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発熱

Fever

別名: 高熱微熱周期熱弛張熱
臓器系: 全身
科目: Internal MedicinePhysiology
トピック: 内科学 L-70：発熱と高体温、不明熱内科学 I-04：不明熱内科学 I-11：敗血症・敗血症性ショック生理学 8-10：温度受容器と体温調節
関連疾患: ANCA関連血管炎 Caroli病 Dressler症候群 Fournier壊疽 Lemierre症候群 S状静脈洞血栓症 Waterhouse-Friderichsen症候群 Whipple病アルコール性肝疾患インフルエンザウイルス性関節炎ウイルス性脳炎カテーテル関連血流感染カポジ水痘様発疹症クリオピリン関連周期熱症候群クリプトコッカス症クローン病クロストリディオイデス・ディフィシル感染症サイトカイン放出症候群サリチル酸中毒サルコイドーシスジフテリアセロトニン症候群トキソプラズマ症ニューモシスチス肺炎バーキットリンパ腫パルボウイルスB19感染症ヒストプラズマ症びまん性大細胞型B細胞リンパ腫ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群プラダー・ウィリー症候群ブルセラ症ペストベゾルド膿瘍ホジキンリンパ腫ポリオマイコプラズマ肺炎（非定型肺炎）マラリアマントル細胞リンパ腫メッケル憩室ライム病リーシュマニア症リウマチ性多発筋痛症リンパ管炎リンパ腫レジオネラ症レプトスピラ症悪性高熱症悪性症候群移植後リンパ増殖性疾患咽後膿瘍炎症性腸疾患（クローン病・潰瘍性大腸炎）化膿性リンパ節炎化膿性関節炎（敗血症性関節炎）家族性地中海熱過敏性腸症候群回帰熱（シラミ媒介性）壊死性腸炎壊死性軟部組織感染症海綿静脈洞血栓症鎌状赤血球症感染性心内膜炎眼窩蜂窩織炎器質化肺炎偽痛風急性・慢性尿細管間質性腎炎急性リンパ性白血病急性胸部症候群急性骨髄性白血病急性心膜炎急性腎盂腎炎・腎膿瘍急性前骨髄球性白血病急性胆管炎急性中耳炎・慢性中耳炎（滲出性中耳炎を含む）急性虫垂炎急性乳様突起炎急性扁桃炎・扁桃周囲膿瘍巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）狂犬病胸水緊張病菌血症憩室症・憩室炎劇症型痤瘡結核結節性紅斑結節性多発動脈炎血球貪食性リンパ組織球症血清病血栓性血小板減少性紫斑病顕微鏡的多発血管炎原発性胆汁性胆管炎・原発性硬化性胆管炎好酸球性多発血管炎性肉芽腫症好酸球性肺炎抗コリン薬中毒高安動脈炎骨髄炎骨肉腫・ユーイング肉腫骨盤内炎症性疾患再生不良性貧血細気管支炎（RSウイルス）細菌性急性胃腸炎細菌性髄膜炎産褥敗血症・産褥感染市中肺炎自然流産若年性特発性関節炎住血吸虫症縦隔炎心筋炎新型コロナウイルス感染症新生児黄疸・高ビリルビン血症新生児敗血症真性多血症・本態性血小板血症・原発性骨髄線維症腎細胞癌精巣上体炎・精巣炎精巣捻転・卵巣捻転赤痢川崎病前立腺炎全身性エリテマトーデス鼠径ヘルニア総胆管嚢腫多中心性Castleman病多発血管炎性肉芽腫症多発性硬化症唾液腺炎・唾石症丹毒・蜂窩織炎単純ヘルペスウイルス感染症胆石症胆道癌（胆管癌・胆嚢癌）中毒性巨大結腸症腸チフス腸回転異常・中腸軸捻転腸腰筋膿瘍痛風潰瘍性大腸炎伝染性単核球症毒素性ショック症候群突発性発疹内耳炎（迷路炎）尿崩症尿路感染症尿路結石症猫ひっかき病嚢胞性線維症脳膿瘍敗血症肺血栓塞栓症肺膿瘍梅毒発疹チフス泌尿生殖器外傷肥厚性幽門狭窄症非ホジキンリンパ腫非結核性抗酸菌症腹壁ヘルニア（腹側・臍・瘢痕ヘルニア）腹膜炎・消化管穿孔分類不能型免疫不全症麻疹慢性リンパ性白血病慢性骨髄性白血病慢性副鼻腔炎無菌性髄膜炎無顆粒球症免疫再構築炎症症候群免疫性血小板減少症毛巣洞薬疹（SJS・TENを含む）卵巣炎流行性耳下腺炎良性乳房疾患淋菌感染症塹壕熱濾胞性リンパ腫猩紅熱脾摘後重症感染症膀胱尿管逆流蕁麻疹頸部膿瘍
起因薬: （PEG）-インターフェロンアルファ MMRワクチンアザチオプリンアニデュラファンギンアバカビルアルグルコシダーゼアルファアルデスロイキンアルファインターフェロンアルプロスタジルアンフォテリシンB イカチバントイデカブタゲンビクルユーセルイバンドロナトウパダシチニブエカランチドエクサガムグロジーンオートテムセルエクリズマブエデト酸カルシウム二ナトリウムエルラナタマブエロツズマブオナセムノゲン・アベパルボベックカスポファンギンギルテリチニブクラドリビンゲムシタビンコビメチニブサクシニルコリンシアノアクリレートシタラビンジメルカプロールシルタカブタゲンオートルユーセルゾレドロン酸ダニコパンダブラフェニブ＋トラメチニブダラツムマブタリモゲン・ラヘルパレプベックチアマゾールチオプロニンティサゲンレクルセル（CAR-T）デキサラゾキサンテクリスタマブトアルクエタマブトレチノインパミドロン酸ピシバニールプラルセチニブブリナツモマブブレンツキシマブベドチンプロカインアミドプロピルチオウラシルベズロトクスマブベチベグロジーンオートテムセルヘプタバレント抗毒素（BAT）ベムラフェニブボツリヌス免疫グロブリン（ヒト）マイトマイシンC マルスタシマブミカファンギンリツキシマブリファペンチンリファンピシンレザフンギンレチファンリマブロボチベグロジーンオートテムセル
スコア: Ann Arbor分類 Burch-Wartofskyスコア Charcot三徴 Duke基準 GELF基準 Jones基準肺炎重症度指数

