てんかん

🧠 全体像：てんかんは、非誘発性unprovoked 非誘発性（unprovoked）unprovoked（非誘発性） 発作を生じる持続的な脳の素因をもつ疾患である。「発作という一回の出来事」と「反復素因としてのてんかん」を区別し、目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） 情報から発作型を分類したうえで、原因・症候群・併存症を統合して診断と治療を組み立てる。

定義

てんかん発作epileptic seizure てんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作） は、脳内の異常に過剰または同期した神経活動によって起こる一過性の徴候・症状である。てんかんは、そのような発作を生じる持続的素因と、それに伴う神経生物学 neurobiology 神経生物学（neurobiology） neurobiology（神経生物学） 的・認知的・心理的・社会的social 社会的（social）social（社会的） 影響を含む脳疾患である。

ILAEの2014年実用的定義では、次のいずれかを満たすとてんかんと診断する¹。

1. 24時間を超えて間隔をあけた2回以上の非誘発性 unprovoked 非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性） または反射性発作 reflex seizure反射性発作（reflex seizure） reflex seizure（反射性発作）
2. 1回の非誘発性 unprovoked 非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性） または反射性発作 reflex seizure 反射性発作（reflex seizure） reflex seizure（反射性発作） に加え、2回の非誘発性 unprovoked 非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性） 発作を起こした人の一般的な再発リスクと同程度（少なくとも60%）の再発確率が、今後10年間にわたって見込まれること
3. てんかん症候群epilepsy syndrome てんかん症候群（epilepsy syndrome）epilepsy syndrome（てんかん症候群） の診断

💡 2の「60%」は任意の閾値ではなく、2回目の発作を起こした人のその後の再発リスクに合わせた数字である。1回目の発作であっても、構造病変やてんかん性放電 epileptic discharge てんかん性放電（epileptic discharge） epileptic discharge（てんかん性放電） などによって再発リスクがそこまで上がっているなら、2回目を待たずにてんかんとして扱ってよい、という考え方になっている。

低血糖、電解質異常、急性脳卒中、急性中枢神経感染、アルコール離脱alcohol withdrawal アルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱） などに時間的に密接して起こる急性症候性発作 acute symptomatic seizure 急性症候性発作（acute symptomatic seizure） acute symptomatic seizure（急性症候性発作） は、それだけではてんかんを意味しない。誘因のない発作と、脳への急性侵襲に反応した発作を分けることが診断の入口である。

同じ2014年の報告は、てんかんが解消した状態も定義している。年齢依存性age-dependent 年齢依存性（age-dependent）age-dependent（年齢依存性） てんかん症候群 epilepsy syndrome てんかん症候群（epilepsy syndrome） epilepsy syndrome（てんかん症候群） で該当する年齢を過ぎた場合、または直近10年間発作がなく、かつ直近5年間は抗発作薬 anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬） を使用していない場合である。ただしこれは従来の「寛解」「治癒」と必ずしも同義ではない¹。

病態

発作は、興奮性と抑制性の均衡が崩れ、神経ネットワークが異常に同期することで生じる。イオンチャネル、シナプス伝達synaptic transmissionシナプス伝達（synaptic transmission）synaptic transmission（シナプス伝達）、神経回路、グリア機能の異常が単独または複合して発作閾値 seizure threshold 発作閾値（seizure threshold） seizure threshold（発作閾値） を低下させる。

構造病変の後には、神経細胞死、炎症、軸索再編、受容体発現変化などを介して慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な発作素因が形成されることがある。この過程をてんかん原性形成 epileptogenesis てんかん原性形成（epileptogenesis） epileptogenesis（てんかん原性形成） という。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>・構造病変・感染・免疫・代謝異常"] --> B["興奮性と抑制性の均衡が破綻"]
    B --> C["神経ネットワークが過剰に同期"]
    C --> D["一過性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epileptic seizure'>てんかん発作</span>"]
    D --> E["意識・運動・感覚・自律神経・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive symptoms'>認知症状</span>"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な発作素因が形成"]
    F --> G["反復する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unprovoked'>非誘発性</span>発作"]

