睡眠関連過運動てんかん

🧠 全体像：睡眠関連過運動てんかん sleep-related hypermotor epilepsy, SHE 睡眠関連過運動てんかん（sleep-related hypermotor epilepsy, SHE） sleep-related hypermotor epilepsy, SHE（睡眠関連過運動てんかん） は、夜中に暴れる人を見たときに「睡眠時随伴症parasomnias 睡眠時随伴症（parasomnias）parasomnias（睡眠時随伴症） ではなくてんかんかもしれない」と考えるための枠組みである。鑑別の決め手は動きの派手さではなく、同じ動きが・短く・毎晩何度も繰り返されるという時間的なパターンにある。⚠️ そして最大の落とし穴は検査にある——発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） の頭皮脳波 scalp EEG 頭皮脳波（scalp EEG） scalp EEG（頭皮脳波） がしばしば無情報で、陰性でも診断を否定しない。だから「脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） が正常だったのでてんかんではない」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） できず、診断は病歴とビデオ（脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波））記録に依存する。誤診misdiagnosis 誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診） の代償は大きく、環境調整だけで済ませれば治療できる発作を放置することになる。

名前が変わった理由が、この疾患の理解そのもの

2014年にボローニャで開かれた国際合意形成会議は、「夜間前頭葉てんかんnocturnal frontal lobe epilepsy夜間前頭葉てんかん（nocturnal frontal lobe epilepsy）nocturnal frontal lobe epilepsy（夜間前頭葉てんかん）」から「睡眠関連過運動てんかんsleep-related hypermotor epilepsy, SHE睡眠関連過運動てんかん（sleep-related hypermotor epilepsy, SHE）sleep-related hypermotor epilepsy, SHE（睡眠関連過運動てんかん）」への改称を勧告した¹。旧称の3語がそれぞれ誤りを含んでいたからである。

💡 「前頭葉frontal lobe 前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉） 起源とは限らない」ことが臨床に効く。 発作症候が前頭葉 frontal lobe 前頭葉（frontal lobe） frontal lobe（前頭葉） らしくても起源はもっと深いことがあり、薬剤抵抗性drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant）drug-resistant（薬剤抵抗性） で手術を検討するときには前頭葉frontal lobe 前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉） だけを探しても病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） に届かない。合意会議が名前から部位を外したのは、この探索範囲の思い込みを解くためでもある。

発作の姿

• 2分未満と短く、個人の中では毎回ほぼ同じ動きで、突然始まり突然終わる¹。
• 中心となるのは過運動発作hypermotor seizure過運動発作（hypermotor seizure）hypermotor seizure（過運動発作）——四肢を蹴る・自転車を漕ぐような動き、体幹を揺する動きで、自律神経徴候・発声・情動的な表情を伴うことが多い¹。
• 非対称の強直 ankylosis強直（ankylosis） ankylosis（強直）／ジストニア様dystonic ジストニア様（dystonic）dystonic（ジストニア様） の姿勢（頭部・眼球の偏位を伴うこともある）も見られる¹。
• ⭐ 発作頻度が非常に高い。 毎晩あるいはほぼ毎晩、一晩に何度も起こる¹。集簇性clustered 集簇性（clustered）clustered（集簇性） は特徴的だが診断に必須ではない。
• 主にNREM睡眠中に起こり、REM睡眠中はまれである¹。覚醒時の発作も生涯に起こりうる。
• ⚠️ 発作中に意識が保たれていることもまれではない¹。「意識があったのだから発作ではない」とは言えない。
• 同じ患者の中で、短い定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な覚醒（発作性覚醒paroxysmal arousal発作性覚醒（paroxysmal arousal）paroxysmal arousal（発作性覚醒））から複雑な過運動発作 hypermotor seizure過運動発作（hypermotor seizure） hypermotor seizure（過運動発作）、まれに長く歩き回る「てんかん性夜間徘徊epileptic nocturnal wanderingてんかん性夜間徘徊（epileptic nocturnal wandering）epileptic nocturnal wandering（てんかん性夜間徘徊）」まで、段階的に長く複雑になる系列を示すことが多い¹。

希少疾患rare diseases 希少疾患（rare diseases）rare diseases（希少疾患） であり、最小有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は10万人あたり1.8人と推定されている¹。139例のコホートでは平均発症年齢13±10歳で、発症は小児期・思春期にピークをもつ²。

NREM睡眠時随伴症との鑑別——ここが主戦場

家族が語る「夜中に叫んで暴れた」という訴えは、睡眠時遊行症sleepwalking (somnambulism)睡眠時遊行症（sleepwalking (somnambulism)）sleepwalking (somnambulism)（睡眠時遊行症）・夜驚症sleep terrors夜驚症（sleep terrors）sleep terrors（夜驚症）・錯乱性覚醒confusional arousal錯乱性覚醒（confusional arousal）confusional arousal（錯乱性覚醒）という睡眠時随伴症parasomnias睡眠時随伴症（parasomnias）parasomnias（睡眠時随伴症）と外見上よく似る。合意会議は、鑑別は通常「病歴——頻度・集簇性clustered集簇性（clustered）clustered（集簇性）・入眠からの時間」で行えるとしている¹。

