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対麻痺

Paraplegia

臓器系: 神経
科目: Neurology
トピック: 神経内科 G1-13：脊髄損傷の症候神経学 G1-25：脊柱管・脊髄の占拠性病変
関連疾患: HHH症候群（高オルニチン血症・高アンモニア血症・ホモシトルリン尿症症候群）アルギニン血症横断性脊髄炎外傷性脊椎・脊髄損傷急性散在性脳脊髄炎結核性脊椎炎神経芽腫・ウィルムス腫瘍神経管閉鎖不全（二分脊椎・無脳症）神経節芽腫髄膜腫前脊髄動脈症候群大動脈解離馬尾症候群尾部退行症候群

🧠 全体像：両下肢だけの麻痺は、まず脊髄の横断的な障害として扱う。麻痺の性状や強さより、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）・膀胱直腸機能bladder and bowel function膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能）・仙髄温存sacral sparing仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存）という横断面 transverse plane 横断面（transverse plane） transverse plane（横断面）の3項目が診断も緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度）も決める。上位運動ニューロン障害upper motor neuron lesion 上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion）upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害）としての一般論は麻痺にあるので、ここでは「脊髄のどの高さが、どこまで断たれたか」を測る手順に絞る。

横断像を取る

測るもの	取り方	分かること
感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）	針と触覚で下から上へ辿り、正常に戻る髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節）を探す	病変の高さ。運動レベルより鋭い
仙髄温存sacral sparing仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存）	肛門周囲の感覚、深部肛門圧deep anal pressure (DAP)深部肛門圧（deep anal pressure (DAP)）deep anal pressure (DAP)（深部肛門圧）、随意的voluntary 随意的（voluntary）voluntary（随意的）な肛門収縮	完全損傷complete injury 完全損傷（complete injury）complete injury（完全損傷）か不全損傷 incomplete SCI 不全損傷（incomplete SCI） incomplete SCI（不全損傷）か。予後を最も左右する
膀胱直腸機能bladder and bowel function膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能）	尿意、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）、尿閉・失禁の有無	障害の重さと、円錐・馬尾病変cauda equina lesion 馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変）の示唆
温痛覚pain and temperature sensation 温痛覚（pain and temperature sensation）pain and temperature sensation（温痛覚）と深部感覚 deep sensation (proprioception)深部感覚（deep sensation (proprioception)） deep sensation (proprioception)（深部感覚）	両者を別々に取る	前脊髄・Brown-Séquardなど横断面 transverse plane 横断面（transverse plane） transverse plane（横断面）のどこが断たれたか

⭐ 感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）は病変の高さを直接指すわけではない。 脊髄視床路は入った髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節）より数髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節）上で交叉するため、実際の病変は感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル）より上にありうる。画像の撮影範囲を感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル）ぴったりに切らない。

圧迫を疑ったら時間で動く

⚠️ 進行する対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺）に、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）・尿閉・背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛）のどれかが加わったら脊髄圧迫として扱う。造影MRIを緊急で撮り、同時に脊椎外科・脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）へ連絡する。回復可能性は「麻痺の強さ」ではなく「減圧までの時間」で決まる。発熱と強い背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛）が揃えば硬膜外膿瘍 epidural abscess硬膜外膿瘍（epidural abscess） epidural abscess（硬膜外膿瘍）、抗凝固薬内服中の突然発症なら硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）を優先する。膿瘍を疑うときは診断目的の腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺）を先行させない——感染を硬膜内 intradural 硬膜内（intradural） intradural（硬膜内）へ広げる懸念があり、髄液所見も特異的ではない。

💡 圧迫でなくても急性対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺）は起こる。大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）や胸腹部大動脈 abdominal aorta 腹部大動脈（abdominal aorta） abdominal aorta（腹部大動脈）手術では脊髄前方の灌流が絶たれ、温痛覚pain and temperature sensation 温痛覚（pain and temperature sensation）pain and temperature sensation（温痛覚）だけが落ちて振動覚・位置覚position sense (proprioception) 位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚）が保たれる前脊髄症候群 anterior cord syndrome前脊髄症候群（anterior cord syndrome） anterior cord syndrome（前脊髄症候群）のパターンをとる。背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛）から始まった対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺）では脊椎だけでなく大動脈も鑑別に置く。

円錐と馬尾を分ける

	脊髄円錐症候群conus medullaris syndrome脊髄円錐症候群（conus medullaris syndrome）conus medullaris syndrome（脊髄円錐症候群）	馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）
発症・膀胱直腸障害	突然・対称性が多く、排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）が早期から強い	緩徐・非対称が多く、排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）は遅れて出る
運動・反射・疼痛	上位upper 上位（upper）upper（上位）と下位 lower 下位（lower） lower（下位）の徴候が混在しうる。疼痛は比較的軽い	弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）、反射消失、強い根性痛 radicular pain根性痛（radicular pain） radicular pain（根性痛）

⚠️ どちらも鞍部感覚 saddle sensation 鞍部感覚（saddle sensation） saddle sensation（鞍部感覚）の低下と排尿障害 voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害）を伴う。この2つの診察を省くと両方を見落とすので、「歩けているから軽い」と判断しない。

まとめ

対麻痺paraplegia 対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）はまず脊髄の横断的障害として扱い、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）・膀胱直腸機能bladder and bowel function膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能）・仙髄温存sacral sparing 仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存）の3項目を必ず取る。感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）が高さを、仙髄温存sacral sparing 仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存）が完全か不全かを示し、後者が予後を最も左右する。
ただし脊髄視床路の交叉のずれにより、実際の病変は感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル）より上にありうる。撮影範囲を感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル）ぴったりに切らない。
進行する対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺）＋感覚レベル sensory level感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル）・尿閉・背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛）は脊髄圧迫として緊急MRIMRI（magnetic resonance imaging）。予後は減圧までの時間で決まり、膿瘍疑いでは腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺）を先行させない。背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛）から始まったなら大動脈病変による脊髄虚血 spinal cord ischemia 脊髄虚血（spinal cord ischemia） spinal cord ischemia（脊髄虚血）も鑑別に置き、円錐・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）のどちらでも鞍部感覚 saddle sensation 鞍部感覚（saddle sensation） saddle sensation（鞍部感覚）と排尿の診察を省かない。