分類と原因

2025年ILAE発作分類

2025年分類では、主分類名から「起始」が外された。全般性発作generalized seizure 全般性発作（generalized seizure）generalized seizure（全般性発作） にも焦点性の起始を示唆する所見があるためである。「意識」は認識と反応性の2つで操作的に定義され、2017年版の「認識」に代わる分類子となった。意識で分類するのは焦点性発作 focal seizure 焦点性発作（focal seizure） focal seizure（焦点性発作） と起始不明の発作で、意識の状態が判定できなければ主分類名のまま留める。従来の運動性・非運動性nonmotile 非運動性（nonmotile）nonmotile（非運動性） の二分は、観察できる徴候の有無という記述へ置き換えられ、拡張版では最初の徴候だけでなく症状の時間的な連なり全体で発作を記述する。全般発作generalized seizure 全般発作（generalized seizure）generalized seizure（全般発作） では陰性ミオクローヌス negative myoclonus 陰性ミオクローヌス（negative myoclonus） negative myoclonus（陰性ミオクローヌス） が新たに発作型として認められ、欠神発作absence seizure 欠神発作（absence seizure）absence seizure（欠神発作） からは「非運動性nonmotile非運動性（nonmotile）nonmotile（非運動性）」の語が外された（欠神absence (seizure) 欠神（absence (seizure)）absence (seizure)（欠神） 中にも運動現象がみられるため）。全体は4主分類・21発作型で、63発作型あった2017年版から大きく整理されている。新生児発作neonatal seizure 新生児発作（neonatal seizure）neonatal seizure（新生児発作） は本分類の対象外で、別に公表された提言が扱う²。

病因分類

一人に複数の病因が重なる場合がある。年齢、発作型、発達、神経診察neurological examination神経診察（neurological examination）neurological examination（神経診察）、EEG、画像、遺伝学を統合して、可能ならてんかん症候群 epilepsy syndrome てんかん症候群（epilepsy syndrome） epilepsy syndrome（てんかん症候群） まで同定する。

構造的病因のうち脳海綿状血管奇形cerebral cavernous malformation脳海綿状血管奇形（cerebral cavernous malformation）cerebral cavernous malformation（脳海綿状血管奇形）は、病変そのものではなく病変の周囲がてんかん原性 epileptogenic てんかん原性（epileptogenic） epileptogenic（てんかん原性） になる型の代表である。この奇形でもっとも多い臨床像は発作（約50%）で、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）（25%）・巣症状focal signs 巣症状（focal signs）focal signs（巣症状） （25%）がこれに続く³。💡 発作は、初回の症候性出血によって、あるいは微小出血 microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血） が繰り返されることによって誘発されると考えられている——いずれも周囲に血液（ヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン））が残り、病変周囲のグリオーシス gliosis グリオーシス（gliosis） gliosis（グリオーシス） と炎症を起こすという同じ道筋をたどる⁴。⚠️ 2017年版のガイドラインは機序を「微小出血microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血） の反復」だけで書いていたが、2026年版は「初回の症候性出血」を並べて挙げている——1回の出血で完結しうる点が加わったということである³⁴。

⭐ てんかん原性epileptogenic てんかん原性（epileptogenic）epileptogenic（てんかん原性） になりやすいのはテント上 supratentorialテント上（supratentorial） supratentorial（テント上）・皮質、とくに側頭葉 temporal lobe 側頭葉（temporal lobe） temporal lobe（側頭葉） の病変である。 ⭐ 薬物治療への反応は悪くない——海綿状血管奇形 cavernous malformation 海綿状血管奇形（cavernous malformation） cavernous malformation（海綿状血管奇形） に関連するてんかん（CRE）と診断された患者の約50〜60%は抗発作薬 anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬） で発作消失 seizure freedom 発作消失（seizure freedom） seizure freedom（発作消失） に至る。⚠️ 一方、適切に選択・用量設定された2剤で抑えられない薬剤抵抗性てんかん drug-resistant epilepsy 薬剤抵抗性てんかん（drug-resistant epilepsy） drug-resistant epilepsy（薬剤抵抗性てんかん） が約20〜25%に生じ、これも側頭葉 temporal lobe 側頭葉（temporal lobe） temporal lobe（側頭葉） の病変で多い⁴。⚠️ この奇形によると考えられる初回発作には抗発作薬 anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬） を開始する（Class 1, Level B-NR）——確実なCREでは初回の非誘発性 unprovoked 非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性） 発作後 postictal 発作後（postictal） postictal（発作後） の再発リスクが5年で90%超と高いためである⁴。⚠️ てんかん原性epileptogenic てんかん原性（epileptogenic）epileptogenic（てんかん原性） の病変が同定されるなら、とくに薬剤抵抗性てんかん drug-resistant epilepsy 薬剤抵抗性てんかん（drug-resistant epilepsy） drug-resistant epilepsy（薬剤抵抗性てんかん） では発作抑制を目的とした早期の摘出術が有用でありうる（Class 2a, Level B-NR）。⭐ てんかん原性epileptogenic てんかん原性（epileptogenic）epileptogenic（てんかん原性） の海綿状血管奇形 cavernous malformation 海綿状血管奇形（cavernous malformation） cavernous malformation（海綿状血管奇形） には、放射線手術ではなく摘出が妥当とされる⁴。💡 依拠する指針は2017年版（Angioma Alliance）から2026年版（Alliance to Cure Cavernous Malformation）へ替わっており、格付けの書き方もclass IIa, level BからAHA/ASA方式のClass 2a, Level B-NRへ変わった（クラスが推奨の強さ、レベルがエビデンスの質で、NRは非無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 研究に基づくことを示す）⁴。

