排尿筋括約筋協調不全

🧠 全体像：排尿筋括約筋協調不全 detrusor-sphincter dyssynergia 排尿筋括約筋協調不全（detrusor-sphincter dyssynergia） detrusor-sphincter dyssynergia（排尿筋括約筋協調不全） （DSD）は、神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）のうち橋排尿中枢pontine micturition center 橋排尿中枢（pontine micturition center）pontine micturition center（橋排尿中枢） と仙髄 sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord） sacral spinal cord（仙髄） 排尿中枢の間（脊髄病変）で起こる型の中核所見である。正常な排尿は「排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） が収縮する」と「外尿道括約筋external urethral sphincter 外尿道括約筋（external urethral sphincter）external urethral sphincter（外尿道括約筋） が弛緩する」が橋排尿中枢 pontine micturition center 橋排尿中枢（pontine micturition center） pontine micturition center（橋排尿中枢） によって同時に指令される協調運動だが、⭐ この協調路が絶たれると、排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） が収縮しているまさにそのときに括約筋が逆に閉じる。結果として膀胱は高い内圧をかけながら尿を出せなくなる。⚠️ 危険なのはDSDという現象そのものではなく、それが作る蓄尿 urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿）・排尿時の高圧である。 この高圧が水腎症・膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） という不可逆的な上部尿路障害に直結するため、DSDの診断と管理は「症状を軽くする」ためではなく「腎臓を守る」ために行う。

神経支配とDSDが生じる仕組み

排尿時には橋排尿中枢 pontine micturition center 橋排尿中枢（pontine micturition center） pontine micturition center（橋排尿中枢） が仙髄 sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord） sacral spinal cord（仙髄） 排尿中枢（S2〜S4）を介して、骨盤神経pelvic nerve 骨盤神経（pelvic nerve）pelvic nerve（骨盤神経） （副交感神経）による排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） 収縮と、陰部神経pudendal nerve 陰部神経（pudendal nerve）pudendal nerve（陰部神経） （体性神経somatic nerve体性神経（somatic nerve）somatic nerve（体性神経）、Onuf核起始）による外尿道括約筋 external urethral sphincter 外尿道括約筋（external urethral sphincter） external urethral sphincter（外尿道括約筋） 弛緩を同時に指令する¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pontine micturition center'>橋排尿中枢</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacral spinal cord'>仙髄</span>排尿中枢 S2〜S4"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic nerve'>骨盤神経</span>（副交感神経）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor muscle'>排尿筋</span>を収縮させる"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pudendal nerve'>陰部神経</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='somatic nerve'>体性神経</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='external urethral sphincter'>外尿道括約筋</span>を弛緩させる"]
    C --> E["正常な排尿：<br>収縮と弛緩が同時に起こる"]
    D --> E
    F["橋と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacral spinal cord'>仙髄</span>の間の脊髄病変<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal cord injury, SCI'>脊髄損傷</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple sclerosis'>多発性硬化症</span>など）"] --> G["橋からの協調シグナルが<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacral spinal cord'>仙髄</span>・末梢に届かない"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor muscle'>排尿筋</span>は収縮するが<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='external urethral sphincter'>外尿道括約筋</span>は弛緩せずむしろ収縮する"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor-sphincter dyssynergia'>排尿筋括約筋協調不全</span>（DSD）"]
    I --> J["高圧のまま尿が出せない"]

💡 DSDは「橋との連絡が切れた仙髄 sacral spinal cord仙髄（sacral spinal cord） sacral spinal cord（仙髄）」が単独で暴走する現象と捉えると理解しやすい。 仙髄sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord）sacral spinal cord（仙髄） の排尿反射 micturition reflex 排尿反射（micturition reflex） micturition reflex（排尿反射） 弓自体は保たれているため排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） は収縮できるが、橋からの「今は括約筋を緩めてよい」という指令が届かないため、括約筋は収縮したままになる¹。

