水頭無脳症

🧠 全体像：水頭無脳症 hydranencephaly 水頭無脳症（hydranencephaly） hydranencephaly（水頭無脳症） は、両側内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 領域の虚血性破壊によりいったん形成された大脳半球そのものが失われる病態であり、「発生の初期段階で分割がうまくいかなかった」全前脳症 holoprosencephaly 全前脳症（holoprosencephaly） holoprosencephaly（全前脳症） （無葉型alobar type無葉型（alobar type）alobar type（無葉型））や「脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） は保たれたまま脳室だけが拡大する」重症水頭症とは、成り立ちが根本的に異なる。この3者を分けるカギは3つ——大脳鎌falx cerebri 大脳鎌（falx cerebri）falx cerebri（大脳鎌） の有無（水頭無脳症hydranencephaly水頭無脳症（hydranencephaly）hydranencephaly（水頭無脳症）・水頭症では保たれる、無葉型alobar type 無葉型（alobar type）alobar type（無葉型） 全前脳症 holoprosencephaly 全前脳症（holoprosencephaly） holoprosencephaly（全前脳症） では欠損する）、透光試験transillumination test透光試験（transillumination test）transillumination test（透光試験）（水頭無脳症hydranencephaly 水頭無脳症（hydranencephaly）hydranencephaly（水頭無脳症） で頭皮全体が著明に透光する）、頭囲head circumference 頭囲（head circumference）head circumference（頭囲） の推移（水頭無脳症hydranencephaly 水頭無脳症（hydranencephaly）hydranencephaly（水頭無脳症） は出生時ほぼ正常でその後に増大するのに対し、重症水頭症は出生時からすでに頭囲 head circumference 頭囲（head circumference） head circumference（頭囲） 異常を示す点で対照的である）である。出生時には一見正常に見えることが多く、数週間かけて過刺激性 hyperirritability過刺激性（hyperirritability） hyperirritability（過刺激性）・筋緊張異常abnormal muscle tone筋緊張異常（abnormal muscle tone）abnormal muscle tone（筋緊張異常）・頭囲拡大increasing head circumference 頭囲拡大（increasing head circumference）increasing head circumference（頭囲拡大） が明らかになる経過そのものが診断の手がかりになる。

病因・位置づけ

⭐ 水頭無脳症hydranencephaly 水頭無脳症（hydranencephaly）hydranencephaly（水頭無脳症） は「発生の失敗」ではなく「いったんできた脳の破壊」である。 最も一般的な機序は、妊娠8〜12週ごろに生じる両側内頸動脈上海綿部 supraclinoid internal carotid artery 内頸動脈上海綿部（supraclinoid internal carotid artery） supraclinoid internal carotid artery（内頸動脈上海綿部） の閉塞による虚血性梗塞 ischemic infarction 虚血性梗塞（ischemic infarction） ischemic infarction（虚血性梗塞） で、内頸動脈internal carotid artery, ICA内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈）・中大脳動脈領域middle cerebral artery territory 中大脳動脈領域（middle cerebral artery territory）middle cerebral artery territory（中大脳動脈領域） の構造が失われる一方、後大脳動脈posterior cerebral artery, PCA後大脳動脈（posterior cerebral artery, PCA）posterior cerebral artery, PCA（後大脳動脈）・脳底動脈basilar artery 脳底動脈（basilar artery）basilar artery（脳底動脈） 領域（視床・脳幹・小脳）は灌流を保たれるため保存される¹。神経細胞移動neuronal migration 神経細胞移動（neuronal migration）neuronal migration（神経細胞移動） 後・シナプス形成前の妊娠第2三半期 second trimester 妊娠第2三半期（second trimester） second trimester（妊娠第2三半期） に、いったん形成された脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） が破壊されるという破壊性機序encephaloclastic process破壊性機序（encephaloclastic process）encephaloclastic process（破壊性機序）が本態とみなされるが、発生そのものの初期段階に生じる発生異常性機序dysontogenic process発生異常性機序（dysontogenic process）dysontogenic process（発生異常性機序）の関与を完全には否定できない¹。感染症（トキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）・エンテロウイルスenterovirus エンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス） 等）、胎児低酸素症fetal hypoxia胎児低酸素症（fetal hypoxia）fetal hypoxia（胎児低酸素症）、COL4A1・LAMB1・PI3KPI3K（phosphoinositide 3-kinase）-Akt3-mTOR経路 mTOR pathway mTOR経路（mTOR pathway） mTOR pathway（mTOR経路） の遺伝子異常、母体の薬物曝露 drug exposure 薬物曝露（drug exposure） drug exposure（薬物曝露） （コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）・喫煙・バルプロ酸ナトリウムsodium valproateバルプロ酸ナトリウム（sodium valproate）sodium valproate（バルプロ酸ナトリウム））も病因として挙げられる¹。頻度は妊娠1万〜5千例に1例（0.01〜0.02%）で性差はなく、多くは孤発例だが、Fowler症候群Fowler syndrome Fowler症候群（Fowler syndrome）Fowler syndrome（Fowler症候群） （FLVCR2変異）では常染色体劣性遺伝 Autosomal recessive, AR 常染色体劣性遺伝（Autosomal recessive, AR） Autosomal recessive, AR（常染色体劣性遺伝） を示す¹。