遺伝的病因の代表例として、アンジェルマン症候群Angelman syndromeアンジェルマン症候群（Angelman syndrome）Angelman syndrome（アンジェルマン症候群）ではてんかんが最大90%に生じ、15q11.2-q13欠失例でより高頻度である。発症は1〜3歳が多く、大半は5歳までに現れる。発作型はミオクロニー myoclonicミオクロニー（myoclonic） myoclonic（ミオクロニー）、脱力、全般強直間代 tonic-clonic強直間代（tonic-clonic） tonic-clonic（強直間代）、非定型欠神atypical absence 非定型欠神（atypical absence）atypical absence（非定型欠神） が多く、最大50%が複数の発作型をもつ。非けいれん性てんかん重積nonconvulsive status epilepticus (NCSE) 非けいれん性てんかん重積（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)）nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非けいれん性てんかん重積） が20%にみられる一方、脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） 上のてんかん性変化を伴わない非てんかん性ミオクローヌス myoclonus ミオクローヌス（myoclonus） myoclonus（ミオクローヌス） も20%にあり、真の発作と区別する必要がある⁵。

臨床像

発作症状

焦点性発作focal seizure 焦点性発作（focal seizure）focal seizure（焦点性発作） では、症状の時間順序が焦点と伝播経路の推定に役立つ。舌咬傷、発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）混乱、局在性の発作後 postictal発作後（postictal） postictal（発作後）麻痺は支持所見だが、単独で診断を確定しない。

鑑別診断

機能性発作functional seizure 機能性発作（functional seizure）functional seizure（機能性発作） は意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な行動ではなく、てんかんとの併存もある。頭皮EEGに発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） 変化が見えない焦点性発作 focal seizure 焦点性発作（focal seizure） focal seizure（焦点性発作） もあるため、陰性EEGだけで機能性発作 functional seizure 機能性発作（functional seizure） functional seizure（機能性発作） と決めない。

てんかんに伴う精神病

てんかんには精神病症状 psychosis 精神病症状（psychosis） psychosis（精神病症状） が併存しうる。系統的レビューとメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の統合推定では、てんかん患者における精神病の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は5.6%（95%CI 4.8〜6.4）で、対照群と比べたオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は7.8であった。側頭葉てんかんtemporal lobe epilepsy 側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy）temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん） では7%（95%CI 4.9〜9.1）と高く、病型別では発作間欠期 interictal 発作間欠期（interictal） interictal（発作間欠期） 精神病が5.2%（95%CI 3.3〜7.2）、発作後postictal 発作後（postictal）postictal（発作後） 精神病が2%（95%CI 1.2〜2.8）である⁶。いずれも観察研究の統合であり、因果の向きを決めるものではない。

⚠️ 発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） 精神病は定義上、てんかんの存在を除けば統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） と区別がつかない。 逆に、精神病症状psychosis 精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状） だけを見て統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） と判断すると、背景にある側頭葉てんかん temporal lobe epilepsy 側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy） temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん） を取り逃す。精神病症状psychosis 精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状） のある患者に、短く常同的 stereotyped 常同的（stereotyped） stereotyped（常同的） な反応停止の反復、既視感déjà vu既視感（déjà vu）déjà vu（既視感）、上腹部上行感epigastric rising sensation上腹部上行感（epigastric rising sensation）epigastric rising sensation（上腹部上行感）、自動症automatism (seizure)自動症（automatism (seizure)）automatism (seizure)（自動症）、発作後postictal 発作後（postictal）postictal（発作後） の混乱があれば、EEGを含めたてんかんの評価を行う。

小児と熱性けいれん

熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）は、通常6か月〜5歳の発熱に伴う発作で、中枢神経感染、急性代謝異常、既往の無熱性発作 afebrile seizure 無熱性発作（afebrile seizure） afebrile seizure（無熱性発作） がないものをいう。単純型simple 単純型（simple）simple（単純型） は全般性 generalized全般性（generalized） generalized（全般性）、15分未満、24時間内1回であり、焦点性、15分以上、または24時間内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） 復のいずれかを満たせば複雑型 complex 複雑型（complex） complex（複雑型） である。

