強直性脊椎炎

🧠 全体像：強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）は、体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎）のうち仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）にX線変化を伴う病型である。「安静で悪化し運動で軽快する炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）」を軸に、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）による新生骨形成が仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）から脊椎へ上行し、無治療なら強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）へ進む。だが早期にNSAIDsを軸とし、必要ならTNF阻害薬・IL-17阻害薬を加えるこの自然歴natural history自然歴（natural history）natural history（自然歴）を変えられる点はRAと同じ発想である。

定義と病態

強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）は、体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎）の中でも骨盤単純X線で明瞭な仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）を示す病型を指す。X線変化が出る前の段階、あるいは生涯を通じて明瞭なX線変化に至らない病型は非放射線学的体軸性脊椎関節炎non-radiographic axial spondyloarthritis非放射線学的体軸性脊椎関節炎（non-radiographic axial spondyloarthritis）non-radiographic axial spondyloarthritis（非放射線学的体軸性脊椎関節炎）と呼ばれ、両者は連続したスペクトラムとして理解される。RAが滑膜を主座とし破骨細胞活性化による骨びらんへ進むのに対し、本疾患は付着部（腱・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）が骨に付着する部位）を主座とし、炎症後の修復反応として新生骨形成（syndesmophyte＝靱帯骨棘syndesmophyte靱帯骨棘（syndesmophyte）syndesmophyte（靱帯骨棘））が起こる点が対照的である。

遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）としてHLA-B27が最も重要で、AS患者の90%以上が陽性となる。ただしHLA-B27陽性者の大半は発症せず、単独では診断も除外もできない。日本を含む東アジアでは一般人口のHLA-B27保有率自体が欧米より低いが、保有者ではB27の特定サブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）（B*27:04など）を介した発症リスクが確認されている。腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）の異常や微小外傷などの環境因子が引き金となり、HLA-B27分子の誤折りたたみmisfolding誤折りたたみ（misfolding）misfolding（誤折りたたみ）（misfolding）が小胞体ストレスendoplasmic reticulum (ER) stress小胞体ストレス（endoplasmic reticulum (ER) stress）endoplasmic reticulum (ER) stress（小胞体ストレス）と異常な炎症性シグナルを誘発する仮説と、HLA-B27が関節炎誘発性ペプチドarthritogenic peptide関節炎誘発性ペプチド（arthritogenic peptide）arthritogenic peptide（関節炎誘発性ペプチド）をCD8⁺T細胞に提示する仮説の両方が想定されている。いずれの経路もIL-23/Th17系を活性化し、IL-17・TNFを介した仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）・付着部の持続炎症へつながる。IL-17阻害薬が実際に有効である事実は、この経路の臨床的重要性clinical importance臨床的重要性（clinical importance）clinical importance（臨床的重要性）を裏づける。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>（HLA-B27など）＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut microbiota'>腸内細菌叢</span>異常・微小外傷"] --> B["HLA-B27<span class='jp-term jp-term-diagram' title='misfolding'>誤折りたたみ</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoplasmic reticulum (ER) stress'>小胞体ストレス</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthritogenic peptide'>関節炎誘発性ペプチド</span>提示"]
    B --> C["IL-23/Th17経路の活性化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacroiliac joint'>仙腸関節</span>・付着部（entheses）の炎症"]
    D --> E["TNF-α・IL-17による持続炎症"]
    E --> F["修復反応としての<span class='jp-term jp-term-diagram' title='syndesmophyte'>新生骨形成</span>"]
    F --> G["椎体間の骨性架橋＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bamboo spine'>竹様脊椎</span>"]
    G --> H["脊椎可動性低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kyphosis'>後弯</span>変形<br>（早期治療で進行を抑制できる）"]