臨床像：出生時は正常に見え、数週間かけて明らかになる

⚠️ 出生直後の診察だけで否定しない。 吸啜sucking (sucking reflex)吸啜（sucking (sucking reflex)）sucking (sucking reflex)（吸啜）・嚥下・啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）・四肢運動などの原始反射 primitive reflex原始反射（primitive reflex） primitive reflex（原始反射）、頭囲head circumference頭囲（head circumference）head circumference（頭囲）、自発運動が出生時には正常なことが多く、完全に正常に見える例もある¹。

flowchart TD
    A["出生時：外見上正常に見えることが多い"] --> B["数週間後：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperirritability'>過刺激性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal muscle tone'>筋緊張異常</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='widened anterior fontanelle'>大泉門開大</span>"]
    B --> C["脳脊髄液圧上昇による進行性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head circumference'>頭囲</span>増大<br>（水頭症様の経過）"]
    B --> D["まれに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>減少が優位となり<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcephaly'>小頭症</span>へ向かう（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encephaloclastic sequence'>脳破壊列</span>）"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral palsy'>脳性麻痺</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spastic paralysis'>痙性麻痺</span>）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive developmental delay'>認知発達遅滞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cortical visual impairment'>皮質視覚障害</span>"]
    D --> E

痙性麻痺spastic paralysis痙性麻痺（spastic paralysis）spastic paralysis（痙性麻痺）という形をとる脳性麻痺cerebral palsy脳性麻痺（cerebral palsy）cerebral palsy（脳性麻痺）は、StatPearlsが合併症の項に明記する代表的な神経学的後遺症 neurological sequelae 神経学的後遺症（neurological sequelae） neurological sequelae（神経学的後遺症） である¹。眼球自体は正常だが視覚皮質 visual cortex 視覚皮質（visual cortex） visual cortex（視覚皮質） を欠くため皮質視覚障害 cortical visual impairment 皮質視覚障害（cortical visual impairment） cortical visual impairment（皮質視覚障害） による著明な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を来す一方、聴覚は通常保たれる¹。

診断

胎児超音波fetal ultrasonography 胎児超音波（fetal ultrasonography）fetal ultrasonography（胎児超音波） （妊娠21〜23週）では大脳半球の欠損と均一なエコー物質への置換、視床・脳幹・小脳の保存を認める。頭部MRIがゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） で、テント上supratentorial テント上（supratentorial）supratentorial（テント上） の脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 欠損とCSFCSF（cerebrospinal fluid）置換を示すが、後頭部・眼窩前頭部orbitofrontal region 眼窩前頭部（orbitofrontal region）orbitofrontal region（眼窩前頭部） には脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） が残存することがあり、大脳鎌falx cerebri大脳鎌（falx cerebri）falx cerebri（大脳鎌）・小脳半球cerebellar hemispheres小脳半球（cerebellar hemispheres）cerebellar hemispheres（小脳半球）・脳幹は通常保たれる¹。

⭐ 透光試験transillumination test 透光試験（transillumination test）transillumination test（透光試験） が最も簡便で特徴的な所見を与える。 頭部底面に光源を当てると、脳脊髄液で満たされた頭蓋内容のため頭皮全体が著明に透光する¹。脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） は全誘導で電気活動消失または拡散性平坦化・低振幅を示し、脳幹聴覚誘発反応brainstem auditory evoked response 脳幹聴覚誘発反応（brainstem auditory evoked response）brainstem auditory evoked response（脳幹聴覚誘発反応） で皮質機能喪失と脳幹機能保存を確認できる¹。

