ニューモシスチス肺炎

🧠 全体像：Pneumocystis jiroveciiは、健常者ならまず発症しない日和見病原体として読む。かつては原虫と誤認されていたが現在は真菌に分類される偏性細胞外性の酵母で、細胞性免疫（CD4陽性Tリンパ球CD4-positive T lymphocyteCD4陽性Tリンパ球（CD4-positive T lymphocyte）CD4-positive T lymphocyte（CD4陽性Tリンパ球））が高度に低下した患者にのみびまん性間質性肺炎 interstitial pneumonia 間質性肺炎（interstitial pneumonia） interstitial pneumonia（間質性肺炎） を起こし、その存在自体がAIDS指標疾患 AIDS-defining illness AIDS指標疾患（AIDS-defining illness） AIDS-defining illness（AIDS指標疾患） ——HIV感染の進行度・重症度を映す鏡になる。

病原体

• 全身性真菌症の日和見病原体。かつては原虫と考えられていたが、現在は真菌として分類される。
• 偏性細胞外性の酵母——Cryptococcus neoformansと同じく「常に酵母形 yeast form酵母形（yeast form） yeast form（酵母形）」の枠に固定される点で共通するが、莢膜を持たない。
• 伝播は空気感染airborne transmission 空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染） （経気道）と考えられている——げっ歯類の実験と免疫抑制患者での集団発生の報告がその根拠である。土壌などの環境貯蔵源に由来する菌ではなく、ヒトの間を伝播する遍在性の真菌として扱う。¹
• 日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な培養で増やせないため、診断は常に検体中の菌体を直接証明する方向に組まれる。¹

⭐ 「カリニ」はもうヒトの菌の名ではない。 分類が変更され、Pneumocystis cariniiはラットrat ラット（rat）rat（ラット） に感染するPneumocystisだけを指す名になり、ヒトに感染する別種がPneumocystis jiroveciiである。ただし臨床症候群clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群） の略語としてはPCPが今も推奨されており（PJPも広く使われる）、略語だけ見て古い命名 nomenclature 命名（nomenclature） nomenclature（命名） と誤解しないようにする。¹

💡 初感染は幼小児期で、発症は「初めて出会ったから」ではない。 健常児の3分の2は2〜4歳までに本菌の抗体を獲得している。発症は新規の獲得感染と潜伏感染の再活性化の両方で起こると考えられる。¹

病態生理と危険因子

健常者では通常無症候にとどまるが、細胞性免疫が高度に障害された患者でのみ感染症を発症する。

💡 CD4数で層別するのは、発症が事実上その一点に集中するからである。 HIV感染者のPCPの約90%はCD4数200/µL未満で起こる。予防とARTの普及で発症率は大きく下がり、西欧・米国のHIV感染者では100人年あたり1件未満になったが、現在の症例の多くはHIV感染を知らない・治療につながっていない人と、CD4数100/µL未満の高度免疫抑制例である。¹

flowchart TD
  A["細胞性免疫の高度な障害<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD4-positive T lymphocyte'>CD4陽性Tリンパ球</span>の減少）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar space'>肺胞腔</span>内でPneumocystisが増殖"]
  B --> C["肺胞上皮の傷害と<br>ふわふわとした泡沫状滲出液の貯留"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gas exchange impairment'>ガス交換障害</span>"]
  D --> E["低酸素血症＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>乾性咳嗽</span>＋発熱<br>（びまん性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial pneumonia'>間質性肺炎</span>）"]

臨床像

• びまん性間質性肺炎 interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia） interstitial pneumonia（間質性肺炎）：発熱、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、労作時呼吸困難effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難） という非定型的な経過をたどる。HIV感染者では亜急性に進行する呼吸困難・発熱・乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）・胸部不快感が数日〜数週で悪化する形が最も多い。
• 未治療のHIV患者ではCD4数<200/µLで発症リスクが上昇する。
• 発熱はほとんどの例にみられ、人によっては発熱が前面に出る。軽症では安静時の肺の聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） は正常なことが多く、労作をかけると初めて頻呼吸・頻脈・両肺のcellophane raleが現れる。¹

⚠️ HIV陰性患者の経過のほうが激烈である。 ガイドライン自身が、HIVを持たない人にみられる電撃的fulminant 電撃的（fulminant）fulminant（電撃的） な肺炎はHIV感染者では比較的少ないと述べている。HIV感染者でも治療開始後にはより電撃 electric shock (electrocution) 電撃（electric shock (electrocution)） electric shock (electrocution)（電撃） 的な経過をとることがある。¹