臨床像

体軸症状

45歳未満で始まる3か月以上続く腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）・臀部痛で、安静や睡眠中に悪化し夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）で覚醒しやすく、起床後の朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）を伴うが、体を動かすとむしろ軽快するという「炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）」のパターンを機械的腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）と区別する。左右交互alternating交互（alternating）alternating（交互）性の仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）部痛が特徴的で、進行すると腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）の前弯lordosis (anterior curvature)前弯（lordosis (anterior curvature)）lordosis (anterior curvature)（前弯）減少、胸郭拡張の低下、頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）可動域低下が加わる。修正Schober試験modified Schober test修正Schober試験（modified Schober test）modified Schober test（修正Schober試験）や胸郭拡張の反復測定は可動性の追跡に用いるが、単発の測定値だけで重症度を決めない。

末梢・付着部症状

非対称性の下肢優位少関節炎mono-/oligoarthritis少関節炎（mono-/oligoarthritis）mono-/oligoarthritis（少関節炎）、アキレス腱Achilles tendonアキレス腱（Achilles tendon）Achilles tendon（アキレス腱）付着部や足底腱膜plantar aponeurosis足底腱膜（plantar aponeurosis）plantar aponeurosis（足底腱膜）などの付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）（dactylitis＝指趾digits (fingers and toes)指趾（digits (fingers and toes)）digits (fingers and toes)（指趾）全体が腫脹する「ソーセージ様sausage-shapedソーセージ様（sausage-shaped）sausage-shaped（ソーセージ様）」の腫れ）を伴うことがある。これらは乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）や反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）など他の脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎）とも共通する所見であり、体軸症状がなくても脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎）の枠組みで評価する。

関節外病変

⚠️ 強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）した脊椎はわずかな外傷でも不安定骨折を来しやすく、四肢のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・脱力、膀胱直腸障害を伴えば脊髄・神経圧迫nerve compression神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫）として緊急評価する。

診断

診断の進め方

強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）・非放射線学的axSpAnonradiographic axial spondyloarthritis非放射線学的axSpA（nonradiographic axial spondyloarthritis）nonradiographic axial spondyloarthritis（非放射線学的axSpA）のいずれも単独で確定する検査はない。炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）のパターン、関節外所見、家族歴を聴取したうえで、骨盤単純X線で仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）を評価し、必要に応じてHLA-B27、CRP/ESR、MRIを組み合わせる。CRP・ESRが正常でも活動性を否定しない。

flowchart TD
    A["45歳未満で3か月以上続く<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory back pain'>炎症性腰痛</span>"] --> B["安静で悪化・運動で軽快、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night pain (nocturnal pain)'>夜間痛</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='morning stiffness'>朝のこわばり</span>を確認"]
    B --> C["骨盤単純X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacroiliac joint'>仙腸関節</span>を評価"]
    C --> D{"明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span>所見か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>と合わせ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankylosing spondylitis'>強直性脊椎炎</span>（放射線学的axSpA）と分類"]
    D -->|"いいえ"| F["HLA-B27・CRP・MRIを追加評価"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='imaging arm'>画像基準群</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span>所見＋SpA所見1つ以上）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HLA-B27 arm'>HLA-B27基準群</span>（HLA-B27＋SpA所見2つ以上）を満たすか"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonradiographic axial spondyloarthritis'>非放射線学的axSpA</span>として分類し早期治療を検討"]
    G -->|"いいえ"| I["他疾患を再評価し経過観察"]

分類・診断基準

臨床の場での確定診断には、依然として単純X線所見を核とするmodified New York基準modified New York criteriamodified New York基準（modified New York criteria）modified New York criteria（modified New York基準）（放射線学的ASradiographic ankylosing spondylitis放射線学的AS（radiographic ankylosing spondylitis）radiographic ankylosing spondylitis（放射線学的AS））が使われる。一方ASAS分類基準ASAS classification criteriaASAS分類基準（ASAS classification criteria）ASAS classification criteria（ASAS分類基準）は、X線変化が出る前の患者も含めて研究・臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）向けに体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎）全体を捉える枠組みであり、日常診療での確定診断そのものではない点に注意する。