単純型simple 単純型（simple）simple（単純型） で神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） に正常なら、EEG・画像・血液検査は通常不要で、長期抗発作薬 anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬） による予防も通常行わない。項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、遷延する意識障害、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、大泉門膨隆bulging fontanelle 大泉門膨隆（bulging fontanelle）bulging fontanelle（大泉門膨隆） があれば髄膜炎・脳炎を評価する。5分以上続くけいれんは原因にかかわらず救急治療の対象である。

診断

初回発作の評価

発作前の誘因、姿勢、前兆aura前兆（aura）aura（前兆）、左右差、眼球・頭部偏倚 deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization） deviation / lateralization（偏倚）、反応性、持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）、発作後postictal 発作後（postictal）postictal（発作後） 経過を本人と目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） 者から聴取する。スマートフォン phon フォン（phon） phon（フォン） 動画は診断精度を高めうる。

診察ではバイタルサイン vital signバイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン）、血糖、神経局在徴候、外傷、感染徴候を確認し、電解質、腎肝機能、妊娠可能性、薬物・飲酒歴などを臨床像に応じて調べる。12誘導心電図12-lead electrocardiogram 12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図） で、てんかん発作epileptic seizure てんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作） を模倣する不整脈・伝導異常conduction abnormality 伝導異常（conduction abnormality）conduction abnormality（伝導異常） の手掛かりを探す。

flowchart TD
    A["一過性の意識・運動・感覚イベント"] --> B["本人・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='witnessed'>目撃</span>者・動画から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time course'>時間経過</span>を再構成"]
    B --> C["血糖・心電図・急性誘因を評価"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epileptic seizure'>てんかん発作</span>が疑わしいか"}
    D -->|"はい"| E["発作型を分類しEEGを検討"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epilepsy-protocol MRI'>てんかんプロトコルMRI</span>で構造病変を評価"]
    F --> G["病因・症候群・再発リスクを統合"]
    D -->|"不明または別疾患らしい"| H["失神・心疾患・片頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional seizure'>機能性発作</span>などを評価"]
    G --> I["個別化した治療と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety plan'>安全計画</span>"]

EEGと画像

• EEGは発作型・症候群の診断を支持するが、正常でもてんかんを除外しない。
• 発作間欠期てんかん性放電interictal epileptiform discharge 発作間欠期てんかん性放電（interictal epileptiform discharge）interictal epileptiform discharge（発作間欠期てんかん性放電） があっても、臨床イベントとの整合なしにてんかんと確定しない。
• 通常EEGが正常でも疑いが残る場合、睡眠不足EEG、長時間・携帯型EEG、ビデオEEGを段階的に検討する。
• てんかんプロトコルMRIepilepsy-protocol MRI てんかんプロトコルMRI（epilepsy-protocol MRI）epilepsy-protocol MRI（てんかんプロトコルMRI） は海馬硬化 hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis） hippocampal sclerosis（海馬硬化）、皮質形成異常cortical dysplasia皮質形成異常（cortical dysplasia）cortical dysplasia（皮質形成異常）、腫瘍、陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） 脳損傷などを検索する。特発性全般てんかん generalized epilepsy 全般てんかん（generalized epilepsy） generalized epilepsy（全般てんかん） など、画像を省略できる典型例もある。

初回非誘発性 unprovoked 非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性） 発作後 postictal 発作後（postictal） postictal（発作後） の治療は、神経診察neurological examination神経診察（neurological examination）neurological examination（神経診察）、EEG、構造病変、既往脳損傷、症候群を基に再発リスクを評価し、薬剤の利益・有害事象と本人の希望を共有して決める。

治療

抗発作薬

原則として適切な単剤を少量から開始し、発作消失seizure freedom 発作消失（seizure freedom）seizure freedom（発作消失） と副作用をみながら増量する。無効と判断する前に、診断、発作型、服薬状況、睡眠不足、飲酒、相互作用を再確認する。

薬剤は発作型だけでなく、てんかん症候群epilepsy syndromeてんかん症候群（epilepsy syndrome）epilepsy syndrome（てんかん症候群）、年齢、腎肝機能、気分・認知、体重、骨健康、相互作用、服薬回数、生殖計画を含めて選ぶ。ラモトリギンlamotrigine ラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン） は重篤な皮疹を避けるため緩徐に増量し、レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） では易刺激性 irritability易刺激性（irritability） irritability（易刺激性）・抑うつなどの精神行動症状 behavioral symptoms 行動症状（behavioral symptoms） behavioral symptoms（行動症状） を確認する。

