強直性脊椎炎

🧠 全体像：強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） は、体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） のうち仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） にX線変化を伴う病型である。「安静では改善せず運動で軽快する炎症性腰痛 inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛）」を軸に、付着部炎enthesitis 付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎） による新生骨形成 new bone formation 新生骨形成（new bone formation） new bone formation（新生骨形成） が仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） から脊椎へ上行し、無治療なら強直 ankylosis 強直（ankylosis） ankylosis（強直） へ進む。ただし、運動療法とNSAIDsを軸に、必要ならTNF阻害薬・IL-17阻害薬を加えることでこの経過を変えうる、という早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） の発想はRAと共通する。

定義と病態

強直性脊椎炎ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） は、体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） の中でも骨盤単純X線で明瞭な仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） を示す病型を指す。X線変化が出る前の段階、あるいは生涯を通じて明瞭なX線変化に至らない病型は非放射線学的体軸性脊椎関節炎 non-radiographic axial spondyloarthritis 非放射線学的体軸性脊椎関節炎（non-radiographic axial spondyloarthritis） non-radiographic axial spondyloarthritis（非放射線学的体軸性脊椎関節炎） と呼ばれ、両者は連続したスペクトラムとして理解される。RAが滑膜を主座とし破骨細胞活性化による骨びらんへ進むのに対し、本疾患は付着部（腱・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） が骨に付着する部位）を主座とし、炎症後の修復反応として新生骨形成 new bone formation 新生骨形成（new bone formation） new bone formation（新生骨形成） （靱帯骨棘syndesmophyte靱帯骨棘（syndesmophyte）syndesmophyte（靱帯骨棘））が起こる点が対照的である。

遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） としてHLA-B27が最も重要で、白人のAS集団では9割前後以上が陽性とされるが、多集団を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の陽性率は約78%（95%CI 73.9〜81.9%）で、集団によって大きく異なる。ここで引いた統合陽性率は¹による（白人での9割という値自体はこの出典の主張ではない）。HLA-B27陽性者の大半は発症せず、陽性だけでは診断できず、陰性でも除外できない。日本を含む東アジアでは一般人口のHLA-B27保有率自体が欧米より低いが、保有者ではB27の特定サブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） （B*27:04など）を介した発症リスクが確認されている。腸内細菌叢gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢） の異常や微小外傷 microtrauma 微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷） などの環境因子が引き金となり、HLA-B27分子の誤折りたたみ misfolding 誤折りたたみ（misfolding） misfolding（誤折りたたみ） が小胞体ストレス endoplasmic reticulum (ER) stress 小胞体ストレス（endoplasmic reticulum (ER) stress） endoplasmic reticulum (ER) stress（小胞体ストレス） と異常な炎症性シグナルを誘発する仮説と、HLA-B27が関節炎誘発性ペプチド arthritogenic peptide 関節炎誘発性ペプチド（arthritogenic peptide） arthritogenic peptide（関節炎誘発性ペプチド） をCD8⁺T細胞に提示する仮説の両方が想定されている。いずれの経路もIL-23/Th17系を活性化し、IL-17・TNFを介した仙腸関節 sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節）・付着部の持続炎症へつながる。IL-17阻害薬が実際に有効である事実は、この経路の臨床的重要性 clinical importance 臨床的重要性（clinical importance） clinical importance（臨床的重要性） を裏づける。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>（HLA-B27など）＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut microbiota'>腸内細菌叢</span>異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microtrauma'>微小外傷</span>"] --> B["HLA-B27<span class='jp-term jp-term-diagram' title='misfolding'>誤折りたたみ</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoplasmic reticulum (ER) stress'>小胞体ストレス</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthritogenic peptide'>関節炎誘発性ペプチド</span>提示"]
    B --> C["IL-23/Th17経路の活性化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacroiliac joint'>仙腸関節</span>・付着部の炎症"]
    D --> E["TNF-α・IL-17による持続炎症"]
    E --> F["修復反応としての<span class='jp-term jp-term-diagram' title='new bone formation'>新生骨形成</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='syndesmophyte'>靱帯骨棘</span>）"]
    F --> G["椎体間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bony bridge'>骨性架橋</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bamboo spine'>竹様脊椎</span>"]
    G --> H["脊椎可動性低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kyphosis'>後弯</span>変形<br>（早期治療で進行を抑制できる）"]