⚠️ 睡眠段階だけで決めない。 睡眠ポリグラフpolysomnography 睡眠ポリグラフ（polysomnography）polysomnography（睡眠ポリグラフ） の段階判定は鑑別の材料にはなるが、主要な決め手ではないと合意会議は明記している¹。

💡 どちらか一方とは限らない。 睡眠関連過運動てんかんsleep-related hypermotor epilepsy, SHE 睡眠関連過運動てんかん（sleep-related hypermotor epilepsy, SHE）sleep-related hypermotor epilepsy, SHE（睡眠関連過運動てんかん） の患者には、本人または家族に覚醒障害 disorders of arousal 覚醒障害（disorders of arousal） disorders of arousal（覚醒障害） 型の睡眠時随伴症 parasomnias 睡眠時随伴症（parasomnias） parasomnias（睡眠時随伴症） の既往が多く、両者に共通の病態経路がある可能性が示唆されている¹。「睡眠時随伴症parasomnias 睡眠時随伴症（parasomnias）parasomnias（睡眠時随伴症） の家族歴があるから発作ではない」という推論は成り立たない。

⚠️ 閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）も鑑別に置く。 呼吸イベント直後の覚醒反応 arousal 覚醒反応（arousal） arousal（覚醒反応） に伴う体動が「夜間の異常行動 abnormal behavior異常行動（abnormal behavior） abnormal behavior（異常行動）」として訴えられる。この場合は体動がいびき・無呼吸に時間的に付随し、日中の眠気が前景に立つ。

診断——3段階の確実性

⚠️ 診断は主として病歴に基づく。発作間欠期interictal発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期）・発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） とも脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） に所見が無いことは診断を否定しない¹。深部の皮質から起こる発作ではとくに頭皮脳波 scalp EEG 頭皮脳波（scalp EEG） scalp EEG（頭皮脳波） が無情報になる。

⚠️ 捉えられたのが軽微な運動イベントや発作性覚醒 paroxysmal arousal 発作性覚醒（paroxysmal arousal） paroxysmal arousal（発作性覚醒） だけで、その回数も少ない場合、臨床診断は信頼できない¹。

flowchart TD
    A["睡眠中の異常な運動行動"] --> B{"毎晩ほぼ同じ動きを<br>2分未満で一晩に何度も反復するか"}
    B -->|"いいえ"| C["NREM睡眠時随伴症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='REM sleep behavior disorder'>REM睡眠行動異常症</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive sleep apnea, OSA'>閉塞性睡眠時無呼吸</span>を検討"]
    B -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep-related hypermotor epilepsy, SHE'>睡眠関連過運動てんかん</span>を疑う<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='witnessed'>目撃</span>＝possible）"]
    D --> E["家庭のビデオ記録を依頼<br>全経過を1〜2回"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='video-EEG monitoring'>ビデオ脳波モニタリング</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep deprivation'>断眠</span>後の日中睡眠または終夜"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ictal'>発作時</span>放電または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='interictal'>発作間欠期</span>異常を捉えたか"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confirmed'>確定</span>"]
    G -->|"いいえ"| I["陰性は診断を否定しない<br>病歴とビデオで臨床診断を維持"]
    H --> J["病因検索：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cortical dysplasia'>皮質形成異常</span><br>家族歴と遺伝学的評価"]
    I --> J

病因——遺伝と構造病変

⚠️ 多くの症例では病因が不明のままである¹。同定される病因は構造的なもの（II型限局性皮質異形成 focal cortical dysplasia限局性皮質異形成（focal cortical dysplasia） focal cortical dysplasia（限局性皮質異形成）が代表）と遺伝的なものに分かれ、家族例familial case 家族例（familial case）familial case（家族例） と孤発例で臨床像に差は無い¹。コホートでは孤発86%・家族例familial case 家族例（familial case）familial case（家族例） 14%、16%に基礎となる脳の異常があった²。

• ⭐ てんかんで最初に同定された原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） が、この疾患のCHRNA4である¹。常染色体顕性autosomal dominant 常染色体顕性（autosomal dominant）autosomal dominant（常染色体顕性） 型（旧称ADNFLE）で見つかり、続いて同じニコチン性アセチルコリン受容体 nicotinic acetylcholine receptor (nAChR) ニコチン性アセチルコリン受容体（nicotinic acetylcholine receptor (nAChR)） nicotinic acetylcholine receptor (nAChR)（ニコチン性アセチルコリン受容体） サブユニットをコードするCHRNB2・CHRNA2が加わった。3遺伝子の変異による表現型は概して区別できない¹。
• 知的障害・退行・精神症状を伴う重症型はKCNT1変異と関連する¹。同じ遺伝子はより重篤なてんかん性脳症でも変異しており、機能獲得gain of function 機能獲得（gain of function）gain of function（機能獲得） の程度が表現型の重さと対応する。
• 一部の家系ではDEPDC5変異が見つかる¹。mTOR経路mTOR pathway mTOR経路（mTOR pathway）mTOR pathway（mTOR経路） の抑制因子 repressor 抑制因子（repressor） repressor（抑制因子） であり、限局性皮質異形成focal cortical dysplasia 限局性皮質異形成（focal cortical dysplasia）focal cortical dysplasia（限局性皮質異形成） との関連から結節性硬化症Tuberous sclerosis結節性硬化症（Tuberous sclerosis）Tuberous sclerosis（結節性硬化症）と同じ経路に位置づけられる。
• ⚠️ 家族歴があっても常染色体顕性 autosomal dominant 常染色体顕性（autosomal dominant） autosomal dominant（常染色体顕性） の遺伝形式をとることは多くなく、大半の家系では遺伝形式が不明である¹。「家族性＝常染色体顕性 autosomal dominant常染色体顕性（autosomal dominant） autosomal dominant（常染色体顕性）」と決めつけない。

