内科学 · S-48
血清反応陰性脊椎関節炎
Seronegative Spondyloarthritis
🧠 全体像：脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） は、炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）、仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、HLA-B27関連、ぶどう膜炎・乾癬・IBDなどを共有する疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。「seronegative」はRF陰性傾向を示す呼称で、自己抗体が陰性なら確定という意味ではない。診断・分類・治療の詳細は血清反応陰性脊椎関節炎seronegative spondyloarthritis血清反応陰性脊椎関節炎（seronegative spondyloarthritis）seronegative spondyloarthritis（血清反応陰性脊椎関節炎）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
5年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 疾患群disease group 疾患群（disease group）disease group（疾患群） と炎症性腰痛 inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛） | 体軸性SpA、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）、反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）、IBD関連関節炎に分ける。炎症性腰痛inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛） は緩徐発症し、運動で改善、安静で改善せず、夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・朝のこわばりmorning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり） を伴い、機械的腰痛mechanical back pain 機械的腰痛（mechanical back pain）mechanical back pain（機械的腰痛） との対比が重要である。ASASの炎症性腰痛 inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛） 基準の年齢項目は「40歳未満での発症」で、5項目中4項目以上で感度77.0%・特異度91.7%となる1。「45歳未満」は体軸性SpAの分類基準に入る参入条件 entry criterion 参入条件（entry criterion） entry criterion（参入条件） （3か月以上続く腰背部痛 back pain腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛））の数字で、両者を混同しない | 疾患群disease group 疾患群（disease group）disease group（疾患群） の比較・臨床像と診断 |
| 強直性脊椎炎ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） とaxSpA | ASAS分類はX線の仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） という敷居を外し、MRIやHLA-B27で早期に拾える体軸性SpAを定義した。X線基準を満たすもの（従来の強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎））と満たさないnr-axSpAは同じ疾患連続体の両端で、治療推奨もX線基準で分けない2 | 臨床像と診断 |
| ASAS分類とHLA-B27 | 参入条件entry criterion 参入条件（entry criterion）entry criterion（参入条件） は3か月以上続き45歳未満で発症した腰背部痛 back pain 腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛） で、画像基準群imaging arm 画像基準群（imaging arm）imaging arm（画像基準群） （仙腸関節炎Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎） ＋SpA特徴1つ以上）かHLA-B27基準群 HLA-B27 arm HLA-B27基準群（HLA-B27 arm） HLA-B27 arm（HLA-B27基準群） （HLA-B27陽性＋SpA特徴2つ以上）を満たせば分類する。全体で感度82.9%・特異度84.4%、画像基準群imaging arm 画像基準群（imaging arm）imaging arm（画像基準群） 単独では感度66.2%・特異度97.3%である3。HLA-B27は陽性だけで診断できず、陰性でも除外できない。日本の一般人口の保有率は約0.3%で、米国の約6%や中国の2〜8%より低く、患者数number of patients 患者数（number of patients）number of patients（患者数） の少なさにも関連する4 | 臨床像と診断 |
| 画像と可動性評価 | X線では仙腸関節炎 Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎）、辺縁靱帯骨棘syndesmophyte辺縁靱帯骨棘（syndesmophyte）syndesmophyte（辺縁靱帯骨棘）、進行例の竹様脊椎 bamboo spine 竹様脊椎（bamboo spine） bamboo spine（竹様脊椎） をみる。MRIでは軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） の骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） が明確に存在することが活動性仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）の定義で、2016年改訂でもこの定義本体は変わらず、病変数やスライス数という量的要件は課されていない5。産後・運動負荷・変性でも骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） は出る。可動性は標準化した修正Schober検査 modified Schober test修正Schober検査（modified Schober test） modified Schober test（修正Schober検査）、胸郭拡張chest expansion胸郭拡張（chest expansion）chest expansion（胸郭拡張）、後頭壁距離occiput-to-wall distance 後頭壁距離（occiput-to-wall distance）occiput-to-wall distance（後頭壁距離） などで追跡する | 臨床像と診断 |
