発熱

🧠 全体像：発熱を見たら、まず「体温が高い」を2つに割る——設定点set point 設定点（set point）set point（設定点） そのものが上がった発熱と、設定点set point 設定点（set point）set point（設定点） は正常なのに熱を捨てきれない高体温 hyperthermia高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温）である。この区別で治療が正反対になる（解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） が効くのは前者だけ）。発熱と決まったら、原因を探す前に緊急性の評価を置く。数時間で死に至る発熱は限られており、それらは体温の高さではなく随伴所見と宿主背景で見分ける。網羅的な原因検索は、その関門を通した後で行う。

発熱と高体温を分ける

体温上昇には機序の異なる2つの状態があり、混同すると治療を誤る。

⚠️ 高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） に解熱薬 antipyretic 解熱薬（antipyretic） antipyretic（解熱薬） を投与しても体温は下がらない。設定点set point 設定点（set point）set point（設定点） が上がっていないため、下げる対象がそもそも存在しない。ここで時間を失うと、コア温度core temperature コア温度（core temperature）core temperature（コア温度） 42℃超による中枢神経障害から体温調節 thermoregulation 体温調節（thermoregulation） thermoregulation（体温調節） がさらに破綻する悪循環に入る。

なぜ熱が出るのか

体温は視床下部が設定点 set point 設定点（set point） set point（設定点） として保持し、皮膚循環・発汗・戦慄という実行系で維持されている。発熱では、この設定点 set point 設定点（set point） set point（設定点） 自体が引き上げられる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exogenous pyrogen'>外因性発熱物質</span><br>細菌・ウイルス・毒素"] --> B["単球・マクロファージが活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endogenous pyrogen'>内因性発熱物質</span><br>IL-1・IL-6・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumour necrosis factor'>TNF</span>"]
    C --> D["視床下部でPGE2が産生"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thermoregulatory set point'>体温設定点</span>が上昇"]
    E --> F["実測体温が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='set point'>設定点</span>を下回る状態になる"]
    F --> G["熱産生↑：戦慄・悪寒<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='heat dissipation'>熱放散</span>↓：皮膚血管収縮"]
    G --> H["体温が新しい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='set point'>設定点</span>まで上昇"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='set point'>設定点</span>が戻ると発汗・血管拡張で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antipyresis'>解熱</span>"]

💡 悪寒・戦慄は「寒いから」ではなく、実測体温が新しい設定点 set point 設定点（set point） set point（設定点） に追いつくまでの過程である。だから熱が上がりきる前に震え、上がりきると震えは止まる。解熱期defervescence 解熱期（defervescence）defervescence（解熱期） に汗をかくのは、設定点set point 設定点（set point）set point（設定点） が下がって実測体温が過剰になったサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） を伴う発熱は、菌血症の可能性を上げる所見として扱う——ただしその存在は薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） の除外根拠にはならない（後述）。

見逃してはいけない発熱

⚠️ 以下は体温の高さでは判断できない。随伴所見と宿主背景で拾う。原因検索より先に評価する。

⭐ 高齢者と免疫不全患者では、重症感染でも発熱しないことがある。低体温・意識変容・食欲低下だけが唯一の所見になりうるため、「熱がない＝重症でない」とは読まない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["体温上昇を確認"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='set point'>設定点</span>上昇か<br>熱<span class='jp-term jp-term-diagram' title='net yield'>収支</span>の破綻か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperthermia'>高体温</span>"| C["原因薬中止・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external cooling'>外部冷却</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antipyretic'>解熱薬</span>は使わない"]
    B -->|"発熱"| D{"緊急病態の徴候があるか"}
    D -->|"あり"| E["培養採取 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を先行"]
    D -->|"なし"| F["病歴：経過・渡航・動物・薬剤<br>免疫状態・処置歴"]
    F --> G["全身診察：皮疹・リンパ節・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart murmur'>心雑音</span>・関節<br>カテーテル<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insertion site (puncture site)'>刺入部</span>・眼底・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal artery'>側頭動脈</span>"]
    G --> H{"局所の手掛かりがあるか"}
    H -->|"あり"| I["その臓器の標的検査へ"]
    H -->|"なし"| J["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>・肝腎機能<br>尿・培養・胸部画像"]
    J --> K{"3週間以上続き<br>標準評価で不明か"}
    K -->|"該当"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fever of unknown origin, FUO'>不明熱</span>として扱う"]

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で診断に近づく項目は決まっている。発症様式Onset 発症様式（Onset）Onset（発症様式） と経過、渡航歴、動物・昆虫曝露、職業、内服薬Medications 内服薬（Medications）Medications（内服薬） とその開始時期、免疫抑制状態、手術・カテーテル・歯科処置の履歴である。

