外傷性脊椎・脊髄損傷

🧠 全体像：脊椎外傷は「骨・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の不安定性」と「脊髄・神経根障害radiculopathy神経根障害（radiculopathy）radiculopathy（神経根障害）」を別の軸として評価する。まずcABCDEと脊柱運動制限 spinal motion restriction 脊柱運動制限（spinal motion restriction） spinal motion restriction（脊柱運動制限） （SMR）で二次損傷 secondary 二次損傷（secondary） secondary（二次損傷） を防ぎ、損傷高位 high 高位（high） high（高位） と完全/不全損傷incomplete SCI 不全損傷（incomplete SCI）incomplete SCI（不全損傷） を国際標準の神経学的評価 neurological assessment 神経学的評価（neurological assessment） neurological assessment（神経学的評価） で記録し、CTCT（computed tomography）で骨傷、MRIMRI（magnetic resonance imaging）で脊髄・靱帯損傷を確認したうえで、除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）・整復・固定の要否を判断する。急性期を乗り切った後は、褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）・血栓・排泄管理を軸とした生涯にわたるリハビリテーションが生命予後とQOLQOL（quality of life）を左右する。

初期対応と評価

脊椎損傷を疑っても優先順位は外傷初期診療のcABCDEであり、気道確保時は頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） を徒手 manual (by hand) 徒手（manual (by hand)） manual (by hand)（徒手） 的に正中位へ保ち、低酸素・低血圧・大量出血を速やかに是正する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='causation'>受傷機転</span>または症状から脊椎損傷を疑う"] --> B["cABCDEと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal motion restriction'>脊柱運動制限</span>（SMR）"]
    B --> C["運動・感覚・会陰部・肛門所見を記録"]
    C --> D["成人の適応例では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>"]
    D --> E{"神経異常または軟部組織損傷を疑うか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    E -->|"いいえ"| G["骨折形態と不安定性を分類"]
    F --> H["圧迫・進行性麻痺・不安定性を統合"]
    G --> H
    H --> I["保存治療または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompression'>除圧</span>・整復・固定"]

⚠️ 長い脊椎ボードは「固定具」ではなく主に救出・移乗transfer 移乗（transfer）transfer（移乗） 器具であり、長時間載せたままにすると疼痛・褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）・呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） を起こす。病院到着後は訓練された人員で早期に適切な搬送面へ移し、「完全固定」ではなく不要な屈曲・伸展・回旋を減らすSMRとして理解する。

米国脊髄損傷学会American Spinal Injury Association, ASIA 米国脊髄損傷学会（American Spinal Injury Association, ASIA）American Spinal Injury Association, ASIA（米国脊髄損傷学会） （ASIA）の国際標準に沿い、左右の主要筋、軽い触覚、針刺激、会陰感覚・深部肛門圧deep anal pressure (DAP)深部肛門圧（deep anal pressure (DAP)）deep anal pressure (DAP)（深部肛門圧）・肛門随意収縮voluntary anal contraction (VAC) 肛門随意収縮（voluntary anal contraction (VAC)）voluntary anal contraction (VAC)（肛門随意収縮） などの仙髄温存 sacral sparing 仙髄温存（sacral sparing） sacral sparing（仙髄温存） を記録する。完全損傷complete injury 完全損傷（complete injury）complete injury（完全損傷） は損傷高位 high 高位（high） high（高位） より下で運動・感覚機能が失われ仙髄温存 sacral sparing 仙髄温存（sacral sparing） sacral sparing（仙髄温存） もない状態、不全損傷incomplete SCI 不全損傷（incomplete SCI）incomplete SCI（不全損傷） は損傷高位 high 高位（high） high（高位） より下、特に仙髄 sacral spinal cord 仙髄（sacral spinal cord） sacral spinal cord（仙髄） 領域に運動または感覚が残る状態である。

損傷高位と症候

急性期の脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） では弛緩性麻痺 flaccid paralysis 弛緩性麻痺（flaccid paralysis） flaccid paralysis（弛緩性麻痺） と無反射 areflexia 無反射（areflexia） areflexia（無反射） を示すが、回復すると上位運動ニューロン障害 upper motor neuron lesion 上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion） upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害） として痙縮 spasticity痙縮（spasticity） spasticity（痙縮）・腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）・クローヌスclonus クローヌス（clonus）clonus（クローヌス） が出現する。

不完全脊髄損傷の代表像

⚠️ 馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） 圧迫、急性脊髄圧迫、進行する呼吸・神経障害は緊急画像評価と減圧の適応である。

画像診断

成人で頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） 画像が必要ならCTを基本とし、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 異常が脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） で説明できる場合はCTが正常でもCT後にMRIを行う。新たな脊柱骨折が見つかったら非連続 discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)） discontinuous (skip lesions)（非連続） 性損傷を念頭に残りの脊柱も確認する。

手術適応と固定法

手術の目的は神経組織の除圧 decompression除圧（decompression） decompression（除圧）、脊柱の整復と安定化、変形進行の防止、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） の促進である。強く考慮する状況として、圧迫病変を伴う進行性または重大な神経脱落、骨折脱臼fracture-dislocation骨折脱臼（fracture-dislocation）fracture-dislocation（骨折脱臼）・多柱性損傷・破裂骨折などの機械的不安定性 mechanical instability機械的不安定性（mechanical instability） mechanical instability（機械的不安定性）、椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） による不安定性、神経障害を伴う脊柱管内骨片・硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） 圧迫、開放損傷open injury 開放損傷（open injury）open injury（開放損傷） が挙げられる。頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） では下位頸椎損傷分類 Subaxial Injury Classification, SLIC 下位頸椎損傷分類（Subaxial Injury Classification, SLIC） Subaxial Injury Classification, SLIC（下位頸椎損傷分類） （SLIC）、胸腰椎thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine）thoracolumbar spine（胸腰椎） では胸腰椎 thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine） thoracolumbar spine（胸腰椎） 損傷分類・重症度スコア（TLICS）を補助に用いる。