臨床像

体軸症状

慢性の腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）・臀部痛のうち、安静では改善せず夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）で覚醒しやすく、起床後の朝のこわばり morning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness） morning stiffness（朝のこわばり） を伴うが、体を動かすとむしろ軽快するという「炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）」のパターンを機械的腰痛 mechanical back pain 機械的腰痛（mechanical back pain） mechanical back pain（機械的腰痛） と区別する。ASASの炎症性腰痛 inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛） 基準は「40歳未満での発症・緩徐発症・運動で改善・安静では改善しない・夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）」の5項目のうち4項目以上とする²。⚠️ 「3か月以上続き45歳未満で始まった腰背部痛 back pain腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛）」は、これとは別の、体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） のASAS分類基準 ASAS classification criteria ASAS分類基準（ASAS classification criteria） ASAS classification criteria（ASAS分類基準） を当てはめる対象の条件である³。左右交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） 性の仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） 部痛が特徴的で、進行すると腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） の前弯 lordosis (anterior curvature) 前弯（lordosis (anterior curvature)） lordosis (anterior curvature)（前弯） 減少、胸郭拡張chest expansion 胸郭拡張（chest expansion）chest expansion（胸郭拡張） の低下、頸椎可動域cervical range of motion 頸椎可動域（cervical range of motion）cervical range of motion（頸椎可動域） 低下が加わる。修正Schober試験modified Schober test 修正Schober試験（modified Schober test）modified Schober test（修正Schober試験） や胸郭拡張 chest expansion 胸郭拡張（chest expansion） chest expansion（胸郭拡張） の反復測定は可動性の追跡に用いるが、単発の測定値だけで重症度を決めない。

末梢・付着部症状

非対称性の下肢優位少関節炎 mono-/oligoarthritis少関節炎（mono-/oligoarthritis） mono-/oligoarthritis（少関節炎）、アキレス腱Achilles tendon アキレス腱（Achilles tendon）Achilles tendon（アキレス腱） 付着部や足底腱膜 plantar aponeurosis 足底腱膜（plantar aponeurosis） plantar aponeurosis（足底腱膜） などの付着部炎 enthesitis付着部炎（enthesitis） enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis 指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎） （指趾digits (fingers and toes) 指趾（digits (fingers and toes)）digits (fingers and toes)（指趾） 全体が腫脹する「ソーセージ様sausage-shapedソーセージ様（sausage-shaped）sausage-shaped（ソーセージ様）」の腫れ）を伴うことがある。これらは乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）や反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）など他の脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） とも共通する所見であり、体軸症状がなくても脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） の枠組みで評価する。

関節外病変

⚠️ 強直ankylosis 強直（ankylosis）ankylosis（強直） した脊椎はわずかな外傷でも不安定骨折 unstable fracture 不安定骨折（unstable fracture） unstable fracture（不安定骨折） を来しやすく、四肢のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・脱力、膀胱直腸障害を伴えば脊髄・神経圧迫nerve compression 神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫） として緊急評価する。

診断

診断の進め方

強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）・非放射線学的axSpAnonradiographic axial spondyloarthritis 非放射線学的axSpA（nonradiographic axial spondyloarthritis）nonradiographic axial spondyloarthritis（非放射線学的axSpA） のいずれも単独で確定する検査はない。炎症性腰痛inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛） のパターン、関節外所見、家族歴を聴取したうえで、骨盤単純X線で仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） を評価し、必要に応じてHLA-B27、CRP/ESR、MRIを組み合わせる。CRP・ESRが正常でも活動性を否定しない。

flowchart TD
    A["45歳未満で始まり3か月以上続く<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>腰背部痛</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ASAS classification criteria'>ASAS分類基準</span>の対象）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory back pain'>炎症性腰痛</span>の5項目を確認<br>40歳未満発症・緩徐発症・運動で改善<br>安静で改善しない・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night pain (nocturnal pain)'>夜間痛</span>"]
    B --> C["骨盤単純X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacroiliac joint'>仙腸関節</span>を評価"]
    C --> D{"明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span>所見か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>と合わせ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankylosing spondylitis'>強直性脊椎炎</span>（放射線学的axSpA）と分類"]
    D -->|"いいえ"| F["HLA-B27・CRP・MRIを追加評価"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='imaging arm'>画像基準群</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span>所見＋SpA所見1つ以上）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HLA-B27 arm'>HLA-B27基準群</span>（HLA-B27＋SpA所見2つ以上）を満たすか"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonradiographic axial spondyloarthritis'>非放射線学的axSpA</span>として分類し早期治療を検討"]
    G -->|"いいえ"| I["他疾患を再評価し経過観察"]

分類・診断基準

臨床の場での確定診断には、依然として単純X線所見を核とするmodified New York基準 modified New York criteria modified New York基準（modified New York criteria） modified New York criteria（modified New York基準） （放射線学的ASradiographic ankylosing spondylitis放射線学的AS（radiographic ankylosing spondylitis）radiographic ankylosing spondylitis（放射線学的AS））が使われる。一方ASAS分類基準ASAS classification criteriaASAS分類基準（ASAS classification criteria）ASAS classification criteria（ASAS分類基準）は、X線変化が出る前の患者も含めて研究・臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） 向けに体軸性脊椎関節炎 axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis） axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） 全体を捉える枠組みであり、日常診療での確定診断そのものではない点に注意する。

MRIは仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） の骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） を早期に描出できるが、機械的負荷や産後変化でも類似所見が生じ得るため、単独所見での過剰診断を避け臨床像と統合する。