| axSpAの治療 | 教育・禁煙・運動に十分量のNSAIDを組み合わせる。csDMARDは純粋な軸性病変に有効でなく、スルファサラジンsulfasalazine スルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン） は末梢関節炎 peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis） peripheral arthritis（末梢関節炎） で検討する。ASDAS 2.1以上の活動性が続き、NSAID 2剤以上に不応で、CRP上昇elevated C-reactive protein CRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇） やMRI/X線の炎症所見がある場合に、TNF阻害薬・IL-17阻害薬・JAK阻害薬を考慮し、現在はTNF阻害薬かIL-17阻害薬から始める（優劣は付けられていない）。反復ぶどう膜炎やIBDではモノクローナル抗TNF抗体 anti-TNF antibody抗TNF抗体（anti-TNF antibody） anti-TNF antibody（抗TNF抗体）、乾癬ではIL-17阻害薬を優先し、活動性IBDではIL-17阻害薬を避ける2 | 治療 |
| 乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） | 末梢少数／多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）、DIP優位、ムチランス型mutilans formムチランス型（mutilans form）mutilans form（ムチランス型）、軸性病変など多様で、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、爪の点状陥凹nail pitting爪の点状陥凹（nail pitting）nail pitting（爪の点状陥凹）／爪甲剥離onycholysis爪甲剥離（onycholysis）onycholysis（爪甲剥離）、関節近傍の骨新生 new bone formation 骨新生（new bone formation） new bone formation（骨新生） やペンシル・イン・カップ変形 pencil-in-cup deformity ペンシル・イン・カップ変形（pencil-in-cup deformity） pencil-in-cup deformity（ペンシル・イン・カップ変形） が手掛かりとなる。関節炎が皮膚乾癬に先行することがあり、爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） は必須ではない。治療は罹患領域ごとに選び、NSAID・局所注射、末梢関節炎peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎） にはメトトレキサート、目標未達ならTNF、IL-17、IL-23経路、JAKなどを乾癬・IBD・ぶどう膜炎・感染リスクと合わせて選ぶ6 | 乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） |
| CASPAR分類 | 確立した炎症性の関節・脊椎・付着部病変を前提に、現在の乾癬（2点）、乾癬の既往、乾癬の家族歴、爪病変nail lesion爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変）、RF陰性、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、傍関節新生骨juxta-articular new bone formation 傍関節新生骨（juxta-articular new bone formation）juxta-articular new bone formation（傍関節新生骨） （各1点）を加点して3点以上で分類する。現在の乾癬があるときだけ2点で、既往・家族歴とは重複して数えない7 | CASPAR分類 |
| 反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）・IBD関連関節炎 | 反応性関節炎reactive arthritis 反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎） はChlamydia trachomatisやサルモネラ属 Salmonellaサルモネラ属（Salmonella） Salmonella（サルモネラ属）、赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）、Campylobacter、Yersiniaなどの1〜4週後に、下肢優位の非対称性乏関節炎 asymmetric oligoarthritis非対称性乏関節炎（asymmetric oligoarthritis） asymmetric oligoarthritis（非対称性乏関節炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、結膜炎／ぶどう膜炎、尿道炎、膿漏性角化症keratoderma blennorrhagicum膿漏性角化症（keratoderma blennorrhagicum）keratoderma blennorrhagicum（膿漏性角化症）を来し、誘因感染を治療するが、腸管感染intestinal infection 腸管感染（intestinal infection）intestinal infection（腸管感染） が消退した後の関節炎に抗菌薬を漫然と続けない。IBD関連では末梢関節炎 peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis） peripheral arthritis（末梢関節炎） と体軸性SpAを分けて腸管病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） と同時に治療を立て、NSAIDは腸炎を悪化させうるため慎重に用い、モノクローナル抗TNF抗体 anti-TNF antibody 抗TNF抗体（anti-TNF antibody） anti-TNF antibody（抗TNF抗体） などを選ぶ | 反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）・腸炎関連関節炎enteropathic arthritis腸炎関連関節炎（enteropathic arthritis）enteropathic arthritis（腸炎関連関節炎） |