🧠 全体像：発熱を見たら、まず「体温が高い」を2つに割る——設定点set point設定点（set point）set point（設定点）そのものが上がった発熱と、設定点set point設定点（set point）set point（設定点）は正常なのに熱を捨てきれない高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）である。この区別で治療が正反対になる（解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）が効くのは前者だけ）。発熱と決まったら、原因を探す前に緊急性の評価を置く。数時間で死に至る発熱は限られており、それらは体温の高さではなく随伴所見と宿主背景で見分ける。網羅的な原因検索は、その関門を通した後で行う。

発熱と高体温を分ける

体温上昇には機序の異なる2つの状態があり、混同すると治療を誤る。

	発熱	高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）
機序	IL-1・IL-6・TNFなど→PGE2→視床下部の設定点set point設定点（set point）set point（設定点）が上昇	設定点set point設定点（set point）set point（設定点）は正常。熱産生過剰、放散障害、行動調節の破綻
体温調節thermoregulation体温調節（thermoregulation）thermoregulation（体温調節）	機能している（新しい設定点set point設定点（set point）set point（設定点）へ向けて調節する）	破綻している
立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）	悪寒・戦慄と皮膚血管収縮を伴って上がる	悪寒を伴わないことが多い
発汗	解熱期defervescence解熱期（defervescence）defervescence（解熱期）に発汗する	発汗が効かなくなっている
代表例	感染、非感染性炎症noninfectious inflammation非感染性炎症（noninfectious inflammation）noninfectious inflammation（非感染性炎症）、薬剤熱drug fever薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱）、悪性腫瘍	熱中症heat stroke熱中症（heat stroke）heat stroke（熱中症）、悪性高熱malignant hyperthermia悪性高熱（malignant hyperthermia）malignant hyperthermia（悪性高熱）、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）、セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）、交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）
解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）	効く	無効
治療	原因治療。苦痛が強ければアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）など	迅速な外部冷却とABC、原因特異的治療

⚠️ 高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）に解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）を投与しても体温は下がらない。設定点set point設定点（set point）set point（設定点）が上がっていないため、下げる対象がそもそも存在しない。ここで時間を失うと、コア温度core temperatureコア温度（core temperature）core temperature（コア温度）42℃超による中枢神経障害から体温調節thermoregulation体温調節（thermoregulation）thermoregulation（体温調節）がさらに破綻する悪循環に入る。

