膀胱尿管逆流

🧠 全体像：膀胱尿管逆流VUR膀胱尿管逆流（VUR）VUR（膀胱尿管逆流）は、排尿時に膀胱内の尿が尿管・腎盂へ逆流する状態で、多くは膀胱壁内intramural壁内（intramural）intramural（壁内）を斜めに貫く尿管の走行が短いことによる弁機構の先天的な機能不全（原発性）で起こる。閉塞性尿路疾患や神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）による膀胱内圧上昇が二次的に逆流を起こすこともある（続発性）。VURそのものが症状を出すことは少なく、臨床上の焦点は発熱性尿路感染を反復させ腎瘢痕（逆流性腎症reflux nephropathy逆流性腎症（reflux nephropathy）reflux nephropathy（逆流性腎症））へ進展させるかどうかにあり、診断・管理の軸は国際分類のgrade、年齢、感染既往を統合して個別化することにある。

病態

膀胱壁内intramural壁内（intramural）intramural（壁内）を走る尿管の粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）トンネルが十分な長さを持たないと、排尿時に膀胱内圧が上昇しても尿管口ureteral orifice尿管口（ureteral orifice）ureteral orifice（尿管口）が受動的に閉じきらず、尿が尿管・腎盂側へ逆流する。トンネルが短いほど逆流しやすく、多くの原発性VURは成長に伴うトンネルの延長とともに自然消失する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ureterovesical junction (UVJ)'>尿管膀胱移行部</span>の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal'>粘膜下</span>トンネル短縮<br>（原発性）"] --> C["排尿時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ureteral orifice'>尿管口</span>が<br>閉鎖しきらない"]
    B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower urinary tract obstruction'>下部尿路閉塞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic bladder'>神経因性膀胱</span>による<br>膀胱内圧上昇（続発性）"] --> C
    C --> D["膀胱尿から尿管・腎盂への逆流"]
    D --> E["腎盂内の細菌が腎実質へ波及しやすくなる"]
    E --> F["反復する発熱性尿路感染"]
    F --> G["尿細管間質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reflux nephropathy'>逆流性腎症</span>）"]
    G --> H["高血圧・蛋白尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>"]

💡 VURは「逆流そのもの」より「逆流が感染を腎実質まで運ぶ通り道になること」が問題の本体である。 無菌尿の逆流だけでは腎障害を起こしにくく、発熱性尿路感染を反復するかどうかが長期予後を左右する。

分類：国際分類（grade I〜V）

排尿時膀胱尿道造影VCUG排尿時膀胱尿道造影（VCUG）VCUG（排尿時膀胱尿道造影）での逆流の到達範囲と拡張の程度で5段階に分類する。

⚠️ grade III・IVの境界は評価者間で一致率concordance rate一致率（concordance rate）concordance rate（一致率）が下がりやすい所見であり、grade単独で管理方針を機械的に決めない。 年齢、性別、発熱性尿路感染の既往、腎瘢痕の有無、膀胱直腸機能障害BBD膀胱直腸機能障害（BBD）BBD（膀胱直腸機能障害）の有無を合わせて個別に判断する¹。

臨床像

• VUR自体は無症候であることが多く、多くは発熱性尿路感染の精査、または胎児期fetal period胎児期（fetal period）fetal period（胎児期）・出生後の水腎症のフォローアップFollow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）で発見される。
• 主な入口は発熱を伴う尿路感染で、乳幼児では発熱以外の局在症状に乏しいことがある。年長児では背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛を伴うこともある。
• 排尿機能障害（腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）、頻尿、尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）など）を伴うBBDが背景にあると、逆流の持続・再発と反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）のリスクが上がる。

診断

• 超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）だけではVURを除外できない。 腎盂拡張pelvicalyceal dilatation腎盂拡張（pelvicalyceal dilatation）pelvicalyceal dilatation（腎盂拡張）がなくても高grade VURは否定できず、逆に胎児期fetal period胎児期（fetal period）fetal period（胎児期）の水腎症の多くは逆流以外の原因（生理的拡張、UPJ通過障害など）による。
• 確定診断とgrade評価はVCUG。 発熱性尿路感染の反復、超音波異常、症候性の乳児例などで適応を選んで施行する。
• 腎瘢痕の評価にはDMSA腎シンチグラフィDMSA renal scanDMSA腎シンチグラフィ（DMSA renal scan）DMSA renal scan（DMSA腎シンチグラフィ）を用いる。腎超音波が異常、または血清クレアチニンが上昇していれば施行を検討する²。

flowchart TD
    A["発熱性尿路感染 または<br>水腎症の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Follow-up Routines'>フォローアップ</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal and bladder ultrasonography'>腎膀胱超音波</span>"]
    B --> C{"反復発熱性UTI・<br>超音波異常・症候性乳児か"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='VCUG'>排尿時膀胱尿道造影</span>"]
    D --> E["国際分類でgrade I〜Vを判定"]
    C -->|"なし"| F["経過観察"]
    E --> G{"腎超音波異常・<br>Cr上昇があるか"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='DMSA renal scan'>DMSA腎シンチグラフィ</span>で瘢痕評価"]