flowchart TD
A["活動性axSpA"] --> B["教育・禁煙・定期運動／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>"]
B --> C["十分量NSAIDを試行"]
C --> D{"活動性が持続"}
D -->|"はい"| E["TNF阻害薬／IL-17阻害薬／JAK阻害薬"]
E --> F["ぶどう膜炎・IBD・乾癬と安全性で選択"]
D -->|"いいえ"| G["運動と定期評価を継続"]まとめ
- SpAは炎症性腰痛 inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛）、仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、ぶどう膜炎・乾癬・IBDを一つのパターンとして捉える。
- HLA-B27と分類基準は診断補助であり、単独で確定・除外しない。
- 治療薬は軸性／末梢、皮膚、眼、腸管の領域を横断して選ぶ。
- 詳細は血清反応陰性脊椎関節炎seronegative spondyloarthritis血清反応陰性脊椎関節炎（seronegative spondyloarthritis）seronegative spondyloarthritis（血清反応陰性脊椎関節炎）を参照する。
出典
- 1.New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS)（Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS)・2009）炎症性腰痛を機械的腰痛と区別するASASの5基準が「40歳未満での発症・緩徐発症・運動で改善・安静では改善しない・夜間痛（起床で軽快）」であり、4項目以上を満たすと専門家判断を基準に感度77.0%・特異度91.7%（検証コホートでは感度79.6%・特異度72.4%）で成立することを確認した閲覧 2026-08-25
- 2.ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update（ASAS / EULAR・2022）全文（ポルトガル NOVA大学リポジトリ run.unl.pt の誌上版PDF、Ann Rheum Dis 2023;82:19–34）で確認した。NSAIDsは良好な反応があれば連続投与を優先すること。推奨9は、ASDAS 2.1以上・NSAIDs 2剤以上の不応・CRP上昇または仙腸関節のMRI炎症またはX線仙腸関節炎のいずれか、を満たす患者でTNF阻害薬・IL-17阻害薬・JAK阻害薬を考慮し、現在の実践ではTNF阻害薬かIL-17阻害薬から始めるとする（頭部比較試験が無く有効性で優先順位は付けにくいとし、JAK阻害薬では65歳超・喫煙などの危険因子を考慮する）。推奨10は反復ぶどう膜炎・活動性炎症性腸疾患ではTNFモノクローナル抗体、明らかな乾癬ではIL-17阻害薬を優先しうるとする。これらの推奨はX線基準を満たすか否かによらず体軸性脊椎関節炎全体に共通する閲覧 2026-09-24
- 3.The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection（Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS)・2009）体軸性脊椎関節炎のASAS分類基準の参入条件を、3か月以上持続し45歳未満で発症した腰背部痛と定めたこと、画像基準群（画像上の仙腸関節炎＋SpA特徴1項目以上）とHLA-B27基準群（HLA-B27陽性＋SpA特徴2項目以上）の二経路構造であること、全体の感度82.9%・特異度84.4%、画像基準群単独では感度66.2%・特異度97.3%であることを確認した。閲覧 2026-08-25
- 4.強直性脊椎炎（指定難病271）（難病情報センター・2025）日本における一般人口のHLA-B27保有率は約0.3%であり、米国（約6%）や中国（2〜8%）より低く、これが日本での強直性脊椎炎患者数の少なさに関連することを確認した閲覧 2026-08-25
- 5.Defining active sacroiliitis on MRI for classification of axial spondyloarthritis: update by the ASAS MRI working group（ASAS / OMERACT MRI working group・2016）軟骨下骨における骨髄浮腫の明確な存在が活動性仙腸関節炎を決定づける所見であるという定義が2016年改訂でも維持され、定義本体は変えずに適用の手引きと画像例を追加して明確化されたこと（病変数・スライス数という量的要件は定義本体に含まれない）を確認した。閲覧 2026-08-25
- 6.EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update（EULAR・2024）乾癬性関節炎の治療を末梢関節炎・体軸病変・付着部炎・指趾炎・皮膚・爪という病変ドメインごとに選び、csDMARD・bDMARD・JAK阻害薬の順序と併存症別の選択を定めていることを確認した閲覧 2026-08-25
- 7.Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study（Arthritis & Rheumatism（CASPAR study group, Taylor et al.）・2006）CASPAR基準が「確立した炎症性の関節・脊椎・付着部病変」を前提条件とし、現在の乾癬（2点）、乾癬の既往、乾癬の家族歴、乾癬性爪変化、RF陰性、指趾炎、X線の傍関節新生骨（いずれも1点）から合計3点以上で乾癬性関節炎に分類することを確認した。588例の乾癬性関節炎と536例の対照（関節リウマチ384例・強直性脊椎炎72例など）から導出された閲覧 2026-08-25