どの疾患で、どのくらいの頻度で起こるか

DSDは橋より下位 lower下位（lower） lower（下位）・仙髄sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord）sacral spinal cord（仙髄） より上位 upper 上位（upper） upper（上位） の脊髄病変で生じる。頻度は原疾患で大きく異なる。EAUEAU（European Association of Urology）ガイドラインの表は、脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） では病変レベルにより排尿筋過活動 detrusor overactivity 排尿筋過活動（detrusor overactivity） detrusor overactivity（排尿筋過活動） とDSDが最大95%（排尿筋低活動detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動） は最大83%）と、両者を1つの値でまとめて示している。一方、多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） ではDSD 35%（排尿筋過活動detrusor overactivity 排尿筋過活動（detrusor overactivity）detrusor overactivity（排尿筋過活動） 43〜65%、排尿筋低活動detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動） 25%）と項目別に示されており、脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） より低い²。

⚠️ 頻度が低い多発性硬化症 multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis） multiple sclerosis（多発性硬化症） でも、DSDが上部尿路障害へ進みうる点は変わらない。 蓄尿urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)）urine storage (bladder filling)（蓄尿）・排尿時の膀胱内圧を安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） に保つことは、泌尿器学的原因による死亡率を大幅に低減させる——脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 患者の生存後死因は、歴史的には腎不全が主体だった²。

⚠️ 上部尿路を傷めるのは「協調不全」自体ではない

⚠️ DSDという所見と、それが実際に腎臓を傷めるかどうかは、切り分けて考える必要がある。 二分脊椎spina bifida 二分脊椎（spina bifida）spina bifida（二分脊椎） による神経因性膀胱 neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder） neurogenic bladder（神経因性膀胱） 42例を平均7.1年追跡したコホートでは、尿道からの漏出時膀胱内圧（漏出時圧）が40 cmH2O以下だった20例で膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） 0%・尿管拡張ureteral dilatation 尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張） 2例にとどまったのに対し、40 cmH2Oを超えた22例では膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） 68%（15例）・尿管拡張ureteral dilatation 尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張） 81%（18例）に達した³。

💡 ただしこのコホートでは、対象42例の83%が排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） 無反射 areflexia 無反射（areflexia） areflexia（無反射） で、DSDを伴ったのはわずか3例にすぎない。 つまりこの数値が示しているのは「DSDが上部尿路を傷める」ことそのものではなく、原因がDSDであれ排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） の低コンプライアンスであれ、蓄尿urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)）urine storage (bladder filling)（蓄尿）・排尿時の内圧が高いこと自体が上部尿路にとって危険であるという、より一般的な原則である³。DSDは、この高圧を作る代表的な機序の1つとして重要視される。

⚠️ さらに、この40 cmH2Oという値を単独の危険指標として使うことを現行のEAU神経泌尿器科ガイドラインは支持していない。 同ガイドラインは尿流動態検査 urodynamics 尿流動態検査（urodynamics） urodynamics（尿流動態検査） の項（3.3.7.b）で排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） 漏出時圧を「診断の道具 tool 道具（tool） tool（道具） としては役に立たないようにみえる」とし、陽性所見の報告はあるものの「感度が低すぎて上部尿路への危険や二次的な膀胱障害 bladder dysfunction 膀胱障害（bladder dysfunction） bladder dysfunction（膀胱障害） を見積もれない」と述べている²。💡 これはMcGuireの結果を否定するものではない。 「40 cmH2Oを超える群は危ない」（McGuireが示したこと）と「40 cmH2O以下なら安全だと言える」（＝感度の問題）は別の主張であり、後者が言えないというのがEAUの指摘である。したがって漏出時圧が低いことを根拠に安心せず、病歴・残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量）・上部尿路画像・ビデオ尿流動態所見を合わせて危険度を層別化する。

診断

DSDを疑ったら圧尿流検査pressure-flow study圧尿流検査（pressure-flow study）pressure-flow study（圧尿流検査）で確認する。EAUは、神経因性膀胱neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱） が疑われる患者の侵襲的尿流動態検査 urodynamics 尿流動態検査（urodynamics） urodynamics（尿流動態検査） には、画像を同時記録するビデオ尿流動態検査video urodynamic studyビデオ尿流動態検査（video urodynamic study）video urodynamic study（ビデオ尿流動態検査）を用いることを推奨している²。

flowchart TD
    A["脊髄病変＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding symptoms'>排尿症状</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary intermittency'>尿線途絶</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Valsalva voiding'>腹圧排尿</span>など）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='video urodynamic study'>ビデオ尿流動態検査</span>を計画"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor pressure'>排尿筋圧</span>・尿流量・括約筋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electromyography'>筋電図</span>を同時記録"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor muscle'>排尿筋</span>収縮中に<br>括約筋が弛緩せず収縮するか"}
    D -->|"はい"| E["DSDと診断"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor overactivity'>排尿筋過活動</span>単独・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor underactivity'>排尿筋低活動</span>など<br>他の型を検討"]
    E --> G["漏出時膀胱内圧・上部尿路画像を評価し<br>腎機能への危険度を判定"]

