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対麻痺
Paraplegia
🧠 全体像：両下肢だけの麻痺は、まず脊髄の横断的な障害として扱う。麻痺の性状や強さより、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）・膀胱直腸機能bladder and bowel function膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能）・仙髄温存sacral sparing仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存）という横断面 transverse plane 横断面（transverse plane） transverse plane（横断面） の3項目が診断も緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） も決める。上位運動ニューロン障害upper motor neuron lesion 上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion）upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害） としての一般論は麻痺にあるので、ここでは「脊髄のどの高さが、どこまで断たれたか」を測る手順に絞る。
横断像を取る
| 測るもの | 取り方 | 分かること |
|---|---|---|
| 感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） | 針と触覚で下から上へ辿り、正常に戻る髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節） を探す | 病変の高さ。運動レベルより鋭い |
| 仙髄温存sacral sparing仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存） | 肛門周囲の感覚、深部肛門圧deep anal pressure (DAP)深部肛門圧（deep anal pressure (DAP)）deep anal pressure (DAP)（深部肛門圧）、随意的voluntary 随意的（voluntary）voluntary（随意的） な肛門収縮 | 完全損傷complete injury 完全損傷（complete injury）complete injury（完全損傷） か不全損傷 incomplete SCI 不全損傷（incomplete SCI） incomplete SCI（不全損傷） か。予後を最も左右する |
| 膀胱直腸機能bladder and bowel function膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能） | 尿意、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）、尿閉・失禁の有無 | 障害の重さと、円錐・馬尾病変cauda equina lesion 馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変） の示唆 |
| 温痛覚pain and temperature sensation 温痛覚（pain and temperature sensation）pain and temperature sensation（温痛覚） と深部感覚 deep sensation (proprioception)深部感覚（deep sensation (proprioception)） deep sensation (proprioception)（深部感覚） | 両者を別々に取る | 前脊髄・Brown-Séquardなど横断面 transverse plane 横断面（transverse plane） transverse plane（横断面） のどこが断たれたか |
⭐ 感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） は病変の高さを直接指すわけではない。 脊髄視床路の線維は入った髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節） から1〜2髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節） 上行してから交叉し、しかも下位 lower 下位（lower） lower（下位） 髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節） からの線維ほど外側を走る。このため外からの圧迫では、感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） が実際の病変よりかなり下に出ることがある（頸髄cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄） の圧迫で胸部に感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） が出るなど）。画像の撮影範囲を感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） ぴったりに切らない。転移性脊髄圧迫metastatic spinal cord compression 転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression）metastatic spinal cord compression（転移性脊髄圧迫） を疑うときの英国NICEの指針も、全脊椎の矢状断 sagittal section 矢状断（sagittal section） sagittal section（矢状断） を撮るよう求めている1。
圧迫を疑ったら時間で動く
⚠️ 進行する対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺） に、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）・尿閉・背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） のどれかが加わったら脊髄圧迫として扱う。 MRI（全脊椎。膿瘍を疑えば造影）を緊急で撮り、同時に脊椎外科・脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科） へ連絡する。がんの既往・現病がある人なら転移性脊髄圧迫metastatic spinal cord compression転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression）metastatic spinal cord compression（転移性脊髄圧迫）として腫瘍学的緊急事態に扱い、MRIはできるだけ早く、遅くとも24時間以内に行う1。
⭐ 歩けるうちに見つける。 転移性脊髄圧迫metastatic spinal cord compression 転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression）metastatic spinal cord compression（転移性脊髄圧迫） 153例の前向き研究では、治療後に歩けるかどうかを最も強く決めたのは治療前に歩けていたかどうかだった2。いったん歩けなくなると回復は限られるので、「まだ歩けているから待てる」とは考えない。
発熱と強い背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） がそろえば脊髄硬膜外膿瘍spinal epidural abscess脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍）、抗凝固薬内服中の突然発症なら脊髄硬膜外血腫spinal epidural hematoma脊髄硬膜外血腫（spinal epidural hematoma）spinal epidural hematoma（脊髄硬膜外血腫）を優先する。膿瘍を疑うときは診断目的の腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を先行させない——感染を硬膜内 intradural 硬膜内（intradural） intradural（硬膜内） へ広げる懸念があり、髄液所見も特異的ではない。
