好酸球性多発血管炎性肉芽腫症

🧠 全体像：好酸球性多発血管炎性肉芽腫症eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症）（EGPA、旧称Churg-Strauss症候群）は、ANCA関連血管炎のなかで唯一、①アレルギー期（喘息・アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎））→②好酸球増多期→③血管炎期という3相の経過をたどる点でGPA・MPAと大きく異なる。もう一つの軸がANCA陽性率の低さで、陽性はおよそ40%にとどまり、ANCA陽性なら糸球体腎炎・紫斑・多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）が、陰性なら心病変・肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）が前面に出るという表現型の二分が臨床像を読み解く鍵になる。⚠️ 心病変（心筋炎・冠動脈炎）が治療反応不良例の死因として最多であり、好酸球を標的とするメポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）が新しい治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢として承認されている。

病態

EGPAはANCA関連血管炎の一亜型だが、他の2病型（GPA・MPA）と異なり、好酸球性炎症が病態の中心を占める。組織学的には血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫と好酸球浸潤eosinophilic infiltration好酸球浸潤（eosinophilic infiltration）eosinophilic infiltration（好酸球浸潤）を伴う壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）が特徴で、ANCAが陽性の場合はMPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）（p-ANCA）が主体である。

flowchart TD
    A["①アレルギー期<br>喘息・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allergic rhinitis'>アレルギー性鼻炎</span>"] --> B["②好酸球増多期<br>末梢好酸球増多、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary infiltrate'>肺浸潤影</span>、好酸球性胃腸炎"]
    B --> C["③血管炎期<br>喘息発症から3〜9年後に発症しうる"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloperoxidase ANCA'>MPO-ANCA</span>陽性か"}
    D -->|"陽性（約40%）"| E["糸球体腎炎・紫斑・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononeuritis multiplex'>多発性単神経炎</span>が前面"]
    D -->|"陰性（約60%）"| F["心病変（心筋炎）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary infiltrate'>肺浸潤影</span>が前面"]

⭐ 3相の経過が幹になる。喘息は前駆（アレルギー）期の96〜100%で認められ、続く好酸球増多期では末梢血好酸球増多とともに肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）・好酸球性胃腸炎・漿膜炎serositis漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎）を来す。血管炎期は喘息発症から3〜9年後に発症することがあり、神経症状（多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎））がこの時期の特徴である¹。

⭐⭐ ANCA陽性は約30〜40%にとどまる¹。

臨床像

この表現型の二分は臨床的意義が大きい：心病変はANCA陰性・好酸球増多と強く関連する¹。

⚠️ 心病変（心筋炎・冠動脈炎）が、治療反応不良例における死因として最も頻度が高い。 無症候のことも多く、心エコー・心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）・トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）での評価を怠らない¹。心筋炎に加え急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）も来しうる。

⭐ 末梢神経障害は75〜80%と高頻度で、多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）または混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）感覚運動性ニューロパチーneuropathyニューロパチー（neuropathy）neuropathy（ニューロパチー）として手首wrist手首（wrist）wrist（手首）・足の下垂で気づかれることがある¹。

⚠️ ロイコトリエン受容体拮抗薬leukotriene receptor antagonist (LTRA)ロイコトリエン受容体拮抗薬（leukotriene receptor antagonist (LTRA)）leukotriene receptor antagonist (LTRA)（ロイコトリエン受容体拮抗薬）（モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）等）投与中の喘息患者で血管炎症状が顕在化する例が報告されている。 多くはこの薬剤がグルココルチコイドの減量を可能にした結果、それまで抑え込まれていた既存のEGPAが「顕在化」したものと説明されるが、減量に該当しない時期の投与でも発症が報告されており、単純な顕在化仮説だけでは説明しきれない²。喘息治療薬を変更・減量した後の新規症状には注意を払う。

診断

2022年ACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteriaACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準）では、血管炎の診断がすでに確立していることを前提に、好酸球数blood eosinophil count好酸球数（blood eosinophil count）blood eosinophil count（好酸球数）（最大値1×10^9/L以上で+5点）、閉塞性気道疾患airway disease気道疾患（airway disease）airway disease（気道疾患）（+3点）、鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）（+3点）、c-ANCA/抗PR3抗体陽性（-3点）、血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）の好酸球優位炎症（+2点）、単神経炎neuronitis神経炎（neuronitis）neuronitis（神経炎）/多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）などの運動神経motor neuron運動神経（motor neuron）motor neuron（運動神経）障害（+1点）、血尿（-1点）を加減点し、合計6点以上でEGPAに分類する（感度85%、特異度99%）³。⭐ PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）陽性がGPAでは分類を支持する所見なのに対し、EGPAでは非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）として減点方向に働く点が対照的である。

鑑別

GPA・MPA・EGPAの3者比較はGPA側の表を参照する。EGPAを他の2病型と分けるのは、成人発症の難治性喘息が先行すること、ANCA陽性率が約40%にとどまること、好酸球増多の3点である。血管炎としての多臓器障害（腎病変・多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）・心病変）を欠き好酸球性の肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）だけが前景に立つ場合は、好酸球性肺炎eosinophilic pneumonia好酸球性肺炎（eosinophilic pneumonia）eosinophilic pneumonia（好酸球性肺炎）（急性・慢性）も鑑別に挙げる。

治療

• 非重症例： 経口プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）約1mg/kg/日から開始する¹。
• Five Factor Score（FFS）1点以上（心・消化管・腎などの臓器障害を示唆）： グルココルチコイドに静注シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）を併用する¹。
• 臓器・生命を脅かさない再発性・難治性EGPA： メポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）（IL-5に対する抗体医薬antibody therapeutics抗体医薬（antibody therapeutics）antibody therapeutics（抗体医薬））による寛解導入が推奨される¹。MIRRA試験（メポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）300mgを4週ごと皮下投与subcutaneous administration皮下投与（subcutaneous administration）subcutaneous administration（皮下投与））では、24週以上の累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）寛解達成率がメポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）群28%・プラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）群3%（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）5.91）、年換算再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）率が1.14対2.27（率比0.50）、48〜52週時点でプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）換算1日4.0mg以下を達成した割合が44%対7%と、いずれもメポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）群で有意に良好だった⁴。
• 臓器障害例ではグルココルチコイドにシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・リツキシマブなどの免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）を組み合わせ、寛解維持maintenance of remission寛解維持（maintenance of remission）maintenance of remission（寛解維持）にはアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）などを用いる。
• ⚠️ シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）や強力な免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）投与中はスルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）によるニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）予防を怠らない。

まとめ

• EGPAはANCA関連血管炎のうち唯一「喘息→好酸球増多→血管炎」の3相をたどる病型で、ANCA陽性は約40%にとどまる。
• ANCA陽性なら糸球体腎炎・紫斑・多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）、陰性なら心病変・肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）が前面に出るという表現型の二分が臨床像の理解の鍵。
• 心病変（心筋炎・冠動脈炎）が治療反応不良例の死因として最多で、無症候でも評価を怠らない。
• 2022年ACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteriaACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準）ではPR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）陽性がむしろ減点方向に働く点がGPAと対照的。
• 治療は重症度に応じグルココルチコイド・シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）を用い、再発性・難治性の非重症例にはメポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）が選択肢となる。