治療と予後

• 低用量のカルバマゼピンが一部の患者に有効だが、少なくとも3分の1には無効である¹。⚠️ 薬剤への反応の有無は診断の根拠にならない¹。
• 薬剤抵抗性drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant）drug-resistant（薬剤抵抗性） で限局性皮質異形成 focal cortical dysplasia 限局性皮質異形成（focal cortical dysplasia） focal cortical dysplasia（限局性皮質異形成） が背景にある例では手術が有効なことがある¹。遺伝性が疑われることは、術前評価を行わない理由にはならない¹。
• ⚠️ 長期予後は良くない。 139例を中央値16年追跡したコホートで、5年以上の無発作に達したのは22.3%にとどまり、累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 寛解率は30年でも28.4%だった²。「良性の焦点てんかん」という古い位置づけは支持されない。
• 寛解と関連したのは、基礎となる脳の障害が無いことと、発作が睡眠中のみに限られることの2つである²。転帰は主として基礎病因で決まる²。
• 知能は多くの患者で正常だが、知的障害や行動障害 behavioral disturbance 行動障害（behavioral disturbance） behavioral disturbance（行動障害） の報告があり、それらは診断の除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） にはならない¹。
• 睡眠の質の低下と日中傾眠daytime sleepiness (somnolence)日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠）を訴えることはあるが、対照と比べて有意に日中の眠気が強いわけではない¹。

まとめ

• 睡眠関連過運動てんかんsleep-related hypermotor epilepsy, SHE 睡眠関連過運動てんかん（sleep-related hypermotor epilepsy, SHE）sleep-related hypermotor epilepsy, SHE（睡眠関連過運動てんかん） は、2016年に「夜間前頭葉てんかんnocturnal frontal lobe epilepsy夜間前頭葉てんかん（nocturnal frontal lobe epilepsy）nocturnal frontal lobe epilepsy（夜間前頭葉てんかん）」から改称された。①本質は時刻ではなく睡眠との関連、②前頭葉 frontal lobe 前頭葉（frontal lobe） frontal lobe（前頭葉） 以外（島・側頭・頭頂）からも起こる、③発作症候が過運動である、という3点が改称の理由であり、そのまま疾患の理解になる。
• 発作は2分未満で、個人の中で定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） で、毎晩ほぼ毎晩、一晩に何度も反復する。非対称の強直 ankylosis強直（ankylosis） ankylosis（強直）／ジストニア様dystonic ジストニア様（dystonic）dystonic（ジストニア様） 姿勢を伴い、意識が保たれることもある。
• NREM睡眠時随伴症との鑑別は、頻度・集簇性clustered集簇性（clustered）clustered（集簇性）・入眠からの時間という病歴で行う。睡眠段階は主要な決め手ではない。両者の併存・家族内共存もある。
• ⚠️ 発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）・発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） の頭皮脳波 scalp EEG 頭皮脳波（scalp EEG） scalp EEG（頭皮脳波） はしばしば無情報で、陰性でも診断を否定しない。診断は目撃 witnessed目撃（witnessed） witnessed（目撃）・ビデオ記録・ビデオ脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） 記録の3水準で確実性が段階づけられる。
• 病因の多くは不明。構造的にはII型限局性皮質異形成 focal cortical dysplasia限局性皮質異形成（focal cortical dysplasia） focal cortical dysplasia（限局性皮質異形成）、遺伝的にはニコチン性アセチルコリン受容体 nicotinic acetylcholine receptor (nAChR) ニコチン性アセチルコリン受容体（nicotinic acetylcholine receptor (nAChR)） nicotinic acetylcholine receptor (nAChR)（ニコチン性アセチルコリン受容体） サブユニット（CHRNA4・CHRNB2・CHRNA2）、重症型のKCNT1、一部家系のDEPDC5。てんかんで最初に同定された原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） がCHRNA4である。
• 低用量カルバマゼピンが一部に有効だが3分の1以上には無効で、薬剤反応性は診断の根拠にならない。長期の寛解率は22.3%にとどまり、転帰は基礎病因で決まる。