低酸素血症がもっとも特徴的な検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） で、ガイドラインは3段階に区分する。⚠️ 下の「中等症〜重症」「軽症〜中等症」というレジメンの振り分けは、この3段階とは切り口が違うので重ねて読まない。¹

💡 運動負荷での酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） 低下はしばしば異常になるが非特異的である。LDHの上昇（ガイドラインは500を超える値を「よくあるが非特異的」と記す。⚠️ 原文の単位表記は mg/dL だが、LDHの通例の単位は U/L である）も、それ単独では診断にならない。¹

⭐ 肺尖apex of lung 肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖） に限局する肺炎と肺外病変 extra-pulmonary TB 肺外病変（extra-pulmonary TB） extra-pulmonary TB（肺外病変） （どの臓器にも起こりうる）はまれで、ペンタミジンpentamidine ペンタミジン（pentamidine）pentamidine（ペンタミジン） 吸入による予防を受けていた患者と関連づけられてきた。¹

診断

臨床像・血液検査・胸部X線はいずれもPCPに特異的ではなく、培養もできないため、確定診断は組織・気管支肺胞洗浄液bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液）・誘発喀痰induced sputum 誘発喀痰（induced sputum）induced sputum（誘発喀痰） のいずれかで菌体を形態学的に証明することによる。¹

⚠️ 自然喀出 Expectoration 喀出（Expectoration） Expectoration（喀出） の喀痰は感度が低く、PCPの診断目的で検査室に提出しない。 吸入で誘発した喀痰とは別物として扱う。¹

💡 染色は「何を染めるか」で二分される。 Giemsa・Diff-Quik・Wrightはcystとtrophic formの両方を捉えるがcyst壁は染めない。一方Grocott-Gomoriメテナミン銀 methenamine silver (GMS) stainメテナミン銀（methenamine silver (GMS) stain） methenamine silver (GMS) stain（メテナミン銀）・Gram-Weigert・クレシルバイオレット・トルイジンブルーtoluidine blue トルイジンブルー（toluidine blue）toluidine blue（トルイジンブルー） はcyst壁だけを染める。したがって「銀染色silver staining 銀染色（silver staining）silver staining（銀染色） が陰性」はtrophic formの存在を否定しない。色素法より感度が高いため直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）を好む検査室もある。¹

⚠️ 確定診断を目指すべきだが、それを待って治療を遅らせない。 臨床的な疑いが強ければ確定前に治療を開始する。💡 P. jiroveciiは有効な治療を始めてからも数日〜数週は検体中に残るので、治療開始後でも確定診断は得られる。¹

治療

第一選択はどの重症度でもスルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）（TMP-SMX、バクタ）であり、レジメンを問わず治療期間は21日間である。終了後はただちに二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） へ移る。診断時にARTを受けていなければ、可能なら2週間以内にARTを開始する。¹

⚠️ 吸入ペンタミジン pentamidine ペンタミジン（pentamidine） pentamidine（ペンタミジン） は治療に用いない。 有効性が限られ再発が多いため、吸入経路は予防に限る。代替薬のなかでは、静注ペンタミジン pentamidine ペンタミジン（pentamidine） pentamidine（ペンタミジン） よりプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） ＋クリンダマイシンのほうが有効で毒性も少ないと考える臨床医が多い。¹

⚠️ プリマキンprimaquine プリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン） とダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） は投与前にG6PD活性を測る。 欠損があれば溶血とメトヘモグロビン血症 Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia） Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） の危険があるため別の薬に替える。TMP-SMXは腎機能に応じて用量を調整し、Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndrome Stevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群） や中毒性表皮壊死症 toxic epidermal necrolysis, TEN 中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN） toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症） が疑われる・確認された生命を脅かす反応では二度と再投与しない。急性期の骨髄抑制予防を目的としたロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）の追加は、有効性が疑わしく治療失敗率 treatment failure rate 治療失敗率（treatment failure rate） treatment failure rate（治療失敗率） を上げる可能性があるため推奨されない。¹

補助副腎皮質ステロイド

⚠️ 中等症〜重症例（室内気room air 室内気（room air）room air（室内気） PaO₂ <70 mmHg、またはA-aO₂較差 ≥35 mmHg）には、特異的治療開始後72時間以内にアジュバント adjuvant アジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント） として副腎皮質ステロイドを併用する。 治療開始直後は多数の病原体死滅に伴う炎症反応で一過性に呼吸状態が悪化しうるため、これを軽減し呼吸不全・死亡率を減らす目的で投与する。72時間を超えてからの開始の利益ははっきりしないが、中等症〜重症のHIV感染者では72時間を過ぎても投与する臨床医が多い。¹

用量は21日間の治療に合わせた漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） スケジュールで、プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）（日本ではプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）換算）を用いる。¹