2024年のAO Spine臨床実践ガイドラインでは、成人の急性脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） において、損傷高位 high 高位（high） high（高位） によらず受傷後24時間以内の早期減圧手術 decompressive surgery減圧手術（decompressive surgery） decompressive surgery（減圧手術）を優先すべき選択肢として推奨している。全身状態が許す限り、24時間を超えて減圧が遅れるほど神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 回復の可能性が低下するとされる。一方、高用量メチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） などのステロイドパルス療法 steroid pulse therapy ステロイドパルス療法（steroid pulse therapy） steroid pulse therapy（ステロイドパルス療法） は、有効性を示す質の高いエビデンスがなく、米国脳神経外科学会AANS/CNS 米国脳神経外科学会（AANS/CNS）AANS/CNS（米国脳神経外科学会） のガイドラインでは急性脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） への投与を推奨しないとされており、標準治療として一律に用いない。

椎体形成術vertebroplasty椎体形成術（vertebroplasty）vertebroplasty（椎体形成術）・後弯形成術kyphoplasty 後弯形成術（kyphoplasty）kyphoplasty（後弯形成術） によるセメント補強は、骨粗鬆症性椎体圧迫骨折 vertebral compression fracture 椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture） vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折） （骨粗鬆症）で強い疼痛が遷延し、画像と症状の責任椎体が一致する選択例に検討するものであり、神経圧迫nerve compression 神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫） を伴う不安定な急性外傷骨折の代替にはならない。

リハビリテーションと合併症管理

flowchart TD
    A["急性期：生命維持と二次合併症予防"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='range of motion'>関節可動域</span>・呼吸訓練・体位管理"]
    B --> C["座位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transfer'>移乗</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wheelchair'>車椅子</span>操作"]
    C --> D["筋力・立位・歩行または代償手段"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activities of daily living'>ADL</span>・住環境・復学復職"]
    E --> F["生涯の皮膚・膀胱直腸・疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spasticity'>痙縮</span>管理"]

急性期は呼吸理学療法 respiratory physiotherapy呼吸理学療法（respiratory physiotherapy） respiratory physiotherapy（呼吸理学療法）・排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）、個別化した頻度での除圧 decompression 除圧（decompression） decompression（除圧） と皮膚観察による褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）予防（好発部位：仙骨部 sacrum仙骨部（sacrum） sacrum（仙骨部）、踵骨部calcaneus踵骨部（calcaneus）calcaneus（踵骨部）、坐骨部ischium坐骨部（ischium）ischium（坐骨部）、大転子部trochanter大転子部（trochanter）trochanter（大転子部））、関節拘縮joint contracture 関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮） 予防、神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）・腸管の排泄計画を行う。除圧decompression 除圧（decompression）decompression（除圧） の間隔は固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な時間割ではなく、感覚障害の程度、皮膚耐性、使用中の支持面 support surface 支持面（support surface） support surface（支持面） などから個別に決める¹。静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の予防には間欠的空気圧迫 pneumatic compression 間欠的空気圧迫（pneumatic compression） pneumatic compression（間欠的空気圧迫） などの機械的手段に加え、エノキサパリンenoxaparinエノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン）などの低分子ヘパリン low molecular weight heparin (LMWH) 低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)） low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン） やフォンダパリヌクスfondaparinuxフォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス）による薬物的予防を組み合わせる。持続的な尿道カテーテル urethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter） urethral catheter（尿道カテーテル） 留置は尿路感染のリスクを高めるため、可能な限り間欠導尿 intermittent catheterization 間欠導尿（intermittent catheterization） intermittent catheterization（間欠導尿） へ移行する。

回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） には残存筋力の強化、寝返り・座位バランスsitting balance座位バランス（sitting balance）sitting balance（座位バランス）・移乗transfer移乗（transfer）transfer（移乗）・車椅子wheelchair 車椅子（wheelchair）wheelchair（車椅子） 操作を段階的に獲得し、痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） は誘因(疼痛・感染・便秘・皮膚障害)を先に探した上でバクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン）やチザニジンtizanidineチザニジン（tizanidine）tizanidine（チザニジン）などを用いる。

脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） そのものは通常認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） を直接障害しないが、併存する外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）は認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） を来しうる。突然の身体機能喪失により抑うつ・不安・心的外傷後ストレス障害posttraumatic stress disorder, PTSD 心的外傷後ストレス障害（posttraumatic stress disorder, PTSD）posttraumatic stress disorder, PTSD（心的外傷後ストレス障害） が多いため、早期から精神心理支援を組み込む。

まとめ

• cABCDEとSMRを並行し、ASIAに沿った神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） を初回から記録して経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を追う。
• 骨傷評価はCT、神経異常や靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯）・脊髄病変の評価はCT後のMRIが中心である。
• 2024年AO Spineガイドラインは受傷後24時間以内の早期減圧を推奨する一方、高用量メチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） は推奨しない。
• 急性期の呼吸・皮膚・血栓・排泄管理と、生涯にわたる自律神経過反射 autonomic dysreflexia 自律神経過反射（autonomic dysreflexia） autonomic dysreflexia（自律神経過反射） などの自己管理教育がQOLと生命予後を左右する。