外傷性脊椎・脊髄損傷

🧠 全体像：脊椎外傷は「骨・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）の不安定性」と「脊髄・神経根障害radiculopathy神経根障害（radiculopathy）radiculopathy（神経根障害）」を別の軸として評価する。まずcABCDEと脊柱運動制限SMR脊柱運動制限（SMR）SMR（脊柱運動制限）で二次損傷secondary二次損傷（secondary）secondary（二次損傷）を防ぎ、損傷高位high高位（high）high（高位）と完全/不全損傷incomplete SCI不全損傷（incomplete SCI）incomplete SCI（不全損傷）を国際標準の神経学的評価neurological assessment神経学的評価（neurological assessment）neurological assessment（神経学的評価）で記録し、CTで骨傷、MRIで脊髄・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）損傷を確認したうえで、除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）・整復・固定の要否を判断する。急性期を乗り切った後は、褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）・血栓・排泄管理を軸とした生涯にわたるリハビリテーションが生命予後とQOLを左右する。

初期対応と評価

脊椎損傷を疑っても優先順位は外傷初期診療のcABCDEであり、気道確保時は頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）を徒手manual (by hand)徒手（manual (by hand)）manual (by hand)（徒手）的に正中位mid中位（mid）mid（中位）へ保ち、低酸素・低血圧・大量出血を速やかに是正する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='causation'>受傷機転</span>または症状から脊椎損傷を疑う"] --> B["cABCDEと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='SMR'>脊柱運動制限</span>"]
    B --> C["運動・感覚・会陰部・肛門所見を記録"]
    C --> D["成人の適応例ではCT"]
    D --> E{"神経異常または軟部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織損傷</span>を疑うか"}
    E -->|"はい"| F["CT後にMRI"]
    E -->|"いいえ"| G["骨折形態と不安定性を分類"]
    F --> H["圧迫・進行性麻痺・不安定性を統合"]
    G --> H
    H --> I["保存治療または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompression'>除圧</span>・整復・固定"]

⚠️ 長い脊椎ボードは「固定具」ではなく主に救出・移乗transfer移乗（transfer）transfer（移乗）器具であり、長時間載せたままにすると疼痛・褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）・呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）を起こす。病院到着後は訓練された人員で早期に適切な搬送面へ移し、「完全固定」ではなく不要な屈曲・伸展・回旋を減らすSMRとして理解する。

米国脊髄損傷学会ASIA米国脊髄損傷学会（ASIA）ASIA（米国脊髄損傷学会）の国際標準に沿い、左右の主要筋、軽い触覚、針刺激、会陰感覚・深部肛門圧deep anal pressure (DAP)深部肛門圧（deep anal pressure (DAP)）deep anal pressure (DAP)（深部肛門圧）・肛門随意収縮voluntary anal contraction (VAC)肛門随意収縮（voluntary anal contraction (VAC)）voluntary anal contraction (VAC)（肛門随意収縮）などの仙髄温存sacral sparing仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存）を記録する。完全損傷は損傷高位high高位（high）high（高位）より下で運動・感覚機能が失われ仙髄温存sacral sparing仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存）もない状態、不全損傷incomplete SCI不全損傷（incomplete SCI）incomplete SCI（不全損傷）は損傷高位high高位（high）high（高位）より下、特に仙髄sacral仙髄（sacral）sacral（仙髄）領域に運動または感覚が残る状態である。

損傷高位と症候

急性期の脊髄ショックspinal shock脊髄ショック（spinal shock）spinal shock（脊髄ショック）では弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）と無反射areflexia無反射（areflexia）areflexia（無反射）を示すが、回復すると上位運動ニューロン障害upper motor neuron lesion上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion）upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害）として痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）・腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）・クローヌスclonusクローヌス（clonus）clonus（クローヌス）が出現する。

不完全脊髄損傷の代表像

⚠️ 馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）圧迫、急性脊髄圧迫、進行する呼吸・神経障害は緊急画像評価と減圧の適応である。

画像診断

成人で頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）画像が必要ならCTを基本とし、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常が脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）で説明できる場合はCTが正常でもCT後にMRIを行う。新たな脊柱骨折が見つかったら非連続discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続）性損傷を念頭に残りの脊柱も確認する。

手術適応と固定法

手術の目的は神経組織の除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）、脊柱の整復と安定化、変形進行の防止、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）の促進である。強く考慮する状況として、圧迫病変を伴う進行性または重大な神経脱落、骨折脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）・多柱性損傷・破裂骨折などの機械的不安定性、椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）による不安定性、神経障害を伴う脊柱管vertebral canal脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管）内骨片・硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）・馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）圧迫、開放損傷が挙げられる。頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）では下位頸椎損傷分類SLIC下位頸椎損傷分類（SLIC）SLIC（下位頸椎損傷分類）、胸腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）では胸腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）損傷分類・重症度スコア（TLICS）を補助に用いる。

