging）/MR静脈造影MR venography MR静脈造影（MR venography）MR venography（MR静脈造影） （MRV）を診断確定のための非侵襲的検査として推奨し、CTCT（computed tomography）/CT静脈造影 contrast venography 静脈造影（contrast venography） contrast venography（静脈造影） （CTV）は資源の限られた施設、または検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） が低い場合の妥当な代替と位置づけている²。差が出るのは細い静脈で、CTVはMRIに比べ皮質静脈血栓の感度が低い。皮質静脈血栓の診断には、造影法とグラジエントエコー gradient echo グラジエントエコー（gradient echo） gradient echo（グラジエントエコー） （GRE）・磁化率magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility）magnetic susceptibility（磁化率） 強調画像（SWISWI, susceptibility-weighted imaging）が推奨される撮像法である²。

💡 ただし造影MRVとCTVの感度・特異度は同等とされており²、CTVが劣るのはあくまで皮質静脈の描出である。⭐ とはいえ造影MRVには、CTVには無い利点が1つある——血流の遅い状態と低形成の静脈洞 flow gap 静脈洞（flow gap） flow gap（静脈洞） をより良く区別できることである²。上で述べた「左横静脈洞 transverse sinus 横静脈洞（transverse sinus） transverse sinus（横静脈洞） が細い」問題に直接効く性質で、感度・特異度が同等でも選ぶ理由になる。妊娠中・授乳中や高度腎不全でガドリニウム gadolinium ガドリニウム（gadolinium） gadolinium（ガドリニウム） を使えない場合には、造影剤を使わないTOF法のMR静脈造影 MR venography MR静脈造影（MR venography） MR venography（MR静脈造影） が使える²——被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） とヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） を避けたいときにMRVを選べる根拠がここにある。⭐ 血流が遅い状況では3D TOFより2D TOFのほうが感度が高い²。

造影CTでは、血栓化thrombosed 血栓化（thrombosed）thrombosed（血栓化） した静脈洞の中心が低吸収を示し、その周囲を側副静脈 collateral vein 側副静脈（collateral vein） collateral vein（側副静脈） からの造影増強が取り囲む三角形の陰影としてempty delta徴候が描出されることがある¹。

flowchart TD
    A["若年者・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reproductive age / childbearing age'>妊娠可能年齢</span>女性の進行性頭痛/痙攣/非典型局在徴候"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial territory'>動脈支配領域</span>に一致しない病変か"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>/MRVで静脈洞を評価<br>（CTVは代替。皮質静脈血栓は<br>造影法とGRE・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='susceptibility-weighted imaging'>SWI</span>で見る）"]
    B -->|"いいえ・典型的な動脈支配"| D["通常の脳卒中精査を優先"]
    C --> E{"静脈洞に血流欠損があるか"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral venous sinus thrombosis (CVT)'>脳静脈洞血栓症</span>と確定"]
    E -->|"なし"| G["他の原因を再検討"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombophilia'>血栓性素因</span>・危険因子のスクリーニング"]

⭐ 単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） が正常でも脳静脈洞血栓症 cerebral venous sinus thrombosis (CVT) 脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)） cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症） は否定できない。 単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） は陰性のことが多く、確定には静脈系そのものを描出する検査（MRV、次点でCTV）が要る。

治療：出血があっても抗凝固が標準治療

⚠️⚠️ 脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） を合併していても、抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） は中止せず継続するのが標準治療である。これが本症の治療における最大の逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） である。 抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） は血栓の進展を防ぎ、閉塞した静脈洞の再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） を促し、合併症を減らすために不可欠であり、この意義は脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） の合併の有無にかかわらず変わらない¹。

• 急性期は治療量の低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） （エノキサパリンenoxaparinエノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン）など）または未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）で抗凝固を開始する。⚠️ この「まずヘパリン」に明確な例外が1つある——VITT（後述）である。
• 急性期を過ぎたらビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） （ワルファリン）へ移行する。投与期間は、一過性の誘因によるものなら3〜12か月、血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） があるか静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） を繰り返している例では無期限が従来からの標準である²。
• 頭蓋内圧亢進が高度で薬物療法に反応しない例、進行する意識障害を伴う例では、減圧開頭術decompressive craniectomy 減圧開頭術（decompressive craniectomy）decompressive craniectomy（減圧開頭術） などの外科的介入を検討する。急性の重症例で脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 病変を伴いヘルニアが切迫しているときは、救命を目的とした治療として提示すべきものとされる（無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は存在しない）²。