⚠️ バルプロ酸の妊娠中曝露は、重大な先天奇形 congenital malformation 先天奇形（congenital malformation） congenital malformation（先天奇形） と児の神経発達障害 neurodevelopmental disorder 神経発達障害（neurodevelopmental disorder） neurodevelopmental disorder（神経発達障害） を来しうる。妊娠可能性のある患者では臨床的に可能なら避け、他に十分な発作抑制を得られる選択肢がない場合は、妊娠検査陰性の確認、有効性の高い避妊の継続、専門医による年1回以上の適応再評価を含む妊娠防止プログラム pregnancy prevention programme 妊娠防止プログラム（pregnancy prevention programme） pregnancy prevention programme（妊娠防止プログラム） の条件下でのみ用いる⁷。

妊娠・生殖に関する管理

発作抑制不良そのものも妊娠中の本人と胎児を危険にさらす。薬剤の胎児リスク fetal risk 胎児リスク（fetal risk） fetal risk（胎児リスク） だけを見て治療を中断せず、妊娠前から共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） を行う。

発作が抑制されても一律に中止せず、無発作期 paroxysmal stage 発作期（paroxysmal stage） paroxysmal stage（発作期） 間、症候群、病因、EEG、画像、生活上の影響を基に再発リスクを個別評価し、決定した場合は原則として緩徐に減量する。

薬剤抵抗性てんかん

適切に選択され、忍容tolerability 忍容（tolerability）tolerability（忍容） された2つの抗発作薬 anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬） 治療を、単剤または併用で十分に用いても持続的な発作消失 seizure freedom 発作消失（seizure freedom） seizure freedom（発作消失） が得られない場合を薬剤抵抗性てんかん drug-resistant epilepsy 薬剤抵抗性てんかん（drug-resistant epilepsy） drug-resistant epilepsy（薬剤抵抗性てんかん） とする。薬剤を際限なく追加せず、包括的てんかんセンターへ早期に紹介する。

焦点が切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） なら、外科手術が長期発作消失 seizure freedom 発作消失（seizure freedom） seizure freedom（発作消失） の最良の機会となりうる。切除・離断transection 離断（transection）transection（離断） 術のほか、迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）、脳深部刺激deep brain stimulation脳深部刺激（deep brain stimulation）deep brain stimulation（脳深部刺激）、反応性神経刺激responsive neurostimulation反応性神経刺激（responsive neurostimulation）responsive neurostimulation（反応性神経刺激）、専門チーム管理下のケトン食療法 ketogenic diet therapy ケトン食療法（ketogenic diet therapy） ketogenic diet therapy（ケトン食療法） を病態に応じて検討する。

てんかん重積状態

けいれんが5分以上続く、または意識が回復しないまま反復すれば、けいれん性てんかん重積状態convulsive status epilepticus けいれん性てんかん重積状態（convulsive status epilepticus）convulsive status epilepticus（けいれん性てんかん重積状態） として直ちに治療する。

flowchart TD
    A["けいれんが5分以上または回復なく反復"] --> B["安全確保・ABC・酸素化・血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
    B --> C["十分量のベンゾジアゼピン"]
    C --> D{"発作が停止したか"}
    D -->|"いいえ"| E["規定時間後に第二投与まで行う"]
    E --> F["第二選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levetiracetam'>レベチラセタム</span>・フェニトイン系・バルプロ酸など"]
    F --> G{"なお持続するか"}
    G -->|"はい"| H["ICU・気道管理・麻酔薬・持続EEG"]
    D -->|"はい"| I["意識回復を確認し原因治療"]
    G -->|"いいえ"| I

十分量のベンゾジアゼピンで停止しない場合、レベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）、フェニトイン（またはホスフェニトイン fosphenytoinホスフェニトイン（fosphenytoin） fosphenytoin（ホスフェニトイン））、バルプロ酸は同程度（約50%）の発作停止率と同様の安全性を示すため、いずれを第二選択としてもよい⁸。地域・院内の救急プロトコルと本人の個別緊急計画を優先する。発作が止まっても意識が戻らなければ、非けいれん性重積状態nonconvulsive status epilepticus非けいれん性重積状態（nonconvulsive status epilepticus）nonconvulsive status epilepticus（非けいれん性重積状態）、鎮静薬作用、低血糖・電解質異常、脳損傷を再評価する。