熱型fever periodicity 熱型（fever periodicity）fever periodicity（熱型） （稽留熱continuous fever稽留熱（continuous fever）continuous fever（稽留熱）・弛張熱remittent fever弛張熱（remittent fever）remittent fever（弛張熱）・間欠熱intermittent fever間欠熱（intermittent fever）intermittent fever（間欠熱）・再帰熱relapsing fever再帰熱（relapsing fever）relapsing fever（再帰熱）・周期熱periodic fever周期熱（periodic fever）periodic fever（周期熱））は病歴整理には役立つが、単独の診断特異度は低い。熱型fever periodicity 熱型（fever periodicity）fever periodicity（熱型） だけで原因を決めない。

薬剤による発熱

⭐ 薬は熱を出すが、機序が違えば対応が正反対になる。狭義の薬剤熱drug fever薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱）は「薬に対する過敏反応として生じた発熱」だけを指し、投与に伴う合併症・投与反応・薬剤性の高体温 hyperthermia高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温）・治療作用そのものの帰結は、広義には「薬による熱」に含めて語られることがあっても別の病態として扱う¹。

区分と代表例は上記総説が挙げる「広義の薬剤熱 drug fever薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱）」の内訳による。対応欄は各病態の一般的な扱いを示したもので、この総説が定めたものではない。

⚠️ 「薬を止める」が答えになるとは限らない。 狭義の薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） と薬剤性の高体温 hyperthermia 高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温） は中止が要るが、投与に伴う合併症は生じた合併症の治療が主眼であり、Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reaction Jarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応） にいたっては治療が効いている徴候なので抗菌薬を止めない。

⚠️ 薬剤性の高体温 hyperthermia 高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温） だけは解熱薬 antipyretic 解熱薬（antipyretic） antipyretic（解熱薬） が効かず、外部冷却external cooling 外部冷却（external cooling）external cooling（外部冷却） を同時に始めなければならない（機序は冒頭の表を参照）。逆に、狭義の薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） に外部冷却 external cooling 外部冷却（external cooling） external cooling（外部冷却） は要らない。

狭義の薬剤熱——いつ出るか

⚠️ 「投与開始から◯日目」という単一の目安は存在しない。 発症までの時間は薬効群で大きく違い、しかも同系統薬の投与歴があると短くなる¹。

💡 ピペラシリンpiperacillin ピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン） による薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） では、β-ラクタム系の投与歴が無い患者で中央値22.5日、投与歴のある患者で13日と報告されている¹。感作が済んでいるぶん早く出るという読み方ができる。

⚠️ 1回だけの投与でも薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） は起こりうる。 だから薬歴 medication history 薬歴（medication history） medication history（薬歴） は「継続している定期薬」ではなく、1か月以内に使ったすべての薬を、他院処方と一般用医薬品まで含めて聞く。頓用薬as-needed (PRN) medication 頓用薬（as-needed (PRN) medication）as-needed (PRN) medication（頓用薬） も数える¹。

何が手掛かりになり、何がならないか

⚠️ 薬剤熱drug fever 薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱） を診断できる、あるいは除外できる単一の所見・検査は無い。 皮疹が無いことも、好酸球増多が無いことも、除外の理由にはならない¹。

以下の頻度は、いずれも総説がまとめた過去の症例集積の報告値であり、比較対照を置いた研究のものではない。幅が大きいのは、研究ごとに薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） の定義も所見の定義も違うためである¹。

⚠️ CRPは薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） でも上昇する。一方プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）は、抗菌薬による薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） の小さな症例集積では低値にとどまった例が大半だった¹。11例規模の報告であり、これで細菌感染と薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） を割り切れるわけではない。

診断と中止後の経過

薬剤熱drug fever 薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱） は除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。まず他の重篤な病態を評価し尽くしたうえで暫定診断 working diagnosis 暫定診断（working diagnosis） working diagnosis（暫定診断） とし、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） を中止して経過で確かめる。複数の薬を使っていて被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） を絞れないときは、疑いの強いものから2〜3日ごとに1剤ずつ止めていく方法が挙げられている¹。

⭐ 診断が正しければ、多くは中止から24〜48時間で解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） する。72時間を超えて熱が続くときは、次の4つを順に考える¹。

⚠️ 4つ目に飛びついて経過観察に流れない。 遷延例と決める前に、上の3つを潰す。

💡 薬剤熱drug fever 薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱） は「よくある」と教えられるほどには多くない。 院内発熱（入院48時間以降の発熱）における薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） の割合は、15研究・2,735エピソードのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で3.0%（95%信頼区間 0.6〜6.8%）であり、原因薬として最も多く報告されたのは抗菌薬だった²。「院内発熱の約10%が薬剤熱 drug fever薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱）」という通説は、薬剤熱drug fever 薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱） ではなく薬物有害反応 adverse effect / ADR 薬物有害反応（adverse effect / ADR） adverse effect / ADR（薬物有害反応） 全体の数字を引き写した可能性が指摘されている¹。