💡 圧迫でなくても急性対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺） は起こる。大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）や胸腹部大動脈 abdominal aorta 腹部大動脈（abdominal aorta） abdominal aorta（腹部大動脈） 手術では脊髄前方の灌流が絶たれ、運動麻痺motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺） と温痛覚 pain and temperature sensation 温痛覚（pain and temperature sensation） pain and temperature sensation（温痛覚） 低下が起き、振動覚・位置覚position sense (proprioception) 位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚） は保たれる前脊髄動脈症候群anterior spinal artery syndrome前脊髄動脈症候群（anterior spinal artery syndrome）anterior spinal artery syndrome（前脊髄動脈症候群）の形をとりやすい。背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） から始まった対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺） では脊椎だけでなく大動脈も鑑別に置く。
⚠️ ただし脊髄梗塞 spinal cord infarction 脊髄梗塞（spinal cord infarction） spinal cord infarction（脊髄梗塞） は教科書どおりの形とは限らない。特発性の脊髄梗塞 spinal cord infarction 脊髄梗塞（spinal cord infarction） spinal cord infarction（脊髄梗塞） 133例では、77%が12時間以内に極期に達した一方、感覚障害のあった例（95%）のうち温痛覚 pain and temperature sensation 温痛覚（pain and temperature sensation） pain and temperature sensation（温痛覚） だけが選択的に落ちたのは39%にとどまり、初回の脊椎MRIは24%で正常だった。横断性脊髄炎transverse myelitis 横断性脊髄炎（transverse myelitis）transverse myelitis（横断性脊髄炎） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい3。数時間で完成した対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺） は、MRIが正常でも梗塞を外さない。
経過の速さで原因を絞る
弛緩性でも脊髄を外さない
⚠️ 急性の脊髄障害では、発症直後は脊髄ショックspinal shock脊髄ショック（spinal shock）spinal shock（脊髄ショック）のため弛緩性麻痺 flaccid paralysis 弛緩性麻痺（flaccid paralysis） flaccid paralysis（弛緩性麻痺） と腱反射消失 loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes） loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） を示し、痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）・腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）・Babinski徴候Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候） が出そろうのは数日から数週後である（麻痺のノート参照）。したがって「弛緩性で反射がないから末梢神経」と決めず、感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） と膀胱直腸機能 bladder and bowel function 膀胱直腸機能（bladder and bowel function） bladder and bowel function（膀胱直腸機能） で脊髄を先に確かめる。
とくに紛れやすいのは、両下肢から始まるギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）である。ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） でも自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） として膀胱直腸障害は起こりうるが、次の所見は脊髄病変を疑う根拠になる4。
| 手がかり | 脊髄病変を疑う | ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） に合う |
|---|---|---|
| 感覚 | 明瞭な感覚レベル sensory level感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） | 遠位の異常感覚 paresthesia異常感覚（paresthesia） paresthesia（異常感覚）。体幹に境界線 borderline; boundary 境界線（borderline; boundary） borderline; boundary（境界線） を作らない |
| 膀胱直腸 | 発症時から、または持続する膀胱直腸障害 | 出ても自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） の一部で、発症時から目立つのは非典型 |
| 反射・病的反射pathological reflex病的反射（pathological reflex）pathological reflex（病的反射） | 反射亢進hyperreflexia反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（反射亢進）、クローヌスclonusクローヌス（clonus）clonus（クローヌス）、伸展性足底反応extensor plantar response 伸展性足底反応（extensor plantar response）extensor plantar response（伸展性足底反応） （急性期は消失しうる） | 低下・消失が大部分（純粋運動pure motor 純粋運動（pure motor）pure motor（純粋運動） 型などで正常や亢進の例外あり） |
| 極期までの時間 | 24時間未満なら脊髄の血管障害などを考える | 多くは2週以内。24時間未満や4週超の進行は非典型 |
| 広がり | 胸髄thoracic 胸髄（thoracic）thoracic（胸髄） 以下の病変なら上肢・顔面は保たれる | 上肢・顔面・呼吸筋へ上行しうる |
円錐と馬尾を分ける
| 脊髄円錐症候群conus medullaris syndrome脊髄円錐症候群（conus medullaris syndrome）conus medullaris syndrome（脊髄円錐症候群） | 馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群） | |
|---|---|---|
