血管炎

🧠 全体像：血管炎は血管壁の炎症により狭窄・閉塞、虚血、動脈瘤、出血を来す疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。罹患血管径と臓器パターンで候補を絞り、感染・薬剤・悪性腫瘍など二次性原因を除外し、可能なら治療前に生検または血管画像で確証を得る。

血管径による整理

💡 人名由来の病名は2012年の Chapel Hill 合意で置き換えられた。 Wegener肉芽腫症Wegener granulomatosis Wegener肉芽腫症（Wegener granulomatosis）Wegener granulomatosis（Wegener肉芽腫症） は多発血管炎性肉芽腫症 granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)） granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） （GPA）、Churg-Strauss症候群Churg-Strauss syndrome Churg-Strauss症候群（Churg-Strauss syndrome）Churg-Strauss syndrome（Churg-Strauss症候群） は好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA） eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症） （EGPA）に改称され、血管径を問わず侵しうる「可変血管炎variable-vessel vasculitis可変血管炎（variable-vessel vasculitis）variable-vessel vasculitis（可変血管炎）」という区分（Behçet病Behçet disease Behçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病） とCogan症候群 Cogan syndromeCogan症候群（Cogan syndrome） Cogan syndrome（Cogan症候群））が新設された¹。旧名は古い教科書・問題集に残るので、対応を覚えておく。

ANCA関連血管炎

ANCA陰性でもAAVを否定できず、陽性でも感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、薬剤、IBDIBD（inflammatory bowel disease）などで偽陽性となる。抗原特異的antigen-specific 抗原特異的（antigen-specific）antigen-specific（抗原特異的） PR3/MPO測定と臨床像を合わせる。

💡 2022年ACR/EULAR分類基準 ACR/EULAR classification criteria ACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria） ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準） は、ANCAの型そのものを重みづけている。 GPAではc-ANCA／抗PR3抗体anti-PR3 antibody 抗PR3抗体（anti-PR3 antibody）anti-PR3 antibody（抗PR3抗体） が+5点である一方、p-ANCA／抗MPO抗体は-1点、好酸球数blood eosinophil count 好酸球数（blood eosinophil count）blood eosinophil count（好酸球数） 1×10^9/L以上は-4点で、合計5点以上（感度93%・特異度94%）で分類する²。MPAでは逆にp-ANCA／抗MPO抗体が+6点、微量免疫沈着型pauci-immune 微量免疫沈着型（pauci-immune）pauci-immune（微量免疫沈着型） 糸球体腎炎と肺線維症 pulmonary fibrosis肺線維症（pulmonary fibrosis） pulmonary fibrosis（肺線維症）／ILDが各+3点、鼻副鼻腔sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)）sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） 症状は-3点で、合計5点以上（感度91%・特異度94%）となる³。EGPAは好酸球数 blood eosinophil count 好酸球数（blood eosinophil count） blood eosinophil count（好酸球数） 1×10^9/L以上が+5点、閉塞性気道疾患obstructive airway disease 閉塞性気道疾患（obstructive airway disease）obstructive airway disease（閉塞性気道疾患） と鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） が各+3点で、6点以上（感度85%・特異度99%）である⁴。

⚠️ これらは「分類」基準であって診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではない。 いずれも「血管炎と診断され、模倣疾患mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を除外した患者」を入口条件とし、その上で病型を分ける道具 tool 道具（tool） tool（道具） である²。未診断の患者にいきなり当てて診断してはいけない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary-renal syndrome'>腎肺症候群</span>／紫斑／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononeuritis multiplex'>多発単神経炎</span>"] --> B["尿沈渣・クレアチニン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count'>CBC</span>・炎症・胸部画像"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proteinase 3-ANCA'>PR3-ANCA</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloperoxidase ANCA'>MPO-ANCA</span>＋感染除外"]
    C --> D{"臓器・生命を脅かす"}
    D -->|"はい"| E["迅速に生検検体を確保し寛解導入"]
    D -->|"いいえ"| F["病型・リスクに応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induction therapy'>導入療法</span>"]
    E --> G["リツキシマブまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclophosphamide'>シクロホスファミド</span>＋グルココルチコイド"]
    F --> H["リツキシマブ／メトトレキサート等を個別化"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maintenance of remission'>寛解維持</span>＋感染予防"]

重症GPA/MPAではリツキシマブまたはシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）とグルココルチコイドで導入する。リツキシマブとシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） は寛解導入で同等に扱われ、再発例・妊孕性温存・累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 毒性の観点からリツキシマブが選ばれることが多い⁵。アバコパンavacopan アバコパン（avacopan）avacopan（アバコパン） （C5a受容体拮抗薬）をステロイド低減目的に使う場合がある。血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は全重症例のルーチンではなく、急速進行性rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性） の高度腎障害や低酸素を伴う肺胞出血、抗GBM抗体anti-GBM antibody 抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体） 病重複などで利益・リスクを個別検討する⁵。EGPAは予後因子と臓器に応じ、グルココルチコイド、メポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）、リツキシマブ、シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） などを選ぶ。

⚠️ 血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） の適応はPEXIVAS以降狭まった。 eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate） 50未満またはびまん性肺胞出血 diffuse alveolar hemorrhage びまん性肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage） diffuse alveolar hemorrhage（びまん性肺胞出血） を伴う重症AAV 704例のPEXIVAS試験で、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） または末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） の複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） を減らさなかった（28.4%対31.0%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.86、95%CI 0.65〜1.13、P=0.27）。同じ試験で経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） の減量レジメンが標準量に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） で、1年時の重症感染症 severe infection 重症感染症（severe infection） severe infection（重症感染症） はむしろ少なかった（発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） 比0.69、95%CI 0.52〜0.93）⁶。

⚠️ アバコパンavacopan アバコパン（avacopan）avacopan（アバコパン） の根拠論文（ADVOCATE試験）は2026年に撤回された。 主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） の判定手続きへの疑義により、N Engl J Med 2021の原著が撤回されている⁷。アバコパンavacopan アバコパン（avacopan）avacopan（アバコパン） を推奨に組み込んだ2021年ACR/血管炎財団および2022年EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）勧告はこの撤回より前のもので、位置づけは今後見直されうる。試験で問われるのは「C5a受容体拮抗薬でステロイドを減らせる」という枠組みだが、その根拠が動いていることは知っておく。

免疫複合体小血管炎

IgA血管炎

下肢・臀部優位の非血小板減少性触知性紫斑 palpable purpura触知性紫斑（palpable purpura） palpable purpura（触知性紫斑）、腹痛、関節痛、腎炎が四徴で、皮膚または腎にIgA優位沈着を認める。多くは支持療法で改善する。グルココルチコイドは重い腹痛・関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状に用いることがあるが、腎炎予防目的のルーチン投与ではない。重症腎炎はIgA腎症に準じて管理する。

クリオグロブリン血症性血管炎

混合型はHCVHCV（hepatitis C virus）、自己免疫疾患、B細胞性腫瘍と関連し、紫斑、関節痛、末梢神経障害、膜性増殖性糸球体腎炎membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN膜性増殖性糸球体腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN）membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN（膜性増殖性糸球体腎炎）、低C4を来す。採血・搬送を保温してクリオグロブリンcryoglobulinクリオグロブリン（cryoglobulin）cryoglobulin（クリオグロブリン）を測定し、原因治療を軸に、重症例ではリツキシマブ±グルココルチコイド、選択例で血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を行う。

皮膚限局性白血球破砕性血管炎 leukocytoclastic vasculitis 白血球破砕性血管炎（leukocytoclastic vasculitis） leukocytoclastic vasculitis（白血球破砕性血管炎） では薬剤・感染を除き、早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） を直接蛍光抗体法 direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)） direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） 用検体とともに生検する。原因除去、安静・挙上、症状に応じコルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）などを用いる。

中型・大型血管炎

結節性多発動脈炎

PANは中型動脈 medium-sized artery 中型動脈（medium-sized artery） medium-sized artery（中型動脈） の壊死性炎症で、皮膚網状皮斑 livedo reticularis網状皮斑（livedo reticularis） livedo reticularis（網状皮斑）、筋痛、腹痛・腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）、腎血管性高血圧renovascular hypertension腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧）、精巣痛を来す。糸球体腎炎と肺毛細血管炎 pulmonary capillaritis 肺毛細血管炎（pulmonary capillaritis） pulmonary capillaritis（肺毛細血管炎） は通常伴わない。血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） の毛細血管瘤 microaneurysm 毛細血管瘤（microaneurysm） microaneurysm（毛細血管瘤） または生検で診断し、HBVHBV（hepatitis B virus）関連なら抗ウイルス性治療と短期免疫抑制±血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）、非HBV例は重症度に応じグルココルチコイド±シクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） を用いる。

