好酸球性多発血管炎性肉芽腫症

🧠 全体像：好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA） eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症） （EGPA、旧称Churg-Strauss症候群 Churg-Strauss syndromeChurg-Strauss症候群（Churg-Strauss syndrome） Churg-Strauss syndrome（Churg-Strauss症候群））は、ANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）関連血管炎のなかで唯一、①アレルギー期 allergic phase アレルギー期（allergic phase） allergic phase（アレルギー期） （喘息・アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎））→②好酸球増多期 eosinophilic phase 好酸球増多期（eosinophilic phase） eosinophilic phase（好酸球増多期） →③血管炎期 vasculitic phase血管炎期（vasculitic phase） vasculitic phase（血管炎期）という3相の経過をたどる点でGPA・MPAと大きく異なる。もう一つの軸がANCA陽性率の低さで、陽性はおよそ40%にとどまり、ANCA陽性なら糸球体腎炎・紫斑・多発性単神経炎mononeuritis multiplex 多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎） が、陰性なら心病変・肺浸潤影pulmonary infiltrate 肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影） が前面に出るという表現型の二分が臨床像を読み解く鍵になる。⚠️ 心病変（心筋炎・冠動脈炎coronary arteritis冠動脈炎（coronary arteritis）coronary arteritis（冠動脈炎））が治療反応不良例の死因として最多であり、好酸球を標的とするメポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）が新しい治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢として承認されている。

病態

EGPAはANCA関連血管炎の一亜型だが、他の2病型（GPA・MPA）と異なり、好酸球性炎症eosinophilic inflammation好酸球性炎症（eosinophilic inflammation）eosinophilic inflammation（好酸球性炎症）が病態の中心を占める。組織学的には血管外肉芽腫 extravascular granuloma 血管外肉芽腫（extravascular granuloma） extravascular granuloma（血管外肉芽腫） と好酸球浸潤 eosinophilic infiltration 好酸球浸潤（eosinophilic infiltration） eosinophilic infiltration（好酸球浸潤） を伴う壊死性血管炎 necrotizing vasculitis 壊死性血管炎（necrotizing vasculitis） necrotizing vasculitis（壊死性血管炎） が特徴で、ANCAが陽性の場合はMPO-ANCA（p-ANCA）が主体である。

flowchart TD
    A["①<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allergic phase'>アレルギー期</span><br>喘息・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allergic rhinitis'>アレルギー性鼻炎</span>"] --> B["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eosinophilic phase'>好酸球増多期</span><br>末梢好酸球増多、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary infiltrate'>肺浸潤影</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eosinophilic gastroenteritis'>好酸球性胃腸炎</span>"]
    B --> C["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasculitic phase'>血管炎期</span><br>喘息発症から3〜9年後に発症しうる"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloperoxidase ANCA'>MPO-ANCA</span>陽性か"}
    D -->|"陽性（約40%）"| E["糸球体腎炎・紫斑・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononeuritis multiplex'>多発性単神経炎</span>が前面"]
    D -->|"陰性（約60%）"| F["心病変（心筋炎）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary infiltrate'>肺浸潤影</span>が前面"]

⭐ 3相の経過が幹になる。喘息は前駆（アレルギー）期の96〜100%で認められ、続く好酸球増多期 eosinophilic phase 好酸球増多期（eosinophilic phase） eosinophilic phase（好酸球増多期） では末梢血好酸球増多 peripheral blood eosinophilia 末梢血好酸球増多（peripheral blood eosinophilia） peripheral blood eosinophilia（末梢血好酸球増多） とともに肺浸潤影 pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate） pulmonary infiltrate（肺浸潤影）・好酸球性胃腸炎eosinophilic gastroenteritis好酸球性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis）eosinophilic gastroenteritis（好酸球性胃腸炎）・漿膜炎serositis 漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎） を来す。血管炎期vasculitic phase 血管炎期（vasculitic phase）vasculitic phase（血管炎期） は喘息発症から3〜9年後に発症することがあり、神経症状（多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎））がこの時期の特徴である¹。

⭐⭐ ANCA陽性は約30〜40%にとどまる¹。

臨床像

この表現型の二分は臨床的意義が大きい：心病変はANCA陰性・好酸球増多と強く関連する¹。

⚠️ 心病変（心筋炎・冠動脈炎coronary arteritis冠動脈炎（coronary arteritis）coronary arteritis（冠動脈炎））が、治療反応不良例における死因として最も頻度が高い。 無症候のことも多く、心エコー・心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）・トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） での評価を怠らない¹。心筋炎に加え急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）も来しうる。

⭐ 末梢神経障害は75〜80%と高頻度で、多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）または混合性感覚運動性ニューロパチー mixed sensorimotor neuropathy 混合性感覚運動性ニューロパチー（mixed sensorimotor neuropathy） mixed sensorimotor neuropathy（混合性感覚運動性ニューロパチー） として手首 wrist手首（wrist） wrist（手首）・足の下垂で気づかれることがある¹。