MRIは仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）の骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）を早期に描出できるが、機械的負荷や産後変化でも類似所見が生じ得るため、単独所見での過剰診断を避け臨床像と統合する。

鑑別のポイント

同じ小関節・体軸を侵す関節疾患との対比は、RA・変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）・痛風との違いを整理するうえで有用である。

治療

治療戦略

全例に患者教育、禁煙、定期的な運動療法・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）を導入することが土台となる。薬物療法はNSAIDsを第一選択とし、良好な反応が持続する患者では頓用より連続投与を優先する¹。十分量・十分期間（2剤以上）を試みても活動性が持続する場合に生物学的製剤へ進む。ASAS-EULARの現行推奨では、NSAIDs不応かつCRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇）やMRI/X線での仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）所見を伴う患者に対し、TNF阻害薬とIL-17阻害薬を同格の第一選択生物学的製剤として扱い、JAK阻害薬は心血管・血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を評価したうえで選択する位置づけになっている。

flowchart TD
    A["axSpA/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankylosing spondylitis'>強直性脊椎炎</span>の診断・活動性評価"] --> B["患者教育・禁煙・運動療法/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>を全例に導入"]
    B --> C["NSAIDsを十分量・十分期間（2剤以上）試行"]
    C --> D{"活動性が持続し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated C-reactive protein'>CRP上昇</span>やMRI/X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span>所見を伴うか"}
    D -->|"いいえ"| E["運動療法を継続し定期的に再評価"]
    D -->|"はい"| F["TNF阻害薬またはIL-17阻害薬を開始"]
    F --> G["ぶどう膜炎・IBD合併ならTNFモノクローナル抗体を優先<br>乾癬合併ならIL-17阻害薬を優先"]
    G --> H{"目標に到達したか"}
    H -->|"はい"| E
    H -->|"いいえ"| I["別の作用機序のb/tsDMARDへ変更<br>JAK阻害薬は心血管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic risk'>血栓リスク</span>評価後に検討"]
    I --> D

薬物療法

活動性IBDを合併する患者ではIL-17阻害薬を避け、反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）に伴う一過性の関節炎ではNSAIDs・関節内注射intra-articular injection関節内注射（intra-articular injection）intra-articular injection（関節内注射）を中心とし、腸管感染がすでに消退した後に抗菌薬を漫然と継続しない。

安全性・モニタリング

まとめ

• 強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）は体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎）のうちX線で仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）が明瞭な病型で、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）を主座とし新生骨形成を経て強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）へ進み得る点でRAと対照的である。
• HLA-B27は最も強い関連因子だが単独では診断・除外できず、IL-23/Th17経路を介したIL-17・TNFの持続炎症が中心機序である。
• 診断は炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）のパターンを軸に、modified New York基準modified New York criteriamodified New York基準（modified New York criteria）modified New York criteria（modified New York基準）（放射線学的ASradiographic ankylosing spondylitis放射線学的AS（radiographic ankylosing spondylitis）radiographic ankylosing spondylitis（放射線学的AS））とASAS分類基準ASAS classification criteriaASAS分類基準（ASAS classification criteria）ASAS classification criteria（ASAS分類基準）（画像基準群imaging arm画像基準群（imaging arm）imaging arm（画像基準群）・HLA-B27基準群HLA-B27 armHLA-B27基準群（HLA-B27 arm）HLA-B27 arm（HLA-B27基準群））を使い分けて評価する。
• 治療は運動療法とNSAIDsを土台とし、不応例ではTNF阻害薬・IL-17阻害薬を同格の第一選択として導入し、ぶどう膜炎・IBD・乾癬などの関節外病変に応じて選択する。
• 脊椎が強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）して見えても骨折・脊髄圧迫のリスクは残るため、早期治療による進行抑制と長期的な骨・心血管管理を両立させる。