巨細胞性動脈炎

50歳以上の新規頭痛、頭皮圧痛scalp tenderness頭皮圧痛（scalp tenderness）scalp tenderness（頭皮圧痛）、顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）、視覚症状、リウマチ性多発筋痛症polymyalgia rheumatica リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症） を手掛かりとする。超音波または側頭動脈生検 temporal artery biopsy 側頭動脈生検（temporal artery biopsy） temporal artery biopsy（側頭動脈生検） で確定するが、視力障害リスクがあれば検査結果を待たず高用量グルココルチコイド high-dose glucocorticoid 高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid） high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド） を開始する。一過性黒内障amaurosis fugax 一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障） は一過性視力消失であり、失明の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状である。トシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）は再発予防・ステロイド低減に有用で、大動脈病変も画像追跡する。

💡 最初の画像は生検ではなく超音波。 EULARの大血管炎 large-vessel vasculitis 大血管炎（large-vessel vasculitis） large-vessel vasculitis（大血管炎） 画像推奨は、GCAが疑われる患者で側頭動脈 temporal artery 側頭動脈（temporal artery） temporal artery（側頭動脈） および腋窩動脈 axillary artery 腋窩動脈（axillary artery） axillary artery（腋窩動脈） の超音波を第一選択とする⁸。2022年ACR/EULAR分類基準 ACR/EULAR classification criteria ACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria） ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準） でも「側頭動脈生検temporal artery biopsy 側頭動脈生検（temporal artery biopsy）temporal artery biopsy（側頭動脈生検） 陽性または超音波のハロー徴候 halo signハロー徴候（halo sign） halo sign（ハロー徴候）」が同じ+5点として並び、50歳以上であることが絶対条件、合計6点以上で分類する（感度87.0%・特異度94.8%）⁹。

💡 トシリズマブtocilizumab トシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ） の根拠はGiACTA試験。 251例の無作為化試験で、52週時点のステロイド不要な持続寛解 durable remission 持続寛解（durable remission） durable remission（持続寛解） 率はトシリズマブ tocilizumab トシリズマブ（tocilizumab） tocilizumab（トシリズマブ） 毎週56%・隔週53%に対し、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） ＋26週漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 14%・プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） ＋52週漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 18%だった¹⁰。

高安動脈炎

大動脈と主要分枝の肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） で、若年女性に多い。四肢跛行 claudication跛行（claudication） claudication（跛行）、脈拍減弱、上肢血圧差、血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）、腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） 性高血圧、大動脈弁逆流を来す。MRA/CTACTA（computed tomography angiography）/PETPET（positron emission tomography）などで壁炎症・狭窄・動脈瘤を評価し、グルココルチコイド＋ステロイド節減薬 steroid-sparing agent ステロイド節減薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節減薬） を用いる。血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） は可能なら炎症を鎮静化してから行う。

その他

• Behçet病Behçet disease Behçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病） ：反復性口腔アフタ oral aphthosis口腔アフタ（oral aphthosis） oral aphthosis（口腔アフタ）、外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）、ぶどう膜炎、皮膚病変、パセルギー現象pathergyパセルギー現象（pathergy）pathergy（パセルギー現象）。臓器別にコルヒチン colchicineコルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン）、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、抗TNF薬anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬） などを用い、肺動脈瘤pulmonary artery aneurysm 肺動脈瘤（pulmonary artery aneurysm）pulmonary artery aneurysm（肺動脈瘤） や中枢神経病変は重症である。
• 川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） ：主に5歳未満の発熱、両側非滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） 結膜充血 conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)） conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）、口唇・口腔変化、発疹、四肢末端変化、頸部リンパ節腫大。冠動脈瘤coronary artery aneurysm 冠動脈瘤（coronary artery aneurysm）coronary artery aneurysm（冠動脈瘤） を防ぐためIVIGIVIG（intravenous immunoglobulin）＋アスピリンを速やかに投与し、高リスク例ではグルココルチコイド追加を検討する。

まとめ

• 血管径、臓器パターン、ANCA／免疫沈着immune deposit免疫沈着（immune deposit）immune deposit（免疫沈着）、血管画像・生検を統合して分類する。
• GPAは主にPR3/c-ANCA、MPAは主にMPO/p-ANCAで、元資料のGPA=P-ANCAという記載は逆である。
• 視力を脅かすGCA、腎肺症候群pulmonary-renal syndrome腎肺症候群（pulmonary-renal syndrome）pulmonary-renal syndrome（腎肺症候群）、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、肺動脈瘤pulmonary artery aneurysm 肺動脈瘤（pulmonary artery aneurysm）pulmonary artery aneurysm（肺動脈瘤） は診断確定を待ち過ぎない。