血清反応陰性脊椎関節炎

🧠 全体像：脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） は、炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）、仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、HLA-B27HLA-B27（human leukocyte antigen B27）関連、ぶどう膜炎・乾癬・IBDIBD（inflammatory bowel disease）などを共有する疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。「seronegative」はRF陰性傾向を示す呼称で、自己抗体が陰性なら確定という意味ではない。

疾患群

炎症性腰痛inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛） は緩徐発症し、運動で改善、安静で改善せず、夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・朝のこわばりmorning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり） を伴う。機械的腰痛mechanical back pain 機械的腰痛（mechanical back pain）mechanical back pain（機械的腰痛） との対比が重要である。

⚠️ 「40歳未満」と「45歳未満」を混同しない。 ASASの炎症性腰痛 inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛） 基準（2009年）の年齢項目は「40歳未満での発症」で、緩徐発症・運動で改善・安静では改善しない・夜間痛night pain (nocturnal pain) 夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛） と合わせた5項目のうち4項目以上で感度77.0%・特異度91.7%となる¹。一方「45歳未満での発症」は、体軸性SpAのASAS分類基準 ASAS classification criteria ASAS分類基準（ASAS classification criteria） ASAS classification criteria（ASAS分類基準） に入るための参入条件 entry criterion 参入条件（entry criterion） entry criterion（参入条件） （3か月以上持続する腰背部痛 back pain 腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛） ＋45歳未満発症）の側の数字である²。

💡 「強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）」はaxSpAという枠組みの一部になった。 ASAS分類ではX線の仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） という敷居を外し、MRIMRI（magnetic resonance imaging）やHLA-B27で早期に拾える体軸性SpAを定義した。その結果、X線基準を満たすもの（＝従来の強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎））と満たさないnr-axSpAが同じ疾患連続体の両端として並ぶ²。治療推奨もX線基準を満たすか否かで分けていない³。

体軸性SpA

臨床・画像

• 交互性臀部痛alternating buttock pain交互性臀部痛（alternating buttock pain）alternating buttock pain（交互性臀部痛）、仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） 痛、脊椎可動性低下
• Achilles腱Achilles tendon Achilles腱（Achilles tendon）Achilles tendon（Achilles腱） などの付着部炎 enthesitis付着部炎（enthesitis） enthesitis（付着部炎）、末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）
• 急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎）、乾癬、IBD
• X線：仙腸関節炎 Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎）、辺縁靱帯骨棘syndesmophyte辺縁靱帯骨棘（syndesmophyte）syndesmophyte（辺縁靱帯骨棘）、進行例の竹様脊椎 bamboo spine竹様脊椎（bamboo spine） bamboo spine（竹様脊椎）
• MRI：軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） の骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） が明確に存在することが活動性仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）の定義であり、X線より早期に描出できる。ASAS MRIワーキンググループは2016年改訂でもこの定義本体を変えず、病変数やスライス数という量的要件は課していない⁴。出産後・運動負荷・変性でも骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） は出るため、非特異的変化に注意する

HLA-B27陽性は診断を支持するが、陽性だけで診断できず、陰性でも除外できない。ASAS分類は研究分類で、参入条件entry criterion 参入条件（entry criterion）entry criterion（参入条件） は3か月以上持続し45歳未満で発症した腰背部痛 back pain腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛）、画像基準群imaging arm 画像基準群（imaging arm）imaging arm（画像基準群） （画像アーム）は仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） ＋SpA特徴1つ以上、HLA-B27基準群（臨床アーム）はHLA-B27陽性＋SpA特徴2つ以上を用いる。全体で感度82.9%・特異度84.4%、画像基準群imaging arm 画像基準群（imaging arm）imaging arm（画像基準群） 単独では感度66.2%・特異度97.3%である²。

💡 HLA-B27の解釈は集団の保有率に依存する。 日本の一般人口のHLA-B27保有率は約0.3%で、米国の約6%や中国の2〜8%より大幅に低い⁵。保有率が低い集団では陽性の重みが増す一方、患者数number of patients 患者数（number of patients）number of patients（患者数） 自体も少ない。

修正Schober検査、胸郭拡張、後頭壁距離などで可動性を追跡する。元資料の「L5から10 cm上を測り、増加<4 cm」という単純化より、標準化した修正Schober法を用いる。