⚠️ ロイコトリエン受容体拮抗薬leukotriene receptor antagonist (LTRA) ロイコトリエン受容体拮抗薬（leukotriene receptor antagonist (LTRA)）leukotriene receptor antagonist (LTRA)（ロイコトリエン受容体拮抗薬） （モンテルカストmontelukast モンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト） 等）投与中の喘息患者で血管炎症状が顕在化する例が報告されている。 多くはこの薬剤がグルココルチコイドの減量を可能にした結果、それまで抑え込まれていた既存のEGPAが「顕在化」したものと説明されるが、減量に該当しない時期の投与でも発症が報告されており、単純な顕在化仮説だけでは説明しきれない²。喘息治療薬を変更・減量した後の新規症状には注意を払う。

診断

2022年ACR/EULAR分類基準 ACR/EULAR classification criteria ACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria） ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準） では、血管炎の診断がすでに確立していることを前提に、好酸球数blood eosinophil count好酸球数（blood eosinophil count）blood eosinophil count（好酸球数）（最大値1×10^9/L以上で+5点）、閉塞性気道疾患obstructive airway disease閉塞性気道疾患（obstructive airway disease）obstructive airway disease（閉塞性気道疾患）（+3点）、鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）（+3点）、c-ANCA/抗PR3抗体anti-PR3 antibody 抗PR3抗体（anti-PR3 antibody）anti-PR3 antibody（抗PR3抗体） 陽性（-3点）、血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） の好酸球優位 eosinophil predominance 好酸球優位（eosinophil predominance） eosinophil predominance（好酸球優位） 炎症（+2点）、単神経炎 neuronitis神経炎（neuronitis） neuronitis（神経炎）/多発性単神経炎mononeuritis multiplex 多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎） などの運動神経障害 motor neuropathy運動神経障害（motor neuropathy） motor neuropathy（運動神経障害）（+1点）、血尿（-1点）を加減点し、合計6点以上でEGPAに分類する（感度85%、特異度99%）³。⭐ PR3-ANCA陽性がGPAでは分類を支持する所見なのに対し、EGPAでは非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） として減点方向に働く点が対照的である。

鑑別

GPA・MPA・EGPAの3者比較はGPA側の表を参照する。EGPAを他の2病型と分けるのは、成人発症の難治性喘息 refractory asthma 難治性喘息（refractory asthma） refractory asthma（難治性喘息） が先行すること、ANCA陽性率が約40%にとどまること、好酸球増多の3点である。血管炎としての多臓器障害（腎病変・多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）・心病変）を欠き好酸球性の肺浸潤影 pulmonary infiltrate 肺浸潤影（pulmonary infiltrate） pulmonary infiltrate（肺浸潤影） だけが前景に立つ場合は、好酸球性肺炎eosinophilic pneumonia好酸球性肺炎（eosinophilic pneumonia）eosinophilic pneumonia（好酸球性肺炎）（急性・慢性）も鑑別に挙げる。

治療

• 非重症例： 経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 約1mg/kg/日から開始する¹。
• Five Factor Score（FFS）1点以上（心・消化管・腎などの臓器障害を示唆）： グルココルチコイドに静注シクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） を併用する¹。
• 臓器・生命を脅かさない再発性・難治性EGPA： メポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）（IL-5に対する抗体医薬 antibody therapeutics抗体医薬（antibody therapeutics） antibody therapeutics（抗体医薬））による寛解導入が推奨される¹。MIRRA試験（メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） 300mgを4週ごと皮下投与 subcutaneous administration皮下投与（subcutaneous administration） subcutaneous administration（皮下投与））では、24週以上の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 寛解達成率がメポリズマブ mepolizumab メポリズマブ（mepolizumab） mepolizumab（メポリズマブ） 群28%・プラセボ群3%（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 5.91）、年換算再燃率annualized relapse rate 年換算再燃率（annualized relapse rate）annualized relapse rate（年換算再燃率） が1.14対2.27（率比rate ratio 率比（rate ratio）rate ratio（率比） 0.50）、48〜52週時点でプレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） 換算1日4.0mg以下を達成した割合が44%対7%と、いずれもメポリズマブ mepolizumab メポリズマブ（mepolizumab） mepolizumab（メポリズマブ） 群で有意に良好だった⁴。
• 臓器障害例ではグルココルチコイドにシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・リツキシマブなどの免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） を組み合わせ、寛解維持maintenance of remission 寛解維持（maintenance of remission）maintenance of remission（寛解維持） にはアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）などを用いる。
• ⚠️ シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） や強力な免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） 投与中はスルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）によるニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）予防を怠らない。

まとめ

• EGPAはANCA関連血管炎のうち唯一「喘息→好酸球増多→血管炎」の3相をたどる病型で、ANCA陽性は約40%にとどまる。
• ANCA陽性なら糸球体腎炎・紫斑・多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）、陰性なら心病変・肺浸潤影pulmonary infiltrate 肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影） が前面に出るという表現型の二分が臨床像の理解の鍵。
• 心病変（心筋炎・冠動脈炎coronary arteritis冠動脈炎（coronary arteritis）coronary arteritis（冠動脈炎））が治療反応不良例の死因として最多で、無症候でも評価を怠らない。
• 2022年ACR/EULAR分類基準 ACR/EULAR classification criteria ACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria） ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準） ではPR3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）陽性がむしろ減点方向に働く点がGPAと対照的。
• 治療は重症度に応じグルココルチコイド・シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） を用い、再発性・難治性の非重症例にはメポリズマブ mepolizumab メポリズマブ（mepolizumab） mepolizumab（メポリズマブ） が選択肢となる。