💡 「出血があるのに血液を固まりにくくする薬を使う」という直感への抵抗が、この疾患の治療で最も誤解されやすい点である。 出血の主因が静脈のうっ滞そのものであるため、血栓を溶かして静脈還流を再開させることがうっ滞・出血の悪循環を断つ最も合理的な対応になる——出血があるからこそ抗凝固を止める、という判断は誤りである。

経口薬をワルファリンからDOACへ替えられるか

⭐ 2024年のAHA科学的声明は、直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） （DOACDOAC, direct oral anticoagulant）を「ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） の安全で有効な代替選択肢と思われる」として新規の項目に挙げた（根拠は非盲検 open-label 非盲検（open-label） open-label（非盲検） の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） と前向き無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 研究）²。声明は推奨クラスを付けない文書であり、第一選択が入れ替わったわけではない——標準は今も非経口ヘパリンからビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） への移行である。

再開通recanalization 再開通（recanalization）recanalization（再開通） 率はRE-SPECT CVTとACTION-CVTのいずれも群間差が無かった²。無作為化試験3件と観察研究16件をまとめた系統的レビューでも、再発静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）・大出血・完全再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） （42.9%対42.3%、相対危険0.98、95%信頼区間0.87〜1.11）はいずれも同程度だった²。⚠️ どの試験も除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） を確かめてから当てはめる——妊娠は3試験すべてで、悪性腫瘍はRE-SPECT CVTとACTION-CVTで、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） はSECRETとACTION-CVTで除外されている²。DOACの成績をそのまま持ち込める集団ではない。

💡 声明が「現時点で妥当」としているのは、導入の非経口抗凝固 parenteral anticoagulation 非経口抗凝固（parenteral anticoagulation） parenteral anticoagulation（非経口抗凝固） を一定期間行ったうえでDOACかビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） へ移行することであり、5〜15日という期間がそれより短い期間より安全か有効かは分かっていない²。

⚠️ DOACを選べない・選ぶべきでない場面が明確にある。

• 妊娠中はDOACもワルファリンも禁忌で、低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） だけが推奨される。授乳中はDOACが禁忌である²。 ⚠️ ただし「禁忌」という規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の区分はDOACのクラス全体では成り立たず、薬剤ごとに違う。 リバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）の欧州SmPCは4.3項（禁忌）に「妊娠および授乳」を挙げる³が、アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）の欧州SmPCの4.3項に妊娠・授乳は無く、4.6項が「予防的な措置として妊娠中の使用を避けることが望ましい」、授乳は中止の可否を有益性で判断するとしている⁴。実務上の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は変わらない——妊娠中は低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） を用い、授乳中もDOACは避ける（アピキサバンapixaban アピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン） の4.6項も乳汁移行が否定できないとして授乳の中止か投与の中止かを選ばせており、「使ってよい」とは書いていない）。禁忌欄を根拠に語るときにクラスでまとめない、というだけである。
• 抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）では、DOACはワルファリンより血栓塞栓症の再発が多いと報告されている²。本症の危険因子として頻度の高い病態なので、DOACを選ぶ前に抗リン脂質抗体 antiphospholipid antibody 抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody） antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） の評価結果を確認する。
• 開始の時期（導入ヘパリンを挟むか）、急性期の静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 用量が最初に必要かどうか、どの患者が適した対象かは、なお議論が続いている²。

⚠️ VITT——「まずヘパリン」が反転する場面

2021年、ChAdOx1 nCoV-19（アストラゼネカ）とAd26.COV2.S（ヤンセン）というアデノウイルスベクター adenoviral vector アデノウイルスベクター（adenoviral vector） adenoviral vector（アデノウイルスベクター） 型のSARS-CoV-2ワクチンの接種後に、血小板減少を伴う脳静脈血栓症 cerebral venous thrombosis, CVT 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT） cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症） が欧州と米国から報告された。ワクチン起因性免疫性血栓性血小板減少症 thrombocytopenia 血小板減少症（thrombocytopenia） thrombocytopenia（血小板減少症） （VITT＝vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia）である²。

