視力低下

🧠 全体像：視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の診療は「いつから」「片眼か両眼か」「痛みを伴うか」の3つの軸で原因を絞り込む。この組み合わせが、視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）、急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）、巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）、網膜血管閉塞retinal vascular occlusion 網膜血管閉塞（retinal vascular occlusion）retinal vascular occlusion（網膜血管閉塞） という代表的な鑑別を機械的に振り分ける枠組みになる。⚠️ 急性の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） には「検査結果を待っていると不可逆になる」原因が複数ある——巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）（生検を待たずステロイド）、網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症）（虚血時間そのものが予後を決める）、急性緑内障発作acute glaucoma attack 急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作） （眼圧上昇elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇） そのものが視神経を障害する）、網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）（黄斑に及ぶ前の手術）である。どれか1つを「最も急ぐもの」として覚えると、残りで遅れる。

急性か緩徐性か、片眼か両眼か、痛みを伴うかで絞る

見逃してはいけない視力低下

⚠️ 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） による視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は、失明を防ぐための緊急のステロイド投与を要する。 50歳以上の新規頭痛・顎跛行jaw claudication 顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行） に急激な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） が加われば、生検や画像検査の結果を待たず高用量グルココルチコイド high-dose glucocorticoid 高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid） high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド） を開始する。片眼に起これば対側眼も数日以内に侵されうるため、治療の遅れは両眼の失明につながる。

⭐ 急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）も時間との勝負である。眼圧上昇elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇） そのものが視神経を不可逆的に障害するため、眼科への緊急コンサルトと眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を下げる治療を遅らせない。

⚠️ 網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症）は「眼の脳梗塞 cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞）」である。 突然・無痛性・片眼の高度な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） として現れ、61%が最終視力で指数弁 counting fingers (CF, vision test) 指数弁（counting fingers (CF, vision test)） counting fingers (CF, vision test)（指数弁） 以下にとどまる。急性期の眼底所見 fundus findings 眼底所見（fundus findings） fundus findings（眼底所見） では桜実紅斑が90%と最も多く、後極posterior pole 後極（posterior pole）posterior pole（後極） の網膜混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） 58%、視神経乳頭蒼白optic disc pallor 視神経乳頭蒼白（optic disc pallor）optic disc pallor（視神経乳頭蒼白） 39%、網膜動脈retinal artery 網膜動脈（retinal artery）retinal artery（網膜動脈） の狭細化 attenuation 狭細化（attenuation） attenuation（狭細化） 32%が続く¹。

💡 時間の目安は虚血の可逆性から来ている。 動物モデルanimal models 動物モデル（animal models）animal models（動物モデル） では97分以内に閉塞が解除されれば網膜虚血 retinal ischemia 網膜虚血（retinal ischemia） retinal ischemia（網膜虚血） は完全に可逆でありうる一方、240分が広範な不可逆的虚血の境界とされる——脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） の血栓溶解の4.5時間の窓と同じ桁の時間感覚である¹。

⚠️ 網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） を診たら、眼だけで終わらせない。 ある検討では78%に新規の心血管危険因子 cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor） cardiovascular risk factor（心血管危険因子） が1つ以上見つかり、13%がその後に脳卒中を発症し、その半数弱は発症から4週以内だった¹。急性期の視力予後を変えられなくても、次の脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） は防ぎうる。⭐ 動脈炎性arteritic 動脈炎性（arteritic）arteritic（動脈炎性） は少数だが、最も多く関連するのは巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）であり、Susac症候群・全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）・多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）も関連する¹。

⚠️ 飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・光視症photopsia 光視症（photopsia）photopsia（光視症） のあとにカーテン状の視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） が出たら網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）を疑う。 黄斑が剥離する前に手術できるかどうかで視力予後が変わるため、「視力そのものはまだ保たれている」ことは待ってよい理由にならない。