禁忌になる薬

発作閾値seizure threshold 発作閾値（seizure threshold）seizure threshold（発作閾値） を下げる薬は、てんかんそのものを悪化させる。⚠️ ただし「てんかんで禁忌」と書くかどうかは国と製剤で割れ、同じ成分でも一方の国では禁忌、他方では警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）・注意にとどまる。さらに禁忌の射程も一様ではなく、「てんかんのある患者」「発作の既往がある患者」「コントロール不良の発作性疾患 seizure disorder発作性疾患（seizure disorder） seizure disorder（発作性疾患）」「治療により十分な管理がされていないてんかん」のどれを指すかで、使える患者の範囲が変わる。下の各表は規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 文書の禁忌欄の扱いを機序ごとにまとめたものである。

コリン作動薬

💡 ムスカリン受容体muscarinic receptor ムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体） の刺激は、中枢で興奮性を高めて発作閾値 seizure threshold 発作閾値（seizure threshold） seizure threshold（発作閾値） を下げる。 ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） の全身投与は実験的にてんかん重積状態 status epilepticus てんかん重積状態（status epilepticus） status epilepticus（てんかん重積状態） を起こすモデルとして古くから使われており、この作用は副作用ではなく薬理作用 pharmacological action 薬理作用（pharmacological action） pharmacological action（薬理作用） の延長である。⚠️ それでも禁忌欄にてんかんを書くのは3剤とも日本だけで、米国・英国の文書は喘息・縮瞳miosis 縮瞳（miosis）miosis（縮瞳） を中心に組み立てている。 日本の電子添文は3剤すべてで「てんかん」と「パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）」を並べて禁忌に置く点も共通する。

ドパミンD2受容体遮断薬

💡 D2受容体の遮断は線条体以外でも発作閾値 seizure threshold 発作閾値（seizure threshold） seizure threshold（発作閾値） を下げうるため、米国・英国はてんかんを禁忌に置く。⚠️ 日本の電子添文にはてんかんが禁忌にも「特定の背景を有する患者に関する注意」にも現れない——書かれていないことは安全を意味せず、重大な副作用の欄に痙攣が残っている。

GABA-A受容体のベンゾジアゼピン結合部位を遮断する薬

⚠️ フルマゼニルflumazenil フルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル） では「てんかん」そのものが禁忌欄にある国は限られる。 日本の電子添文は禁忌を2項目しか置かず、その1つが「長期間ベンゾジアゼピン系薬剤 benzodiazepine ベンゾジアゼピン系薬剤（benzodiazepine） benzodiazepine（ベンゾジアゼピン系薬剤） を投与されているてんかん患者」である。一方、米国・英国の禁忌はベンゾジアゼピン系薬剤benzodiazepine ベンゾジアゼピン系薬剤（benzodiazepine）benzodiazepine（ベンゾジアゼピン系薬剤） が生命を脅かしうる状態のために投与されている場合（頭蓋内圧の管理、てんかん重積状態status epilepticusてんかん重積状態（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積状態））に絞られ、てんかん患者一般は禁忌ではなく「推奨しない」という警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）・注意の扱いになっている。

💡 禁忌の形が国で違っても、避ける理由は1つである。 ベンゾジアゼピン系薬剤benzodiazepine ベンゾジアゼピン系薬剤（benzodiazepine）benzodiazepine（ベンゾジアゼピン系薬剤） は抗発作作用でてんかんを抑えており、拮抗薬でその作用を外せば発作が顕在化する。フルマゼニルflumazenil フルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル） 自身に弱い抗てんかん作用があっても、急激な拮抗による脱抑制 disinhibition 脱抑制（disinhibition） disinhibition（脱抑制） のほうが勝つ。⚠️ てんかん重積状態status epilepticus てんかん重積状態（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積状態） の治療としてベンゾジアゼピン系薬剤 benzodiazepine ベンゾジアゼピン系薬剤（benzodiazepine） benzodiazepine（ベンゾジアゼピン系薬剤） を投与された患者に、過鎮静oversedation 過鎮静（oversedation）oversedation（過鎮静） を解除する目的でフルマゼニル flumazenil フルマゼニル（flumazenil） flumazenil（フルマゼニル） を使ってはならない——これは3つの文書すべてが一致して止めている使い方である。

カリウムチャネル遮断薬

💡 電位依存性カリウムチャネルvoltage-gated potassium channel 電位依存性カリウムチャネル（voltage-gated potassium channel）voltage-gated potassium channel（電位依存性カリウムチャネル） を遮断すると再分極が遅れ、脱分極が持続しやすくなる。 多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） の脱髄軸索 demyelinated axon 脱髄軸索（demyelinated axon） demyelinated axon（脱髄軸索） では伝導を回復させる治療作用になるが、中枢神経全体では発作を誘発する方向に働く。⚠️ 米国・英国とも禁忌の対象は「現在のてんかん」ではなく「発作の既往」である——1回でも発作があれば使えない。⭐ 腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） が主体なので腎機能低下でも血中濃度が上がり発作が起こるため、腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） も同じ禁忌欄に並んでいる。米国の添付文書は、報告された発作の多くが推奨用量で、しかも発作の既往がない患者に起きたとし、投与中に発作を起こしたら永久に中止するよう求めている²³。