2024年のAO Spine臨床実践ガイドラインでは、成人の急性脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）において、損傷高位high高位（high）high（高位）によらず受傷後24時間以内の早期減圧手術decompressive surgery減圧手術（decompressive surgery）decompressive surgery（減圧手術）を優先すべき選択肢として推奨している。全身状態が許す限り、24時間を超えて減圧が遅れるほど神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）回復の可能性が低下するとされる。一方、高用量メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）などのステロイドパルス療法pulse therapyパルス療法（pulse therapy）pulse therapy（パルス療法）は、有効性を示す質の高いエビデンスがなく、米国脳神経外科学会AANS/CNS米国脳神経外科学会（AANS/CNS）AANS/CNS（米国脳神経外科学会）のガイドラインでは急性脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）への投与を推奨しないとされており、標準治療として一律に用いない。

椎体形成術vertebroplasty椎体形成術（vertebroplasty）vertebroplasty（椎体形成術）・後弯形成術kyphoplasty後弯形成術（kyphoplasty）kyphoplasty（後弯形成術）によるセメント補強は、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症性椎体圧迫骨折vertebral compression fracture椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折）（骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症）で強い疼痛が遷延し、画像と症状の責任椎体が一致する選択例に検討するものであり、神経圧迫nerve compression神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫）を伴う不安定な急性外傷骨折の代替にはならない。

リハビリテーションと合併症管理

flowchart TD
    A["急性期：生命維持と二次合併症予防"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='range of motion'>関節可動域</span>・呼吸訓練・体位管理"]
    B --> C["座位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transfer'>移乗</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wheelchair'>車椅子</span>操作"]
    C --> D["筋力・立位・歩行または代償手段"]
    D --> E["ADL・住環境・復学復職"]
    E --> F["生涯の皮膚・膀胱直腸・疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spasticity'>痙縮</span>管理"]

急性期は呼吸理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）、個別化した頻度での除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）と皮膚観察による褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）予防（好発部位：仙骨部sacrum仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部）、踵骨部calcaneus踵骨部（calcaneus）calcaneus（踵骨部）、坐骨部ischium坐骨部（ischium）ischium（坐骨部）、大転子部trochanter大転子部（trochanter）trochanter（大転子部））、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）予防、神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）・腸管の排泄計画を行う。除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）の間隔は固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な時間割ではなく、感覚障害の程度、皮膚耐性、使用中の支持面support surface支持面（support surface）support surface（支持面）などから個別に決める¹。静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）の予防には間欠的空気圧迫pneumatic compression間欠的空気圧迫（pneumatic compression）pneumatic compression（間欠的空気圧迫）などの機械的手段に加え、エノキサパリンenoxaparinエノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン）などの低分子ヘパリンlow molecular weight heparin (LMWH)低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)）low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン）やフォンダパリヌクスfondaparinuxフォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス）による薬物的予防を組み合わせる。持続的な尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）留置は尿路感染のリスクを高めるため、可能な限り間欠導尿intermittent catheterization間欠導尿（intermittent catheterization）intermittent catheterization（間欠導尿）へ移行する。

回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）には残存筋力の強化、寝返り・座位バランスsitting balance座位バランス（sitting balance）sitting balance（座位バランス）・移乗transfer移乗（transfer）transfer（移乗）・車椅子wheelchair車椅子（wheelchair）wheelchair（車椅子）操作を段階的に獲得し、痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）は誘因(疼痛・感染・便秘・皮膚障害)を先に探した上でバクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン）やチザニジンtizanidineチザニジン（tizanidine）tizanidine（チザニジン）などを用いる。

脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）そのものは通常認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）を直接障害しないが、併存する外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）は認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）を来しうる。突然の身体機能喪失により抑うつ・不安・心的外傷後ストレス障害posttraumatic stress disorder, PTSD心的外傷後ストレス障害（posttraumatic stress disorder, PTSD）posttraumatic stress disorder, PTSD（心的外傷後ストレス障害）が多いため、早期から精神心理支援を組み込む。

まとめ

• cABCDEとSMRを並行し、ASIAに沿った神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）を初回から記録して経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を追う。
• 骨傷評価はCT、神経異常や靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・脊髄病変の評価はCT後のMRIが中心である。
• 2024年AO Spineガイドラインは受傷後24時間以内の早期減圧を推奨する一方、高用量メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）は推奨しない。
• 急性期の呼吸・皮膚・血栓・排泄管理と、生涯にわたる自律神経過反射autonomic dysreflexia自律神経過反射（autonomic dysreflexia）autonomic dysreflexia（自律神経過反射）などの自己管理教育がQOLと生命予後を左右する。