| 発症・膀胱直腸障害 | 突然・対称性が多く、排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） が早期から強い | 緩徐・非対称が多く、排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） は遅れて出る |
| 運動・反射・疼痛 | 上位upper 上位（upper）upper（上位） と下位 lower 下位（lower） lower（下位） の徴候が混在しうる。疼痛は比較的軽い | 弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）、反射消失、強い根性痛 radicular pain根性痛（radicular pain） radicular pain（根性痛） |
⚠️ どちらも鞍部感覚 saddle sensation 鞍部感覚（saddle sensation） saddle sensation（鞍部感覚） の低下と排尿障害 voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害） を伴う。この2つの診察を省くと両方を見落とすので、「歩けているから軽い」と判断しない。
まとめ
- 対麻痺paraplegia 対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺） はまず脊髄の横断的障害として扱い、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）・膀胱直腸機能bladder and bowel function膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能）・仙髄温存sacral sparing 仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存） の3項目を必ず取る。感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） が高さを、仙髄温存sacral sparing 仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存） が完全か不全かを示し、後者が予後を最も左右する。
- ただし脊髄視床路の交叉のずれと線維の並び方により、実際の病変は感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） より上にありうる。撮影範囲を感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） ぴったりに切らない。
- 進行する対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺） ＋感覚レベル sensory level感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル）・尿閉・背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） は脊髄圧迫として緊急MRI。がんの既往があれば転移性脊髄圧迫 metastatic spinal cord compression 転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression） metastatic spinal cord compression（転移性脊髄圧迫） として24時間以内。治療後の歩行を最も強く決めるのは治療前に歩けているかどうかなので、歩けるうちに見つける。膿瘍疑いでは腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を先行させない。
- 背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） から始まったなら大動脈病変による脊髄梗塞 spinal cord infarction 脊髄梗塞（spinal cord infarction） spinal cord infarction（脊髄梗塞） も鑑別に置く。数時間で完成した対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺） は、初回MRIが正常でも梗塞を外さない。
- 急性期は脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） で弛緩性・反射消失に見える。明瞭な感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） と発症時からの膀胱直腸障害は、ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） より脊髄病変を示す。
- 円錐・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） のどちらでも鞍部感覚 saddle sensation 鞍部感覚（saddle sensation） saddle sensation（鞍部感覚） と排尿の診察を省かない。
出典
- 1.Spinal metastases and metastatic spinal cord compression（National Institute for Health and Care Excellence (NICE), guideline NG234・2023）NICE公式ページの推奨本文で、がんの既往・現病がある人に膀胱直腸障害、歩行障害、四肢の筋力低下、脊髄・馬尾圧迫の神経徴候、感覚障害、神経根痛があれば腫瘍学的緊急事態として直ちにMSCCコーディネーターに連絡すること（1.3.2）、転移性脊髄圧迫が疑われればできるだけ早く、常に24時間以内にMRIを行うこと（1.5.2）、脊椎MRIには全脊椎の矢状断T1またはSTIRと、圧迫の高さと程度を示す矢状断T2を含めること（1.5.5）を確認した。閲覧 2026-09-28
- 2.Prognostic factors in metastatic spinal cord compression: a prospective study using multivariate analysis of variables influencing survival and gait function in 153 patients（International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics（Helweg-Larsen S ほか）・2000）抄録（PMID 10725627）で、転移性脊髄圧迫153例の前向き研究において治療後の歩行機能は診断時の歩行機能に依存し（p<0.0005）、治療前の歩行機能が治療後の歩行機能の主な決定因子であると結論していること、歩けない患者の生存期間は特に短いことを確認した。全文は未取得。閲覧 2026-09-28
- 3.Characteristics of Spontaneous Spinal Cord Infarction and Proposed Diagnostic Criteria（JAMA Neurology・2019）抄録（PMID 30264146）で、特発性脊髄梗塞133例で重い神経脱落が12時間以内に極期に達するのが典型（77%）で23%は段階的に悪化したこと、感覚障害は95%にみられたが痛覚・温度覚が選択的に侵されたのは39%にとどまったこと、初回の脊椎MRIが24%で正常だったこと、特発性脊髄梗塞はしばしば横断性脊髄炎と誤診されることを確認した。全文は未取得。閲覧 2026-09-28
- 4.Diagnosis and management of Guillain–Barré syndrome in ten steps（Nature Reviews Neurology（Leonhard SE ほか、ZikaPLAN の国際合意指針）・2019）PMC全文（PMC6821638）で、自律神経障害として膀胱直腸障害がギラン・バレー症候群でも起こりうる一方、診断を疑わせる所見として発症時からの、または経過中持続する膀胱直腸障害、明瞭な感覚レベル（脊髄障害を示す）、反射亢進やクローヌス、伸展性足底反応、24時間未満での極期到達、4週を超える進行が挙げられ、鑑別に急性横断性脊髄炎などの脊髄の炎症と脊髄圧迫が含まれることを確認した。閲覧 2026-09-28