排尿時の症状としては尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）（排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） の収縮中に括約筋が閉じるたび流れが途切れる）や腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）（無理に押し出そうとする代償行動）がみられるが、これらだけではDSDと排尿筋低活動 detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity） detrusor underactivity（排尿筋低活動） を鑑別できない。

治療

⭐ 清潔間欠導尿clean intermittent catheterization 清潔間欠導尿（clean intermittent catheterization）clean intermittent catheterization（清潔間欠導尿） （CIC）が管理の基盤である。 尿路感染・結石・尿路瘻・尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）・尿路悪性腫瘍のいずれも留置カテーテル indwelling catheter 留置カテーテル（indwelling catheter） indwelling catheter（留置カテーテル） より頻度が低く、脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 後の神経因性 neurogenic 神経因性（neurogenic） neurogenic（神経因性） 下部尿路機能障害における膀胱排出の最適な方法として一般的に推奨される⁴。

⚠️ 治療のゴールは症状の消失ではなく、上部尿路を守れる圧に下げることである。 見かけ上「漏れていない」状態でも高圧蓄尿 urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿）・高圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） 尿が続いていれば、水腎症・膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） を介して慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）へ進行しうる。定期的な上部尿路画像と腎機能の監視を治療と並行して続ける。

合併症

⚠️ 膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）と水腎症が中心的な合併症である。 放置すれば慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）に進行しうる。原因となる脊髄病変は外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 脊椎・脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）・多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）が代表的である。

まとめ

• DSDは橋排尿中枢 pontine micturition center 橋排尿中枢（pontine micturition center） pontine micturition center（橋排尿中枢） と仙髄 sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord） sacral spinal cord（仙髄） 排尿中枢の間（脊髄病変）で生じ、排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） の収縮中に外尿道括約筋 external urethral sphincter 外尿道括約筋（external urethral sphincter） external urethral sphincter（外尿道括約筋） が弛緩せず逆に収縮するために生じる高圧の排出障害である。
• 頻度は原疾患で異なり、脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） では排尿筋過活動 detrusor overactivity 排尿筋過活動（detrusor overactivity） detrusor overactivity（排尿筋過活動） とDSDを合わせて病変レベルにより最大95%、多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） ではDSDが35%とされる。
• ⚠️ 上部尿路を傷めるのはDSDという現象そのものではなく、それが（あるいは低コンプライアンスが）作る蓄尿 urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿）・排尿時の高圧である。 漏出時圧40 cmH2O超は膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）・尿管拡張ureteral dilatation 尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張） のリスクを大きく高めるが、現行のEAUガイドラインはこの圧を単独の危険指標として用いることを支持していない（感度が低すぎる）。
• 診断はビデオ尿流動態検査 video urodynamic study ビデオ尿流動態検査（video urodynamic study） video urodynamic study（ビデオ尿流動態検査） で、排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） 収縮中の括約筋の異常な収縮を確認する。
• 治療は清潔間欠導尿 clean intermittent catheterization 清潔間欠導尿（clean intermittent catheterization） clean intermittent catheterization（清潔間欠導尿） を基盤に、排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） （膀胱壁）へのボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） A注入・α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）・尿道括約筋urethral sphincter 尿道括約筋（urethral sphincter）urethral sphincter（尿道括約筋） 切開術を組み合わせ、目標は症状消失ではなく上部尿路を守れる圧まで下げることである。外尿道括約筋external urethral sphincter 外尿道括約筋（external urethral sphincter）external urethral sphincter（外尿道括約筋） へのボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） A注入はDSD自体を狙う処置だが効果は数か月で適応外である。