• 時期と対象：症状は接種の5〜24日後に始まり、報告例の年齢は18〜77歳で女性が多かった。初発症状として最も多いのは頭痛で、全例が血小板減少を呈した²。米国血液学会の定義では、接種4〜42日後に、①非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） 部位（脳静脈洞cerebral venous sinus脳静脈洞（cerebral venous sinus）cerebral venous sinus（脳静脈洞）・内臓静脈）の血栓、②血小板減少、③PF4に対する抗体（ELISAELISA, enzyme-linked immunosorbent assay）陽性、④Dダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） の著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） （正常上限upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限） の4倍超）がそろうものを指す。⚠️ 早期には血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） が正常のこともあり、正常値では否定できない⁵。
• 機序：アデノウイルス Adenovirus アデノウイルス（Adenovirus） Adenovirus（アデノウイルス） 由来のDNADNA（deoxyribonucleic acid）が細胞の血小板第4因子platelet factor 4 血小板第4因子（platelet factor 4）platelet factor 4（血小板第4因子） （PF4）と結合し、自己抗体の産生を引き起こすと考えられている——⭐ ヘパリン曝露heparin exposure ヘパリン曝露（heparin exposure）heparin exposure（ヘパリン曝露） が無いのに自己免疫性のヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HITヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）と同じ形をとる、というのがこの病態の核心である²。
• 頻度と予後：VITTによる脳静脈血栓症 cerebral venous thrombosis, CVT 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT） cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症） はまれだが、初期のコホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） では死亡率39〜61%と予後不良だった²。
• mRNAワクチンとの関係：170万件超の有害事象を扱った薬剤監視研究では、mRNAワクチン後の脳静脈血栓症 cerebral venous thrombosis, CVT 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT） cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症） の報告リスクはむしろ不均衡に低く（BNT162b2・mRNA-1273で1〜5/10,000に対しChAdOx1では13/10,000）、mRNAワクチン後のVITTを示す証拠は無いとされる²。

⚠️ 治療は通常のCVTと逆を向く。

⚠️ PF4抗体の検査はIVIGIVIG（intravenous immunoglobulin）より先に行う。 IVIGはELISAと血小板活性化 platelet activation 血小板活性化（platelet activation） platelet activation（血小板活性化） 試験に干渉して偽陰性を生じうるため、投与前に検体を採る。ただしVITTの疑いが強ければELISAの結果を待たずにIVIGと非ヘパリン抗凝固を開始し、早期に血液内科へ相談する。血栓が確認された例では最低3か月の全身抗凝固 systemic anticoagulation 全身抗凝固（systemic anticoagulation） systemic anticoagulation（全身抗凝固） を続ける⁵。

💡 ヘパリンを避ける根拠は直接の比較試験ではなく、自己免疫性ヘパリン起因性血小板減少症 heparin-induced thrombocytopenia, HIT ヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT） heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症） との類似である——2024年のAHA科学的声明自身が「エビデンスは乏しいものの（despite the lack of evidence）」と断ったうえでこの方針を紹介している²。⚠️ 「ヘパリンは危険」と一般化して、VITT以外の脳静脈洞血栓症 cerebral venous sinus thrombosis (CVT) 脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)） cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症） でヘパリンを控えてはならない。

血管内治療は救済的な位置づけである

⚠️ 血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） （機械的血栓除去 thrombectomy血栓除去（thrombectomy） thrombectomy（血栓除去）・洞内血栓溶解など）を「抗凝固の次の一手」として一般化しない。 無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） TO-ACTでは重症の脳静脈血栓症 cerebral venous thrombosis, CVT 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT） cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症） で血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） は標準的な抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） に対する臨床的な利益を示さず、より規模の大きな研究とメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） ではむしろ死亡率が高く利益の証拠がないと報告されている²。2024年の声明は、血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） を血栓の進展がある、内科的治療にもかかわらず神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） に増悪する、あるいは抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） が禁忌である患者に限って用いる「救済治療salvage therapy (rescue treatment)救済治療（salvage therapy (rescue treatment)）salvage therapy (rescue treatment)（救済治療）」として位置づけている²。💡 3つ目の「抗凝固が禁忌」を落とすと、抗凝固を使えない患者の逃げ道が消える。

合併症

急性期は痙攣を高頻度に伴い、静脈性梗塞venous infarction 静脈性梗塞（venous infarction）venous infarction（静脈性梗塞） による皮質の傷害が残ると、慢性期にてんかんとして痙攣発作 seizure 痙攣発作（seizure） seizure（痙攣発作） を繰り返す例がある。急性期の痙攣管理と並行して、退院後も発作の再発がないかを継続的に評価する。