鑑別——重症水頭症・全前脳症（無葉型）との3者鑑別

⚠️ この3者は画像上どれも「大脳が大きく失われて見える」点で似るが、大脳鎌falx cerebri 大脳鎌（falx cerebri）falx cerebri（大脳鎌） の有無・大脳皮質マントルcerebral cortical mantle 大脳皮質マントル（cerebral cortical mantle）cerebral cortical mantle（大脳皮質マントル） の有無・頭囲head circumference 頭囲（head circumference）head circumference（頭囲） の経過が区別点になる。

¹

⚠️ 出生時頭囲 head circumference 頭囲（head circumference） head circumference（頭囲） は「水頭無脳症hydranencephaly 水頭無脳症（hydranencephaly）hydranencephaly（水頭無脳症） と水頭症が同じ経過をたどる」軸ではない。 水頭無脳症hydranencephaly 水頭無脳症（hydranencephaly）hydranencephaly（水頭無脳症） は出生時ほぼ正常でその後に増大するのに対し、重症〜極度水頭症は出生時からすでに頭囲 head circumference 頭囲（head circumference） head circumference（頭囲） 異常を示す。両者とも最終的に頭囲 head circumference 頭囲（head circumference） head circumference（頭囲） が拡大する点は似るが、出発点が違う¹。

💡 「大脳鎌falx cerebri 大脳鎌（falx cerebri）falx cerebri（大脳鎌） が保たれているか」が全前脳症holoprosencephaly全前脳症（holoprosencephaly）holoprosencephaly（全前脳症）を除外する決め手になる。 水頭無脳症hydranencephaly 水頭無脳症（hydranencephaly）hydranencephaly（水頭無脳症） の頭部CT head CT頭部CT（head CT） head CT（頭部CT）/MRIMRI（magnetic resonance imaging）では両側大脳半球と大脳皮質マントル cerebral cortical mantle 大脳皮質マントル（cerebral cortical mantle） cerebral cortical mantle（大脳皮質マントル） を欠き液体で満たされた腔を示すが、大脳鎌falx cerebri 大脳鎌（falx cerebri）falx cerebri（大脳鎌） 全体が保たれていることで全前脳症 holoprosencephaly 全前脳症（holoprosencephaly） holoprosencephaly（全前脳症） が除外される²。

このほか、重症の開放性裂脳症open-lip schizencephaly開放性裂脳症（open-lip schizencephaly）open-lip schizencephaly（開放性裂脳症）（多小脳回polymicrogyria 多小脳回（polymicrogyria）polymicrogyria（多小脳回） で裏打ちされた裂を認めるが大脳皮質マントル cerebral cortical mantle 大脳皮質マントル（cerebral cortical mantle） cerebral cortical mantle（大脳皮質マントル） は菲薄化するのみで欠損しない点で区別）や、無脳症anencephaly 無脳症（anencephaly）anencephaly（無脳症） （神経管閉鎖障害neural tube defect 神経管閉鎖障害（neural tube defect）neural tube defect（神経管閉鎖障害） による頭蓋骨と脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） そのものの欠損で、水頭無脳症hydranencephaly 水頭無脳症（hydranencephaly）hydranencephaly（水頭無脳症） とは発生機序が異なる）も鑑別に挙がる¹。

治療

⚠️ 根治法はなく、対症療法と支持療法が中心である。

水頭症様の進行性頭囲 head circumference 頭囲（head circumference） head circumference（頭囲） 増大に対しては、従来は脳室腹腔/心房シャントが行われてきたが、小児の25〜40%が1年以内、81%が12年以内に修正を要し感染率も高い¹。近年は、透明中隔欠損absence of the septum pellucidum 透明中隔欠損（absence of the septum pellucidum）absence of the septum pellucidum（透明中隔欠損） により両側脈絡叢 choroid plexus 脈絡叢（choroid plexus） choroid plexus（脈絡叢） へアクセスしやすいという水頭無脳症 hydranencephaly 水頭無脳症（hydranencephaly） hydranencephaly（水頭無脳症） に特有の解剖を活かした内視鏡下脈絡叢凝固術endoscopic choroid plexus coagulation 内視鏡下脈絡叢凝固術（endoscopic choroid plexus coagulation）endoscopic choroid plexus coagulation（内視鏡下脈絡叢凝固術） （ECPC、成功率50〜80%）が、シャントより良好な成績を示すとされる¹。そのほか、てんかんに対する抗けいれん薬 anticonvulsant抗けいれん薬（anticonvulsant） anticonvulsant（抗けいれん薬）、呼吸不全時の気管切開 tracheotomy/tracheostomy気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開）・人工呼吸、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）、栄養管理を行う¹。出生前に診断された場合は、家族への詳細な面談と、妊娠第3三半期third trimester 妊娠第3三半期（third trimester）third trimester（妊娠第3三半期） までの医学的人工妊娠中絶 induced abortion 人工妊娠中絶（induced abortion） induced abortion（人工妊娠中絶） の選択肢提示が行われる¹。