💡 経口が使えないときはメチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）静注に替え、対応する経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 量の80%を投与する。 上の表の各段階にそのまま掛ける規定なので、初期は40 mg×2回に対して32 mg×2回が目安になる。¹

⚠️ この用量規定と72時間ルールはHIV感染者を対象としたガイドラインのものである。 根拠として引かれている試験もAIDS患者を組み入れた研究で、ガイドライン自体がHIV陰性例を扱う文書ではない。移植後や免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） 使用例などHIV陰性の症例へそのまま一般化できるかは、この文書からは決まらない——この一文はガイドラインの記述ではなく、適用範囲を読み違えないための学習上の注意である。

妊娠中は、HIV感染者と同様に補助ステロイド adjunctive corticosteroids 補助ステロイド（adjunctive corticosteroids） adjunctive corticosteroids（補助ステロイド） を用いて治療成績を改善させる。ただし母体血糖・血圧と胎児成長をより厳重に監視する。¹

💡 ART開始後にPCP後の免疫再構築症候群immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)免疫再構築症候群（immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)）immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)（免疫再構築症候群）が起こることは稀だがある。 多くはPCPの数週間以内で、発熱と呼吸器症状の再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・悪化、いったん改善した胸部X線の悪化として現れる。他の原因を除外したうえでステロイドを用いる専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） がいる。¹

予防

• 一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） （HIV感染者）：TMP-SMXのDS錠 double-strength tablet DS錠（double-strength tablet） double-strength tablet（DS錠） 1錠またはSS錠 single-strength tablet SS錠（single-strength tablet） single-strength tablet（SS錠） 1錠を1日1回内 pronation 回内（pronation） pronation（回内） 服する（DS錠double-strength tablet DS錠（double-strength tablet）double-strength tablet（DS錠） の使用経験のほうが多く、SS錠single-strength tablet SS錠（single-strength tablet）single-strength tablet（SS錠） のほうが忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） に優れることがある）。DS錠double-strength tablet DS錠（double-strength tablet）double-strength tablet（DS錠） 1錠を週3回でも有効である。TMP-SMXはトキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）や多くの呼吸器細菌感染にも交差予防効果を持つ。¹
• 発疹だけなど生命を脅かさない副反応では、可能な限りTMP-SMXを続ける。軽い副反応で中止した場合は消失後に再開を検討し、段階的に増量（減感作desensitization減感作（desensitization）desensitization（減感作））するか、用量・頻度を下げて投与する。¹
• 代替薬はダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） （開始前にG6PD活性を確認）、ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） ＋ピリメタミン pyrimethamine ピリメタミン（pyrimethamine） pyrimethamine（ピリメタミン） ＋ロイコボリン leucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)） leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）、ペンタミジンpentamidine ペンタミジン（pentamidine）pentamidine（ペンタミジン） 吸入、アトバコンatovaquoneアトバコン（atovaquone）atovaquone（アトバコン）。ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） 単剤とペンタミジン pentamidine ペンタミジン（pentamidine） pentamidine（ペンタミジン） はトキソプラズマ Toxoplasma トキソプラズマ（Toxoplasma） Toxoplasma（トキソプラズマ） に無効なため、トキソプラズマToxoplasma トキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ） 抗体陰性者に限って用いる。¹

HIV感染者で一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） を始める・やめる基準は、ARTの状況で分かれる。¹

二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） （再発予防）は、治療を終えた全例で開始する（適応は「PCPの既往」そのもの）。第一選択はTMP-SMXのDS錠 double-strength tablet DS錠（double-strength tablet） double-strength tablet（DS錠） 1錠またはSS錠 single-strength tablet SS錠（single-strength tablet） single-strength tablet（SS錠） 1錠を1日1回で、一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） と同じである。⭐ トキソプラズマ症toxoplasmosis トキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症） の治療・抑制でピリメタミン pyrimethamine ピリメタミン（pyrimethamine） pyrimethamine（ピリメタミン） ＋スルファジアジン sulfadiazine スルファジアジン（sulfadiazine） sulfadiazine（スルファジアジン） を投与中の患者には、PCPの予防薬を別に加えなくてよい。¹

💡 中止・再開の数値は一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） と二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） で同じ（ARTでCD4数が<200から≥200/µLへ3か月以上、100〜200/µLならHIV RNA検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 未満が3〜6か月以上で中止を考慮、CD4数<100/µLまたは100〜200/µLでHIV RNA検出可能なら再開）。覚え直す必要はない。¹