治療

• 多くの低grade VURは成長に伴い自然消失する。 grade I・IIは発熱性尿路感染の既往がなければ、持続的抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）を必須とせず経過観察も選択肢になる。
• 1歳未満で発熱性尿路感染の既往があれば、grade を問わず持続的抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）を検討する。 ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）、スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）、セファレキシンcefalexinセファレキシン（cefalexin）cefalexin（セファレキシン）などを用いる²。
• BBDを合併する場合は、便秘治療・排尿習慣の是正・排尿姿勢の指導を並行し、抗菌薬予防だけに頼らない。
• 外科的介入は、予防投与下の突破感染breakthrough UTI突破感染（breakthrough UTI）breakthrough UTI（突破感染）、持続する高grade逆流、腎障害の進行などで検討する。 開腹尿管新吻合術は内視鏡的注入術より短期成功率が高い（開腹98.1%対内視鏡83.0%）が、内視鏡的注入術は低侵襲であり、まず内視鏡的治療endoscopic treatment内視鏡的治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡的治療）を試みてから開腹術に進む選択も広く行われる²。
• ⚠️ grade だけで「grade IIIから即手術」と機械的に判断しない。 高grade（特にIV・V）でも乳幼児期はまず経過観察や予防投与が選択されることが多く、年齢・突破感染breakthrough UTI突破感染（breakthrough UTI）breakthrough UTI（突破感染）の有無・腎瘢痕の進行を含めて個別化する。

対側腎異常との関連

VURは孤発性sporadic孤発性（sporadic）sporadic（孤発性）のこともあるが、他の先天性腎尿路異常congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT先天性腎尿路異常（congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT）congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT（先天性腎尿路異常）と併存しやすい。多嚢胞性異形成腎multicystic dysplastic kidney (MCDK)多嚢胞性異形成腎（multicystic dysplastic kidney (MCDK)）multicystic dysplastic kidney (MCDK)（多嚢胞性異形成腎）では、患者の約3分の1に対側腎の異常を認め、そのうち最多のVURは患者全体の19.7%にみられ、VURを伴う症例の40%はgrade III〜Vの高度逆流であった³。片側の腎尿路異常を指摘したら、対側腎の評価も怠らない。

まとめ

• VURは尿管膀胱移行部ureterovesical junction (UVJ)尿管膀胱移行部（ureterovesical junction (UVJ)）ureterovesical junction (UVJ)（尿管膀胱移行部）の弁機構不全（原発性）または下部尿路閉塞lower urinary tract obstruction下部尿路閉塞（lower urinary tract obstruction）lower urinary tract obstruction（下部尿路閉塞）・神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）による続発性の逆流で、国際分類のgrade I〜Vで重症度を評価する。
• 逆流そのものより、発熱性尿路感染を反復させ腎瘢痕（逆流性腎症reflux nephropathy逆流性腎症（reflux nephropathy）reflux nephropathy（逆流性腎症））・高血圧・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）へ進展させることが臨床上の問題である。
• 確定診断とgrade評価はVCUGで行い、超音波単独では除外できない。DMSA腎シンチグラフィDMSA renal scanDMSA腎シンチグラフィ（DMSA renal scan）DMSA renal scan（DMSA腎シンチグラフィ）で腎瘢痕を評価する。
• 管理はgrade単独ではなく年齢・感染既往・BBD・腎瘢痕を統合して個別化し、低gradeは自然消失を待ち、高grade・突破感染breakthrough UTI突破感染（breakthrough UTI）breakthrough UTI（突破感染）・腎障害進行では外科的介入（内視鏡的注入術または開腹尿管新吻合術）を検討する。
• 他の先天性腎尿路異常congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT先天性腎尿路異常（congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT）congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT（先天性腎尿路異常）（多嚢胞性異形成腎multicystic dysplastic kidney (MCDK)多嚢胞性異形成腎（multicystic dysplastic kidney (MCDK)）multicystic dysplastic kidney (MCDK)（多嚢胞性異形成腎）など）と併存しやすく、片側の異常を見つけたら対側腎も評価する。