鑑別のポイント

同じ小関節 small joint小関節（small joint） small joint（小関節）・体軸を侵す関節疾患との対比は、RA・変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）・痛風との違いを整理するうえで有用である。

治療

治療戦略

全例に患者教育 patient education患者教育（patient education） patient education（患者教育）、禁煙、定期的な運動療法・理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） を導入することが土台となる。薬物療法はNSAIDsを第一選択とし、良好な反応が持続する患者では頓用より連続投与を優先する⁴。十分量・十分期間（2剤以上）を試みても活動性が持続する場合に次の段階へ進む。ASAS-EULAR 2022の推奨9は、ASDAS 2.1以上の高い疾患活動性が続き、NSAIDs 2剤以上に不応で、CRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇）・仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） のMRI炎症・X線仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） のいずれかを伴う患者に、TNF阻害薬・IL-17阻害薬・JAK阻害薬を考慮するとし、現在の実践ではTNF阻害薬かIL-17阻害薬から始めるとしている。3群の間で体軸病変 axial involvement 体軸病変（axial involvement） axial involvement（体軸病変） への有効性に優劣は付けられておらず、TNF阻害薬・IL-17阻害薬から始めるのは使用経験と安全性の知見が多いためで、JAK阻害薬では65歳超・喫煙などの心血管・悪性腫瘍の危険因子を考慮する⁴。

flowchart TD
    A["axSpA/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankylosing spondylitis'>強直性脊椎炎</span>の診断・活動性評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient education'>患者教育</span>・禁煙・運動療法/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>を全例に導入"]
    B --> C["NSAIDsを十分量・十分期間（2剤以上）試行"]
    C --> D{"ASDAS 2.1以上が持続し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated C-reactive protein'>CRP上昇</span>やMRI/X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span>所見を伴うか"}
    D -->|"いいえ"| E["運動療法を継続し定期的に再評価"]
    D -->|"はい"| F["TNF阻害薬またはIL-17阻害薬を開始"]
    F --> G["ぶどう膜炎・IBD合併ならTNFモノクローナル抗体を優先<br>乾癬合併ならIL-17阻害薬を優先"]
    G --> H{"目標に到達したか"}
    H -->|"はい"| E
    H -->|"いいえ"| I["別の作用機序のb/tsDMARDへ変更<br>JAK阻害薬は心血管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic risk'>血栓リスク</span>評価後に検討"]
    I --> D

薬物療法

活動性IBDを合併する患者ではIL-17阻害薬を避け、反応性関節炎reactive arthritis 反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎） に伴う一過性の関節炎ではNSAIDs・関節内注射intra-articular injection 関節内注射（intra-articular injection）intra-articular injection（関節内注射） を中心とし、腸管感染intestinal infection 腸管感染（intestinal infection）intestinal infection（腸管感染） がすでに消退した後に抗菌薬を漫然と継続しない。

安全性・モニタリング

まとめ

• 強直性脊椎炎ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） は体軸性脊椎関節炎 axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis） axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） のうちX線で仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） が明瞭な病型で、付着部炎enthesitis 付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎） を主座とし新生骨形成 new bone formation 新生骨形成（new bone formation） new bone formation（新生骨形成） を経て強直 ankylosis 強直（ankylosis） ankylosis（強直） へ進み得る点でRAと対照的である。
• HLA-B27は最も強い関連因子だが単独では診断・除外できず、IL-23/Th17経路を介したIL-17・TNFの持続炎症が中心機序である。
• 診断は炎症性腰痛 inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛） のパターンを軸に、modified New York基準modified New York criteria modified New York基準（modified New York criteria）modified New York criteria（modified New York基準） （放射線学的ASradiographic ankylosing spondylitis放射線学的AS（radiographic ankylosing spondylitis）radiographic ankylosing spondylitis（放射線学的AS））とASAS分類基準 ASAS classification criteria ASAS分類基準（ASAS classification criteria） ASAS classification criteria（ASAS分類基準） （画像基準群imaging arm画像基準群（imaging arm）imaging arm（画像基準群）・HLA-B27基準群HLA-B27 armHLA-B27基準群（HLA-B27 arm）HLA-B27 arm（HLA-B27基準群））を使い分けて評価する。
• 治療は運動療法とNSAIDsを土台とし、ASDAS 2.1以上でNSAIDs 2剤以上に不応かつ客観的炎症 objective inflammation 客観的炎症（objective inflammation） objective inflammation（客観的炎症） 所見のある例ではTNF阻害薬・IL-17阻害薬（またはJAK阻害薬）を考慮し、現在の実践ではTNF阻害薬かIL-17阻害薬から始め、ぶどう膜炎・IBD・乾癬などの関節外病変 extra-articular manifestation 関節外病変（extra-articular manifestation） extra-articular manifestation（関節外病変） に応じて選択する。
• 脊椎が強直 ankylosis 強直（ankylosis） ankylosis（強直） して見えても骨折・脊髄圧迫のリスクは残るため、早期治療による進行抑制と長期的な骨・心血管管理を両立させる。