治療

flowchart TD
    A["活動性axSpA"] --> B["教育・禁煙・定期運動／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>"]
    B --> C["十分量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span>を試行"]
    C --> D{"活動性が持続"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumour necrosis factor'>TNF</span>阻害薬／IL-17阻害薬／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Janus kinase'>JAK</span>阻害薬"]
    E --> F["ぶどう膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory bowel disease'>IBD</span>・乾癬と安全性で選択"]
    D -->|"いいえ"| G["運動と定期評価を継続"]

csDMARDcsDMARD（conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug）は純粋な軸性病変には有効でなく、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）は末梢関節炎 peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis） peripheral arthritis（末梢関節炎） で検討する。導入の条件は、ASDAS 2.1以上の高い疾患活動性が続き、NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug） 2剤以上に不応で、CRPCRP（C-reactive protein）上昇またはMRI/X線での炎症所見という客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 所見があることである。この条件でTNFTNF（tumour necrosis factor）阻害薬・IL-17阻害薬・JAKJAK（Janus kinase）阻害薬を考慮し、現在の実践ではTNF阻害薬かIL-17阻害薬から始める（両者の優劣は付けられていない）。反復ぶどう膜炎やIBDではモノクローナル抗TNF抗体 anti-TNF antibody 抗TNF抗体（anti-TNF antibody） anti-TNF antibody（抗TNF抗体） を優先し、乾癬合併ではIL-17阻害薬を優先する。活動性IBDではIL-17阻害薬を避ける³。

乾癬性関節炎

末梢少数／多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）、DIP優位、ムチランス型関節炎arthritis mutilansムチランス型関節炎（arthritis mutilans）arthritis mutilans（ムチランス型関節炎）、軸性病変など多様である。指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、爪点状陥凹nail pitting爪点状陥凹（nail pitting）nail pitting（爪点状陥凹）／爪甲剥離onycholysis爪甲剥離（onycholysis）onycholysis（爪甲剥離）、X線の関節近傍骨新生 new bone formation 骨新生（new bone formation） new bone formation（骨新生） やペンシル・イン・カップ変形 pencil-in-cup deformity ペンシル・イン・カップ変形（pencil-in-cup deformity） pencil-in-cup deformity（ペンシル・イン・カップ変形） が手掛かりとなる。関節炎が皮膚乾癬に先行することがあり、爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） は「必ず」存在するわけではない。

CASPARは確立した炎症性の関節・脊椎・付着部病変を前提条件とし、現在の乾癬（2点）、乾癬の既往、乾癬の家族歴、爪病変nail lesion爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変）、RF陰性、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、傍関節新生骨（各1点）を加点して≥3で分類する⁶。現在乾癬があるときだけ2点で、既往・家族歴とは重複して数えない。

治療は罹患領域（末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）、体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、皮膚、爪）ごとに選ぶ。NSAID・局所注射、末梢関節炎peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎） にはメトトレキサート等、目標未達ならTNF、IL-17、IL-23経路、JAKなどの標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） を乾癬・IBD・ぶどう膜炎・感染リスクと合わせて選択する⁷。

反応性関節炎・IBD関連関節炎

反応性関節炎reactive arthritis 反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎） はChlamydia trachomatisまたは*サルモネラ属 Salmonella サルモネラ属（Salmonella） Salmonella（サルモネラ属） 、赤痢菌 Shigella 赤痢菌（Shigella） Shigella（赤痢菌） *、Campylobacter、Yersiniaなどの1〜4週後に、下肢優位の非対称性乏関節炎 oligoarthritis乏関節炎（oligoarthritis） oligoarthritis（乏関節炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、結膜炎／ぶどう膜炎、尿道炎、膿漏性角化症keratoderma blennorrhagicum膿漏性角化症（keratoderma blennorrhagicum）keratoderma blennorrhagicum（膿漏性角化症）を来す。誘因感染を検査・治療するが、腸管感染intestinal infection 腸管感染（intestinal infection）intestinal infection（腸管感染） が消退した後の関節炎に抗菌薬を漫然と続けない。

IBD関連では末梢関節炎 peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis） peripheral arthritis（末梢関節炎） と体軸性SpAを分け、腸管病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） と同時に治療計画を立てる。NSAIDは腸炎を悪化させ得るため慎重に用い、両者に有効なモノクローナル抗TNF抗体 anti-TNF antibody 抗TNF抗体（anti-TNF antibody） anti-TNF antibody（抗TNF抗体） などを選ぶ。

まとめ

• SpAは炎症性腰痛 inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛）、仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、ぶどう膜炎・乾癬・IBDを一つのパターンとして捉える。
• HLA-B27と分類基準は診断補助であり、単独で確定・除外しない。
• 治療薬は軸性／末梢、皮膚、眼、腸管の領域を横断して選ぶ。