💡 患者が「視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）」と言っても、眼球の病気とは限らない。 両眼の同名性 homonymous 同名性（homonymous） homonymous（同名性） 視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） は後頭葉 occipital lobe 後頭葉（occipital lobe） occipital lobe（後頭葉） の病変であり、眼球・視神経の所見は正常である。片眼を隠して左右別に見え方を確かめるだけで、視野欠損visual field defect 視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損） なのか視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） なのかが分かれる。

💡 ぶどう膜炎・網膜血管炎retinal vasculitis 網膜血管炎（retinal vasculitis）retinal vasculitis（網膜血管炎） による視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は、サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） や全身性エリテマトーデス systemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE） systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） など全身性炎症 Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症） 性疾患の一部分症として現れることがある。「目だけの問題」として眼科だけで完結させず、背景疾患の活動性を評価する。

薬剤による視力障害

⭐ 視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） は「病気を探す」だけでなく「薬を数える」症状でもある。 薬剤性の視覚障害 visual disturbance 視覚障害（visual disturbance） visual disturbance（視覚障害） は、障害の場所（視神経か網膜か）と、可逆性の有無で整理すると覚えやすい。

⚠️ エタンブトールethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール） の視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） は用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） である。 15 mg/kg/日では約0〜3%だが、50 mg/kgを超える用量では40%超に達する。視力・色覚color vision色覚（color vision）color vision（色覚）・視野を投与前と投与中に定期評価し、所見が出たら直ちに中止する——それでも不可逆の失明の報告がある²。💡 赤緑色覚異常red-green color blindness 赤緑色覚異常（red-green color blindness）red-green color blindness（赤緑色覚異常） が視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） に先行することが多いので、視力表visual acuity chart 視力表（visual acuity chart）visual acuity chart（視力表） だけで追うと発見が遅れる。

⚠️ ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） 網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） は、症状が出る前に見つけにいく。 米国眼科学会の2025年改訂は、推奨用量を実体重actual body weight 実体重（actual body weight）actual body weight（実体重） あたり5.0 mg/kg/日以下に据え置いたうえで、用量と投与期間に加えて腎疾患の併存・タモキシフェンtamoxifen タモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン） 併用・高齢での開始を危険因子に挙げている。一次スクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） はOCTと広範囲の眼底自発蛍光 fundus autofluorescence 眼底自発蛍光（fundus autofluorescence） fundus autofluorescence（眼底自発蛍光） （FAF）で、視野検査perimetry / visual field testing 視野検査（perimetry / visual field testing）perimetry / visual field testing（視野検査） と多局所網膜電図 multifocal electroretinography 多局所網膜電図（multifocal electroretinography） multifocal electroretinography（多局所網膜電図） は二次的な確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） に位置づけられた³。

⭐ 毒性のパターンは人種で偏る。 欧州系の患者の多くは傍中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） 型を示すのに対し、東アジア系の患者は中心周囲型を示す傾向があり、例外も多いためスクリーニングでは両方の型を探す必要がある³。💡 傍中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） だけを見る検査設定では、東アジア系の患者の病変を取り逃す。

💡 開始直後にベースライン検査（眼底・OCT・FAF）を行う。 年1回のスクリーニングは投与中ずっと行うが、重大な危険因子が無ければ最初の5年は延期しうる。軽度の網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） は中止後に進行しにくい一方、重度の網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） は中止後も数年にわたり悪化しうる³——早く見つけることの価値はここにある。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>"] --> A2{"片眼か両眼か<br>片眼ずつ確かめる"}
    A2 -->|"両眼・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homonymous'>同名性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野欠損</span>"| A3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occipital lobe'>後頭葉</span>病変を疑う<br>脳卒中として評価"]
    A2 -->|"片眼"| B{"急性か緩徐性か"}
    B -->|"急性"| C{"痛みを伴うか"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain on eye movement'>眼球運動時痛</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic neuritis'>視神経炎</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='demyelinating lesion'>脱髄病変</span>を評価"]
    C -->|"眼痛・頭痛・悪心"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute glaucoma attack'>急性緑内障発作</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tonometry'>眼圧測定</span>・緊急眼科紹介"]
    C -->|"痛みなし"| F{"50歳以上か"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell arteritis, GCA'>巨細胞性動脈炎</span>を疑う<br>結果を待たず高用量ステロイド"]
    F -->|"いいえ"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='floaters'>飛蚊症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photopsia'>光視症</span>が<br>先行したか"}
    H -->|"あり"| H2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal detachment'>網膜剥離</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>を疑う<br>緊急眼科紹介"]
    H -->|"なし"| H3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central retinal artery occlusion'>網膜中心動脈閉塞症</span>など<br>血管性を評価"]
    B -->|"緩徐性"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refractive error'>屈折異常</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span>・慢性緑内障<br>ぶどう膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal vasculitis'>網膜血管炎</span>の背景疾患を検索"]
    B -->|"どちらでも"| J["服用中の薬剤を数える<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ethambutol, E'>エタンブトール</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydroxychloroquine, HCQ'>ヒドロキシクロロキン</span>など"]