モノアミンに作用する薬

⚠️ ブプロピオンbupropion ブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン） とトラマドール tramadol トラマドール（tramadol） tramadol（トラマドール） で禁忌の射程が正反対に近い。 ブプロピオンbupropion ブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン） は米国・英国とも発作の既往だけで禁忌だが、トラマドールtramadol トラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール） の日本の電子添文は「十分な管理がされていない」てんかんに限って禁忌とし、管理されたてんかんや痙攣の既往は観察しながら使える対象に置く。💡 ブプロピオンbupropion ブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン） は用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）に発作閾値 seizure threshold 発作閾値（seizure threshold） seizure threshold（発作閾値） を下げるため、1回量を増やさないこと・同一成分を含む製剤（うつ病用と禁煙用）を重複させないことが安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） の中心になる。トラマドールtramadol トラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール） は、オピオイド作用とセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害 reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition） reuptake inhibition（再取り込み阻害） が重なり、他のセロトニン作動薬 serotonergic drugs セロトニン作動薬（serotonergic drugs） serotonergic drugs（セロトニン作動薬） との併用でさらに危険が上がる。

抗結核薬

💡 3剤はいずれもピリドキシン pyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)） pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン） （ビタミンB6）依存の経路を乱すことで発作閾値 seizure threshold 発作閾値（seizure threshold） seizure threshold（発作閾値） を下げ、イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） と同じ側に並ぶ。 シクロセリンcycloserine シクロセリン（cycloserine）cycloserine（シクロセリン） とテリジドン terizidone テリジドン（terizidone） terizidone（テリジドン） はGABA代謝酵素 metabolic enzyme (metabolizing enzyme) 代謝酵素（metabolic enzyme (metabolizing enzyme)） metabolic enzyme (metabolizing enzyme)（代謝酵素） の阻害とNMDA受容体への部分作動薬 partial agonist 部分作動薬（partial agonist） partial agonist（部分作動薬） 様作用の両方が関わり、血中濃度が上がるほど中枢神経毒性 central nervous system toxicity 中枢神経毒性（central nervous system toxicity） central nervous system toxicity（中枢神経毒性） （痙攣・精神症状）が出やすくなる。⭐ テリジドンterizidone テリジドン（terizidone）terizidone（テリジドン） は加水分解でシクロセリン cycloserine シクロセリン（cycloserine） cycloserine（シクロセリン） を生じるプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） なので、中枢神経毒性central nervous system toxicity 中枢神経毒性（central nervous system toxicity）central nervous system toxicity（中枢神経毒性） のプロファイルを共有する。 ⚠️ 3剤とも精神障害の既往が同じ禁忌欄に並ぶのは、発作と精神症状が同じ中枢神経毒性 central nervous system toxicity 中枢神経毒性（central nervous system toxicity） central nervous system toxicity（中枢神経毒性） の2つの顔だからである。多剤耐性結核multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB 多剤耐性結核（multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB）multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB（多剤耐性結核） のレジメンでは代替薬が限られるため、禁忌に該当するかの判定が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） そのものを決める。

抗マラリア薬・外用殺虫薬・子宮収縮薬

⚠️ この3剤は禁忌の射程が三者三様で、そこに判断が集約される。 メフロキンmefloquine メフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン） は既往だけで禁忌になるため、痙攣の既往がある渡航者ではドキシサイクリンやアトバコン atovaquoneアトバコン（atovaquone） atovaquone（アトバコン）・プログアニルproguanil プログアニル（proguanil）proguanil（プログアニル） 配合剤など別の予防薬を選ぶ。リンデンlindane リンデン（lindane）lindane（リンデン） は逆に「コントロール不良の」発作性疾患 seizure disorder発作性疾患（seizure disorder） seizure disorder（発作性疾患）に絞られており、薬剤で抑制されているてんかんは禁忌の対象外である（ただし経皮吸収 percutaneous (transdermal) absorption 経皮吸収（percutaneous (transdermal) absorption） percutaneous (transdermal) absorption（経皮吸収） による痙攣と死亡例の報告があり、第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） に不耐・不応の場合に限る第二選択薬 Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL） Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） である）。カルベトシンcarbetocin カルベトシン（carbetocin）carbetocin（カルベトシン） の英国の製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） は限定を置かず、てんかんをそのまま禁忌に挙げる。