⚠️ 例外が1つある。ART中にCD4数>200/µLでPCPを起こした場合は、予防を生涯続けるのが賢明とされる——その後ARTでCD4数がどれだけ上がっても、またHIV RNAが検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 未満であってもである。CD4数という物差しが効かなかった症例だからで、通常の中止基準 stopping criteria 中止基準（stopping criteria） stopping criteria（中止基準） を当てはめない。¹

⚠️ ここまでの基準・用量はすべてHIV感染者を対象とした米国NIHガイドラインのものである。 固形臓器移植solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation）solid organ transplantation（固形臓器移植） 後・血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）・生物学的製剤使用者などHIV陰性の高リスク患者でも予防が行われるが、その適応・開始時期・継続期continuation phase 継続期（continuation phase）continuation phase（継続期） 間をこの文書は定めていない。本ノートはそれらを支える一次資料を持っていないので、HIV陰性例の予防基準はここでは示さない。

⭐ クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitis クリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎） もニューモシスチス肺炎 Pneumocystis pneumonia ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia） Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎） も、CD4陽性Tリンパ球CD4-positive T lymphocyte CD4陽性Tリンパ球（CD4-positive T lymphocyte）CD4-positive T lymphocyte（CD4陽性Tリンパ球） が高度に低下した患者に特異的に出現する日和見感染であり、いずれも「AIDS指標疾患AIDS-defining illnessAIDS指標疾患（AIDS-defining illness）AIDS-defining illness（AIDS指標疾患）」——CD4数と結び付けて覚える。

まとめ

• Pneumocystis jiroveciiはかつて原虫と誤認されていた偏性細胞外性酵母で、全身性真菌症の日和見病原体としてAIDS指標疾患 AIDS-defining illness AIDS指標疾患（AIDS-defining illness） AIDS-defining illness（AIDS指標疾患） に位置づけられる。⭐ P. cariniiは現在ラット rat ラット（rat） rat（ラット） の菌だけを指す名で、ヒトの菌はP. jirovecii。ただし症候群の略語はPCPのままである。
• 細胞性免疫（CD4陽性Tリンパ球CD4-positive T lymphocyteCD4陽性Tリンパ球（CD4-positive T lymphocyte）CD4-positive T lymphocyte（CD4陽性Tリンパ球））の高度な障害を背景に、肺胞腔alveolar space 肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔） 内での増殖からびまん性間質性肺炎 interstitial pneumonia 間質性肺炎（interstitial pneumonia） interstitial pneumonia（間質性肺炎） （発熱・乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）・すりガラス陰影）を起こす。CD4数で層別するのは、症例の約90%がCD4数200/µL未満に集中するからである。⚠️ HIV陰性患者ではより電撃 electric shock (electrocution) 電撃（electric shock (electrocution)） electric shock (electrocution)（電撃） 的な経過をとる。
• 診断は誘発喀痰 induced sputum誘発喀痰（induced sputum） induced sputum（誘発喀痰）・気管支肺胞洗浄液bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液）・生検検体での菌体の証明（自然喀出 Expectoration 喀出（Expectoration） Expectoration（喀出） 喀痰は提出しない）。染色はGiemsa系がcystとtrophic formの両方を、メテナミン銀methenamine silver (GMS) stain メテナミン銀（methenamine silver (GMS) stain）methenamine silver (GMS) stain（メテナミン銀） 系がcyst壁だけを染める。PCRが染色法を置き換えつつあるが定着と発症を区別できず、β-D-グルカンbeta-D-glucan β-D-グルカン（beta-D-glucan）beta-D-glucan（β-D-グルカン） は感度が高く特異度が低いので除外に寄せて使う。⚠️ 疑いが強ければ確定を待たずに治療を始める（菌体は治療開始後も数日〜数週は残るので確定診断は後からでも得られる）。
• 治療はTMP-SMX（バクタ）が第一選択で、重症度を問わず21日間投与する。中等症〜重症例には72時間以内のステロイド併用が呼吸不全・死亡率を減らし、プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 40 mg×2回／40 mg／20 mgと漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する（静注に替えるならメチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） で80%量）。
• HIV/AIDS患者ではCD4数に基づく一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） （TMP-SMX）が発症抑制 prophylaxis (attack prevention) 発症抑制（prophylaxis (attack prevention)） prophylaxis (attack prevention)（発症抑制） の鍵となる。治療後は全例で二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） へ移り、中止・再開の数値は一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） と同じ。⚠️ ただしART中にCD4数>200/µLで発症した例は生涯継続が賢明とされる。HIV感染症・AIDSHIV infection and AIDSHIV感染症・AIDS（HIV infection and AIDS）HIV infection and AIDS（HIV感染症・AIDS）の免疫抑制の進行度を映す代表的な日和見感染。