まとめ

• 視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） は発症の速さ・片眼か両眼か・痛みの有無の3軸で原因を絞り込む。まず片眼ずつ確かめる。
• 急いで動く原因は1つではない——巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）、網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症）、急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）、網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）。
• 眼球運動時痛pain on eye movement 眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛） を伴う片眼の急性視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） で、多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） の初発症状として頻度が高い。
• 頭痛・悪心を伴う急激な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は急性緑内障発作 acute glaucoma attack 急性緑内障発作（acute glaucoma attack） acute glaucoma attack（急性緑内障発作） で、眼科的緊急症として眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を下げる治療を急ぐ。
• 50歳以上の急激な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） を必ず考え、結果を待たず高用量ステロイドを開始する。遅れは対側眼の失明につながる。
• 突然・無痛性・片眼の高度な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は網膜中心動脈閉塞症 central retinal artery occlusion網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion） central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症）。桜実紅斑が90%に見られ、61%は最終視力が指数弁 counting fingers (CF, vision test) 指数弁（counting fingers (CF, vision test)） counting fingers (CF, vision test)（指数弁） 以下。97分〜240分という虚血の可逆性の窓が時間感覚の根拠になる。
• 網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） は眼で終わらない。78%に新規の心血管危険因子 cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor） cardiovascular risk factor（心血管危険因子） が見つかり、13%が後に脳卒中を起こす（半数弱は4週以内）。
• 飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・光視症photopsia 光視症（photopsia）photopsia（光視症） に続くカーテン状の視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） は網膜剥離 retinal detachment網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離）。黄斑が剥離する前に手術する。
• 両眼の同名性 homonymous 同名性（homonymous） homonymous（同名性） 視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） は後頭葉 occipital lobe 後頭葉（occipital lobe） occipital lobe（後頭葉） 病変で、眼球には所見が無い。「視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）」の訴えを鵜呑みにしない。
• 緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） で全身性炎症 Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症） の背景があれば、サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） や全身性エリテマトーデス systemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE） systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） によるぶどう膜炎・網膜血管炎retinal vasculitis 網膜血管炎（retinal vasculitis）retinal vasculitis（網膜血管炎） を検索する。
• 薬剤性を必ず数える。エタンブトールethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール） （用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性） の視神経症 optic neuropathy視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症）、赤緑色覚異常red-green color blindness 赤緑色覚異常（red-green color blindness）red-green color blindness（赤緑色覚異常） が先行）、ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）／クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） （網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）。OCTとFAFで無症状のうちに拾う。東アジア系は中心周囲型に偏る）、MEK阻害薬MEK inhibitor MEK阻害薬（MEK inhibitor）MEK inhibitor（MEK阻害薬） （漿液性網膜症serous retinopathy漿液性網膜症（serous retinopathy）serous retinopathy（漿液性網膜症））、ビガバトリンvigabatrin ビガバトリン（vigabatrin）vigabatrin（ビガバトリン） （不可逆の求心性視野狭窄 concentric visual field constriction求心性視野狭窄（concentric visual field constriction） concentric visual field constriction（求心性視野狭窄））。