ニューモシスチス肺炎

🧠 全体像：Pneumocystis jiroveciiは、健常者ならまず発症しない日和見病原体として読む。かつては原虫と誤認されていたが現在は真菌に分類される偏性細胞外性の酵母で、細胞性免疫（CD4陽性Tリンパ球CD4-positive T lymphocyteCD4陽性Tリンパ球（CD4-positive T lymphocyte）CD4-positive T lymphocyte（CD4陽性Tリンパ球））が高度に低下した患者にのみびまん性間質性肺炎 interstitial pneumonia 間質性肺炎（interstitial pneumonia） interstitial pneumonia（間質性肺炎） を起こし、その存在自体がAIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）指標疾患——HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染の進行度・重症度を映す鏡になる。

病原体

• 全身性真菌症の日和見病原体。かつては原虫と考えられていたが、現在は真菌として分類される。
• 偏性細胞外性の酵母——Cryptococcus neoformansと同じく「常に酵母形 yeast form酵母形（yeast form） yeast form（酵母形）」の枠に固定される点で共通するが、莢膜を持たない。
• 宿主となる環境は不明（おそらく土壌関連）。伝播様式mode of transmission 伝播様式（mode of transmission）mode of transmission（伝播様式） も不明だが、主な侵入門戸 portal of entry 侵入門戸（portal of entry） portal of entry（侵入門戸） は呼吸器。

病態生理と危険因子

健常者では通常無症候にとどまるが、細胞性免疫が高度に障害された患者でのみ感染症を発症する。

flowchart TD
  A["細胞性免疫の高度な障害<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD4-positive T lymphocyte'>CD4陽性Tリンパ球</span>の減少）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar space'>肺胞腔</span>内でPneumocystisが増殖"]
  B --> C["肺胞上皮の傷害と<br>ふわふわとした泡沫状滲出液の貯留"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gas exchange impairment'>ガス交換障害</span>"]
  D --> E["低酸素血症＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>乾性咳嗽</span>＋発熱<br>（びまん性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial pneumonia'>間質性肺炎</span>）"]

臨床像

• びまん性間質性肺炎 interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia） interstitial pneumonia（間質性肺炎）：発熱、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、労作時呼吸困難effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難） という非定型的な経過をたどる。
• 未治療のHIV患者ではCD4数<200/µLで発症リスクが上昇する。

診断

治療

• 第一選択：スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）（バクトラム）。
• スルファ剤sulfa drug スルファ剤（sulfa drug）sulfa drug（スルファ剤） アレルギー：ペンタミジン pentamidine ペンタミジン（pentamidine） pentamidine（ペンタミジン） を用いる。
• ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）：代替薬または予防投薬 prophylactic medication 予防投薬（prophylactic medication） prophylactic medication（予防投薬） として用いる。

⚠️ 中等症〜重症例（室内気room air 室内気（room air）room air（室内気） PaO2PaO2（arterial oxygen partial pressure） <70 mmHg、またはA-aO2較差 ≥35 mmHg）には、特異的治療開始後72時間以内にアジュバント adjuvant アジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント） として副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）換算）を併用する。 治療開始直後は多数の病原体死滅に伴う炎症反応で一過性に呼吸状態が悪化しうるため、これを軽減し呼吸不全・死亡率を減らす目的で投与する。72時間を超えてからの開始の利益ははっきりしないが、中等症〜重症のHIV感染者では72時間を過ぎても投与する臨床医が多い。¹

予防

• 一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） （HIV感染者）：TMP-SMXを1日1回内 pronation 回内（pronation） pronation（回内） 服する。TMP-SMXはトキソプラズマ症 toxoplasmosis トキソプラズマ症（toxoplasmosis） toxoplasmosis（トキソプラズマ症） や多くの呼吸器細菌感染にも交差予防効果を持つ。¹ 免疫抑制療法中の高リスク患者にも適用する。
• 代替薬はダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） （開始前にG6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）活性を確認）、ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） ＋ピリメタミン pyrimethamine ピリメタミン（pyrimethamine） pyrimethamine（ピリメタミン） ＋ロイコボリン leucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)） leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）、ペンタミジンpentamidine ペンタミジン（pentamidine）pentamidine（ペンタミジン） 吸入、アトバコンatovaquoneアトバコン（atovaquone）atovaquone（アトバコン）。ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） 単剤とペンタミジン pentamidine ペンタミジン（pentamidine） pentamidine（ペンタミジン） はトキソプラズマ Toxoplasma トキソプラズマ（Toxoplasma） Toxoplasma（トキソプラズマ） に無効なため、トキソプラズマToxoplasma トキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ） 抗体陰性者に限って用いる。¹

HIV感染者で一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） を始める・やめる基準は、ARTの状況で分かれる。¹

⭐ クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitis クリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎） もニューモシスチス肺炎 Pneumocystis pneumonia ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia） Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎） も、CD4陽性Tリンパ球CD4-positive T lymphocyte CD4陽性Tリンパ球（CD4-positive T lymphocyte）CD4-positive T lymphocyte（CD4陽性Tリンパ球） が高度に低下した患者に特異的に出現する日和見感染であり、いずれも「AIDS指標疾患」——CD4数と結び付けて覚える。

まとめ

• Pneumocystis jiroveciiはかつて原虫と誤認されていた偏性細胞外性酵母で、全身性真菌症の日和見病原体としてAIDS指標疾患に位置づけられる。
• 細胞性免疫（CD4陽性Tリンパ球CD4-positive T lymphocyteCD4陽性Tリンパ球（CD4-positive T lymphocyte）CD4-positive T lymphocyte（CD4陽性Tリンパ球））の高度な障害を背景に、肺胞腔alveolar space 肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔） 内での増殖からびまん性間質性肺炎 interstitial pneumonia 間質性肺炎（interstitial pneumonia） interstitial pneumonia（間質性肺炎） （発熱・乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）・すりガラス陰影）を起こす。
• 診断はメテナミン銀染色 methenamine silver stain メテナミン銀染色（methenamine silver stain） methenamine silver stain（メテナミン銀染色） を中心とした気管支肺胞洗浄液 bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)） bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液）・生検検体の顕微鏡検査 microscopy顕微鏡検査（microscopy） microscopy（顕微鏡検査）。
• 治療はTMP-SMX（バクトラム）が第一選択で、中等症〜重症例には72時間以内のステロイド併用が呼吸不全・死亡率を減らす。
• HIV/AIDS患者ではCD4数に基づく一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） （TMP-SMX）が発症抑制 prophylaxis (attack prevention) 発症抑制（prophylaxis (attack prevention)） prophylaxis (attack prevention)（発症抑制） の鍵となる。HIV感染症・AIDSの免疫抑制の進行度を映す代表的な日和見感染。