💡 外用薬・単回投与の薬でも全身に届けば発作を起こす。 リンデンlindane リンデン（lindane）lindane（リンデン） は有機塩素系殺虫剤としてGABA-A受容体のクロライドチャネル chloride channel クロライドチャネル（chloride channel） chloride channel（クロライドチャネル） を遮断する、すなわち抗てんかん薬 antiepileptic drugs (antiepileptics) 抗てんかん薬（antiepileptic drugs (antiepileptics)） antiepileptic drugs (antiepileptics)（抗てんかん薬） と正反対の作用をもつ。体重50 kg未満や皮膚バリアが破綻した状態では吸収が増え、神経毒性の危険が上がる³³。

長期管理と安全

• 睡眠不足、過量飲酒、服薬中断medication discontinuation (nonadherence) 服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)）medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断） など本人固有の誘因を減らす。
• 併用薬も確認する。制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）・鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）・禁煙補助薬smoking cessation pharmacotherapy禁煙補助薬（smoking cessation pharmacotherapy）smoking cessation pharmacotherapy（禁煙補助薬）・抗結核薬antituberculosis drugs (antimycobacterials) 抗結核薬（antituberculosis drugs (antimycobacterials)）antituberculosis drugs (antimycobacterials)（抗結核薬） など、発作閾値seizure threshold 発作閾値（seizure threshold）seizure threshold（発作閾値） を下げて禁忌になりうる薬は多く、禁忌の射程が国で違う。処方のたびに前節「禁忌になる薬」を参照し、該当する国の規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 文書で確かめる。
• 入浴・水泳、高所、火気、機械、運転は発作型と地域の法規に合わせて安全計画 safety plan 安全計画（safety plan） safety plan（安全計画） を作る。
• 発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） は危険物を除き、頭部を保護し、可能なら側臥位 lateral position 側臥位（lateral position） lateral position（側臥位） にする。口に物を入れず、無理に押さえつけない。
• 5分以上の発作、回復しない反復、呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）、重い外傷、妊娠中の発作、初回発作では救急要請する。
• うつ、不安、自殺リスク、認知、発達、睡眠、骨健康、学業・就労への影響を定期的に評価する。

てんかんにおける予期せぬ突然死（SUDEP）のリスクは診断時から個別に説明する。特に制御不良の全般強直間代発作 generalized tonic-clonic seizure 全般強直間代発作（generalized tonic-clonic seizure） generalized tonic-clonic seizure（全般強直間代発作） または焦点性両側強直間代発作 tonic-clonic seizure強直間代発作（tonic-clonic seizure） tonic-clonic seizure（強直間代発作）、服薬不良、アルコール・薬物乱用drug abuse薬物乱用（drug abuse）drug abuse（薬物乱用）、夜間発作は修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） な重要因子である。発作抑制と服薬継続 medication adherence 服薬継続（medication adherence） medication adherence（服薬継続） を最優先し、夜間発作がある高リスク例では本人・家族と夜間監視や発作検知機器の利点と限界を相談する。

まとめ

• てんかん発作epileptic seizure てんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作） は一過性の出来事、てんかんは非誘発性 unprovoked 非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性） 発作を生じる持続的素因をもつ疾患である。
• 2025年ILAE分類 ILAE classification ILAE分類（ILAE classification） ILAE classification（ILAE分類） では焦点性、全般性generalized全般性（generalized）generalized（全般性）、焦点性か全般性 generalized 全般性（generalized） generalized（全般性） か不明、未分類unclassified 未分類（unclassified）unclassified（未分類） の4主分類を用いる。
• 診断は目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） 情報を軸に、急性症候性発作acute symptomatic seizure 急性症候性発作（acute symptomatic seizure）acute symptomatic seizure（急性症候性発作） と模倣疾患 mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)） mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を除外し、EEG・MRI・病因・症候群を統合する。
• 抗発作薬anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬） は発作型と症候群に合わせ、併存症、相互作用、生殖リスクを含めて個別化する。
• 適切な2治療が失敗したら薬剤抵抗性 drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant） drug-resistant（薬剤抵抗性） と考え、外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） を含む包括的評価へ早期に紹介する。
• けいれんが5分続けば重積状態として治療し、長期管理では外傷予防、心理社会面、SUDEPまで扱う。
• 発作閾値seizure threshold 発作閾値（seizure threshold）seizure threshold（発作閾値） を下げる薬は禁忌になりうるが、禁忌の射程（てんかん一般／発作の既往／コントロール不良のみ／管理不十分なてんかんのみ）と、禁忌欄に入るか警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 欄にとどまるかは国と製剤で違う。処方国の規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 文書で確かめる。