なぜ熱が出るのか

体温は視床下部が設定点set point設定点（set point）set point（設定点）として保持し、皮膚循環・発汗・戦慄という実行系で維持されている。発熱では、この設定点set point設定点（set point）set point（設定点）自体が引き上げられる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exogenous pyrogen'>外因性発熱物質</span><br>細菌・ウイルス・毒素"] --> B["単球・マクロファージが活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endogenous pyrogen'>内因性発熱物質</span><br>IL-1・IL-6・TNF"]
    C --> D["視床下部でPGE2が産生"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thermoregulatory set point'>体温設定点</span>が上昇"]
    E --> F["実測体温が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='set point'>設定点</span>を下回る状態になる"]
    F --> G["熱産生↑：戦慄・悪寒<br>熱放散↓：皮膚血管収縮"]
    G --> H["体温が新しい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='set point'>設定点</span>まで上昇"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='set point'>設定点</span>が戻ると発汗・血管拡張で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antipyresis'>解熱</span>"]

💡 悪寒・戦慄は「寒いから」ではなく、実測体温が新しい設定点set point設定点（set point）set point（設定点）に追いつくまでの過程である。だから熱が上がりきる前に震え、上がりきると震えは止まる。解熱期defervescence解熱期（defervescence）defervescence（解熱期）に汗をかくのは、設定点set point設定点（set point）set point（設定点）が下がって実測体温が過剰になったサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）である。悪寒戦慄shaking chills悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄）を伴う発熱は、菌血症の可能性を上げる所見として扱う。

見逃してはいけない発熱

⚠️ 以下は体温の高さでは判断できない。随伴所見と宿主背景で拾う。原因検索より先に評価する。

病態	拾い方	初期対応
敗血症・敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）	感染疑い＋臓器障害。呼吸数増加、意識変容、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）低下	培養採取後、抗菌薬を遅らせず開始。輸液と乳酸測定
細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）	頭痛・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・意識変容。3徴が揃わないことも多い	血液培養後、抗菌薬を画像や腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）の待ち時間で遅らせない
好中球減少性発熱febrile neutropenia好中球減少性発熱（febrile neutropenia）febrile neutropenia（好中球減少性発熱）	化学療法後、造血器腫瘍、再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）	培養採取後、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）を直ちに
感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）	持続する菌血症、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、塞栓徴候、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）	抗菌薬開始前に複数セットの血液培養
高体温症hyperthermia高体温症（hyperthermia）hyperthermia（高体温症）候群	解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）が無効、発汗なし、筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）、原因薬の使用歴	原因薬中止と外部冷却。解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）では下がらない
免疫不全宿主immunocompromised host免疫不全宿主（immunocompromised host）immunocompromised host（免疫不全宿主）の発熱	HIV、移植後、生物学的製剤、脾摘後post-splenectomy脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後）	通常より閾値を下げて経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）へ

⭐ 高齢者と免疫不全患者では、重症感染でも発熱しないことがある。低体温・意識変容・食欲低下だけが唯一の所見になりうるため、「熱がない＝重症でない」とは読まない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["体温上昇を確認"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='set point'>設定点</span>上昇か<br>熱<span class='jp-term jp-term-diagram' title='net yield'>収支</span>の破綻か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperthermia'>高体温</span>"| C["原因薬中止・外部冷却<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antipyretic'>解熱薬</span>は使わない"]
    B -->|"発熱"| D{"緊急病態の徴候があるか"}
    D -->|"あり"| E["培養採取 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を先行"]
    D -->|"なし"| F["病歴：経過・渡航・動物・薬剤<br>免疫状態・処置歴"]
    F --> G["全身診察：皮疹・リンパ節・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart murmur'>心雑音</span>・関節<br>カテーテル<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insertion site (puncture site)'>刺入部</span>・眼底・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal artery'>側頭動脈</span>"]
    G --> H{"局所の手掛かりがあるか"}
    H -->|"あり"| I["その臓器の標的検査へ"]
    H -->|"なし"| J["血算・CRP/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>・肝腎機能<br>尿・培養・胸部画像"]
    J --> K{"3週間以上続き<br>標準評価で不明か"}
    K -->|"該当"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fever of unknown origin, FUO'>不明熱</span>として扱う"]

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で診断に近づく項目は決まっている。発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）と経過、渡航歴、動物・昆虫曝露、職業、内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）とその開始時期、免疫抑制状態、手術・カテーテル・歯科処置の履歴である。