予後

⚠️ 予後はきわめて不良である。 ほとんどが子宮内胎児死亡 intrauterine fetal death, IUFD 子宮内胎児死亡（intrauterine fetal death, IUFD） intrauterine fetal death, IUFD（子宮内胎児死亡） し、生存児living children 生存児（living children）living children（生存児） も通常生後1年以内に死亡する。生存は脳幹機能の保持に依存する¹。まれな長期生存例でも、シャント留置後を含め神経機能に改善はみられず生涯を通じて安定した状態にとどまり、手の使用や意思疎通は限定的だが一部は単語を使用できる¹。

まとめ

• 水頭無脳症hydranencephaly 水頭無脳症（hydranencephaly）hydranencephaly（水頭無脳症） は、妊娠8〜12週ごろの両側内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 閉塞による虚血性破壊で大脳半球が失われる病態で、視床・脳幹・小脳は保たれる。「発生の失敗」である全前脳症 holoprosencephaly 全前脳症（holoprosencephaly） holoprosencephaly（全前脳症） とは成り立ちが異なる「形成後の破壊」である。
• 重症水頭症・全前脳症holoprosencephaly 全前脳症（holoprosencephaly）holoprosencephaly（全前脳症） （無葉型alobar type無葉型（alobar type）alobar type（無葉型））との3者鑑別が要点。大脳鎌falx cerebri 大脳鎌（falx cerebri）falx cerebri（大脳鎌） の有無（水頭無脳症hydranencephaly水頭無脳症（hydranencephaly）hydranencephaly（水頭無脳症）・水頭症で保存、無葉型alobar type 無葉型（alobar type）alobar type（無葉型） 全前脳症 holoprosencephaly 全前脳症（holoprosencephaly） holoprosencephaly（全前脳症） で欠損）、大脳皮質マントルcerebral cortical mantle 大脳皮質マントル（cerebral cortical mantle）cerebral cortical mantle（大脳皮質マントル） の有無（水頭症で保存、水頭無脳症hydranencephaly水頭無脳症（hydranencephaly）hydranencephaly（水頭無脳症）・全前脳症holoprosencephaly 全前脳症（holoprosencephaly）holoprosencephaly（全前脳症） で欠損）、出生時頭囲 head circumference頭囲（head circumference） head circumference（頭囲）（水頭無脳症hydranencephaly 水頭無脳症（hydranencephaly）hydranencephaly（水頭無脳症） は出生時正常→進行性増大、重症水頭症は出生時からすでに異常）で見分ける。
• 出生時は正常に見えることが多く、数週間かけて過刺激性 hyperirritability過刺激性（hyperirritability） hyperirritability（過刺激性）・頭囲拡大increasing head circumference頭囲拡大（increasing head circumference）increasing head circumference（頭囲拡大）・痙性麻痺spastic paralysis痙性麻痺（spastic paralysis）spastic paralysis（痙性麻痺）・皮質視覚障害cortical visual impairment 皮質視覚障害（cortical visual impairment）cortical visual impairment（皮質視覚障害） が明らかになる。
• 透光試験transillumination test 透光試験（transillumination test）transillumination test（透光試験） が著明に陽性という特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） を持つ。診断はMRIがゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） で、大脳鎌falx cerebri大脳鎌（falx cerebri）falx cerebri（大脳鎌）・小脳半球cerebellar hemispheres小脳半球（cerebellar hemispheres）cerebellar hemispheres（小脳半球）・脳幹の保存を確認する。
• 根治法はなく、進行性頭囲 head circumference 頭囲（head circumference） head circumference（頭囲） 増大には内視鏡下脈絡叢凝固術 endoscopic choroid plexus coagulation 内視鏡下脈絡叢凝固術（endoscopic choroid plexus coagulation） endoscopic choroid plexus coagulation（内視鏡下脈絡叢凝固術） がシャントより良好な成績を示す。予後はきわめて不良で、生存は脳幹機能の保持に依存する。