⭐ 予後は良好で、総説が引く症例集積167例では154例（97%）が後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） なく回復している¹。だからこそ、薬剤熱drug fever 薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱） を疑いながら不要な抗菌薬を足し続けるほうが害になる。

不明熱として扱うとき

38.3℃以上の発熱が複数回あり、3週間以上持続し、適切な標準評価を終えても診断がつかない状態を古典的不明熱 classic FUO 古典的不明熱（classic FUO） classic FUO（古典的不明熱） という。かつての「1週間の入院精査」といった時間基準は、現在は標準評価の完了という考え方に置き換わっている。原因は4群に整理する。

年齢と免疫状態で事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） が動く。高齢者では巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）・リウマチ性多発筋痛症polymyalgia rheumaticaリウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症）、薬剤、悪性腫瘍の比重が上がる。院内発症、好中球減少、HIV関連の発熱は、想定病原体も評価の速度も異なるため別枠で扱う。

⚠️ 診断がつく前の経験的ステロイドは、感染とリンパ腫の像を隠して後の診断を困難にする。巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） による視力障害の切迫など待てない場合を除いて避ける。逆に血行動態が不安定な場合や免疫不全では、診断確定を待たずに経験的抗感染治療 treatment of infection 感染治療（treatment of infection） treatment of infection（感染治療） を優先する。

解熱するかどうか

発熱そのものは宿主防御の一部であり、体温を下げること自体が転帰を改善するとは限らない。解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） は苦痛の緩和を目的に使い、原因治療の代わりにはしない。

⚠️ 安定した患者に「発熱している」だけを理由に抗菌薬を始めない。培養が採れなくなり、原因診断が遠のく。一方で敗血症・重症感染が疑われる場合は、培養採取後に速やかに開始する。この2つは矛盾しない——分けているのは緊急性の評価である。

まとめ

• 体温上昇はまず発熱と高体温 hyperthermia 高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温） に分ける。解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） が効くのは発熱だけで、高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） には外部冷却 external cooling 外部冷却（external cooling） external cooling（外部冷却） が要る。
• 悪寒・戦慄は体温が新しい設定点 set point 設定点（set point） set point（設定点） へ追いつく過程であり、悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） を伴う発熱は菌血症を示唆する。
• 原因検索より先に緊急病態（敗血症、髄膜炎、好中球減少性発熱febrile neutropenia好中球減少性発熱（febrile neutropenia）febrile neutropenia（好中球減少性発熱）、心内膜炎）を評価する。
• 高齢者・免疫不全では重症でも発熱しないことがある。熱がないことを安心材料にしない。
• 熱型fever periodicity 熱型（fever periodicity）fever periodicity（熱型） は病歴整理の道具 tool 道具（tool） tool（道具） であって、単独では診断を決められない。
• 「薬による熱」を一括りにしない。狭義の薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） （過敏反応）・投与に伴う合併症・投与反応・薬剤性の高体温 hyperthermia高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温）・治療作用の帰結は、機序も対応も別である。高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） だけは解熱薬 antipyretic 解熱薬（antipyretic） antipyretic（解熱薬） が効かず外部冷却 external cooling 外部冷却（external cooling） external cooling（外部冷却） が要る。
• 狭義の薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） に「投与開始から◯日目」という単一の目安は無い。抗菌薬は1〜5週（多くは1〜2週以内）、抗腫瘍薬antineoplastic drug 抗腫瘍薬（antineoplastic drug）antineoplastic drug（抗腫瘍薬） は3〜4日で、同系統薬の投与歴があると短くなる。
• 薬剤熱drug fever 薬剤熱（drug fever）drug fever（薬剤熱） は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） で、診断も除外もできる単一の所見は無い。比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）・皮疹・好酸球増多はいずれも「あれば手掛かり、無くても否定しない」。悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） があっても除外できない。
• 被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） を止めれば通常24〜48時間で解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） する。72時間を超えるなら、診断の誤り・より重い薬剤性臓器障害・被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） の誤りを先に潰す。
• 頻度は通説より低い。院内発熱に占める薬剤熱 drug fever 薬剤熱（drug fever） drug fever（薬剤熱） はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で3.0%である。
• 3週間以上続く原因不明の発熱は、感染・非感染性炎症noninfectious inflammation非感染性炎症（noninfectious inflammation）noninfectious inflammation（非感染性炎症）・悪性腫瘍・その他の4群で考える。