• てんかん：脳静脈血栓症 cerebral venous thrombosis, CVT 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT） cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症） の10%超に生じうる。危険因子は発症時の痙攣、意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） の低下または局在神経徴候 focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign） focal neurologic sign（局在神経徴候）、初回画像での出血性病変または上矢状静脈洞 superior sagittal sinus 上矢状静脈洞（superior sagittal sinus） superior sagittal sinus（上矢状静脈洞） の関与、開頭craniotomy 開頭（craniotomy）craniotomy（開頭） 減圧術 decompression surgery減圧術（decompression surgery） decompression surgery（減圧術）である²。⭐ この5つが、退院後にとくに注意して追う患者を選ぶ基準になる。
• 再発：脳静脈血栓症 cerebral venous thrombosis, CVT 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT） cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症） 後の静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の再発は年1〜4%、脳静脈血栓症cerebral venous thrombosis, CVT 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT）cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症） そのものの再発は年1%未満〜2%と報告される²。⚠️ 再発リスクが高い集団は血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） だけではない——重度の血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） （悪性腫瘍を含む）、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の既往、誘因が同定できなかった発症、そして（報告により一貫しないが）男性が挙げられている²。💡 抗凝固を「一過性の誘因なら3〜12か月、血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） があれば無期限」と分ける根拠がこの数字である。
• 硬膜動静脈瘻dural arteriovenous fistula (dAVF)硬膜動静脈瘻（dural arteriovenous fistula (dAVF)）dural arteriovenous fistula (dAVF)（硬膜動静脈瘻）：1,218例の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では新規発生が中央値8か月（四分位範囲interquartile range, IQR 四分位範囲（interquartile range, IQR）interquartile range, IQR（四分位範囲） 5〜23か月）の追跡で2.4%だった。⚠️ ただしこの研究には画像評価の時期・プロトコルの標準化が無く、発症6か月後に系統的に撮像した前向き研究では硬膜動静脈瘻 dural arteriovenous fistula (dAVF) 硬膜動静脈瘻（dural arteriovenous fistula (dAVF)） dural arteriovenous fistula (dAVF)（硬膜動静脈瘻） は1例も見つかっていない²。頻度は確定していない。
• ⚠️ 「機能的に自立＝もとの生活に戻れた」ではない。 全体としては80〜90%が機能的自立（modified Rankin Scale 0〜2）に達するが、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）・気分・疲労・頭痛といった残存症状の頻度が高く、これが以前の活動水準への復帰を妨げると複数の研究が報告している²。中国からの後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） （発症前に就労・就学していた303例）では、6か月時点で87%が機能的自立に達していたのに42%は復職・復学できていなかった²。⭐ 機能的自立の指標だけを見ていると取りこぼす転帰である。

まとめ

• 脳静脈洞血栓症cerebral venous sinus thrombosis (CVT) 脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)）cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症） は静脈が閉塞する脳卒中で、梗塞が動脈支配領域 arterial territory 動脈支配領域（arterial territory） arterial territory（動脈支配領域） に一致せず出血性に転化しうる点が動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） 脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） と最大に異なる。
• 危険因子は妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）、経口避妊薬、血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） に集約され、若年女性に偏って発症する。
• 頭痛・頭蓋内圧亢進・痙攣・非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） 局在徴候を呈し、静脈系の画像で血流欠損を確認する。確定に推奨されるのはMRI/MRVで、CT/CTVは資源の限られた施設または検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） が低い場合の代替である。皮質静脈血栓はグラジエントエコー gradient echoグラジエントエコー（gradient echo） gradient echo（グラジエントエコー）・磁化率magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility）magnetic susceptibility（磁化率） 強調画像で見る。
• 治療は出血の合併があっても抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を継続するのが標準治療であり、これが本症最大の逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） である。急性期は非経口ヘパリン、その後はビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） へ移行し、一過性の誘因なら3〜12か月、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）・再発例では無期限とする。
• DOACはビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） の代替選択肢として2024年のAHA科学的声明に新たに載ったが、第一選択が入れ替わったわけではない。妊娠中は禁忌（低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） のみ）、授乳中も禁忌、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） では再発が多い。
• 頭蓋内圧亢進が高度・進行性で脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 病変とヘルニア切迫がある例では救命的な外科的減圧 surgical decompression 外科的減圧（surgical decompression） surgical decompression（外科的減圧） を検討する。血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） は救済的な位置づけで、血栓の進展・内科的治療下での増悪・抗凝固の禁忌のいずれかに限る。
• ⚠️ アデノウイルスベクターadenoviral vector アデノウイルスベクター（adenoviral vector）adenoviral vector（アデノウイルスベクター） 型COVID-19ワクチン後のVITTでは「まずヘパリン」が反転する。 ヘパリン製剤を避け、IVIG 1 g/kgを2日間とステロイド、非ヘパリン抗凝固薬またはDOACを用い、血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） は行わない。それ以外の脳静脈洞血栓症 cerebral venous sinus thrombosis (CVT) 脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)） cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症） へ一般化しない。
• 静脈洞の閉塞は髄液吸収も妨げるため、脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 病変が無くても頭蓋内圧亢進だけで発症しうる。特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH) 特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症） と診断する前に静脈洞を見る。
• 慢性期には10%超にてんかんが生じ、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の再発は年1〜4%。6か月時点で機能的に自立していても4割は復職・復学できていない。