熱型fever periodicity熱型（fever periodicity）fever periodicity（熱型）（稽留熱continuous fever稽留熱（continuous fever）continuous fever（稽留熱）・弛張熱remittent fever弛張熱（remittent fever）remittent fever（弛張熱）・間欠熱intermittent fever間欠熱（intermittent fever）intermittent fever（間欠熱）・再帰熱relapsing fever再帰熱（relapsing fever）relapsing fever（再帰熱）・周期熱periodic fever周期熱（periodic fever）periodic fever（周期熱））は病歴整理には役立つが、単独の診断特異度は低い。熱型fever periodicity熱型（fever periodicity）fever periodicity（熱型）だけで原因を決めない。

不明熱として扱うとき

38.3℃以上の発熱が複数回あり、3週間以上持続し、適切な標準評価を終えても診断がつかない状態を古典的不明熱classic FUO古典的不明熱（classic FUO）classic FUO（古典的不明熱）という。かつての「1週間の入院精査」といった時間基準は、現在は標準評価の完了という考え方に置き換わっている。原因は4群に整理する。

群	代表例
感染症	感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、結核、深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、骨髄炎、CMV/EBV、歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）
非感染性炎症noninfectious inflammation非感染性炎症（noninfectious inflammation）noninfectious inflammation（非感染性炎症）	巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）、成人Still病adult-onset Still's disease (AOSD)成人Still病（adult-onset Still's disease (AOSD)）adult-onset Still's disease (AOSD)（成人Still病）、SLE、血管炎、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）
悪性腫瘍	リンパ腫、白血病、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）、肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）、心房粘液腫atrial myxoma心房粘液腫（atrial myxoma）atrial myxoma（心房粘液腫）
その他	薬剤熱drug fever薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱）、甲状腺炎、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、血腫、偽装発熱factitious fever偽装発熱（factitious fever）factitious fever（偽装発熱）、周期性発熱症候群periodic fever syndrome周期性発熱症候群（periodic fever syndrome）periodic fever syndrome（周期性発熱症候群）

年齢と免疫状態で事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）が動く。高齢者では巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）・リウマチ性多発筋痛症polymyalgia rheumaticaリウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症）、薬剤、悪性腫瘍の比重が上がる。院内発症、好中球減少、HIV関連の発熱は、想定病原体も評価の速度も異なるため別枠で扱う。

⚠️ 診断がつく前の経験的ステロイドは、感染とリンパ腫の像を隠して後の診断を困難にする。巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）による視力障害の切迫など待てない場合を除いて避ける。逆に血行動態が不安定な場合や免疫不全では、診断確定を待たずに経験的抗感染治療treatment of infection感染治療（treatment of infection）treatment of infection（感染治療）を優先する。

解熱するかどうか

発熱そのものは宿主防御の一部であり、体温を下げること自体が転帰を改善するとは限らない。解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）は苦痛の緩和を目的に使い、原因治療の代わりにはしない。

⚠️ 安定した患者に「発熱している」だけを理由に抗菌薬を始めない。培養が採れなくなり、原因診断が遠のく。一方で敗血症・重症感染が疑われる場合は、培養採取後に速やかに開始する。この2つは矛盾しない——分けているのは緊急性の評価である。

まとめ

体温上昇はまず発熱と高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）に分ける。解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）が効くのは発熱だけで、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）には外部冷却が要る。
悪寒・戦慄は体温が新しい設定点set point設定点（set point）set point（設定点）へ追いつく過程であり、悪寒戦慄shaking chills悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄）を伴う発熱は菌血症を示唆する。
原因検索より先に緊急病態（敗血症、髄膜炎、好中球減少性発熱febrile neutropenia好中球減少性発熱（febrile neutropenia）febrile neutropenia（好中球減少性発熱）、心内膜炎）を評価する。
高齢者・免疫不全では重症でも発熱しないことがある。熱がないことを安心材料にしない。
熱型fever periodicity熱型（fever periodicity）fever periodicity（熱型）は病歴整理の道具tool道具（tool）tool（道具）であって、単独では診断を決められない。
3週間以上続く原因不明の発熱は、感染・非感染性炎症noninfectious inflammation非感染性炎症（noninfectious inflammation）noninfectious inflammation（非感染性炎症）・悪性腫瘍・その他の4群で考える。