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対麻痺

Paraplegia

臓器系: 神経
科目: Neurology
トピック: 神経内科 G1-13：脊髄損傷の症候神経学 G1-25：脊柱管・脊髄の占拠性病変
関連疾患: 横断性脊髄炎外傷性脊椎・脊髄損傷結核性脊椎炎神経芽腫・ウィルムス腫瘍神経管閉鎖不全（二分脊椎・無脳症）神経節芽腫髄膜腫大動脈解離馬尾症候群

🧠 全体像：両下肢だけの麻痺は、まず脊髄の横断的な障害として扱う。麻痺の性状や強さより、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）・膀胱直腸機能bladder and bowel function膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能）・仙髄温存sacral sparing仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存）という横断面transverse plane横断面（transverse plane）transverse plane（横断面）の3項目が診断も緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）も決める。上位運動ニューロン障害upper motor neuron lesion上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion）upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害）としての一般論は麻痺にあるので、ここでは「脊髄のどの高さが、どこまで断たれたか」を測る手順に絞る。

横断像を取る

測るもの	取り方	分かること
感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）	針と触覚で下から上へ辿り、正常に戻る髄節spinal segment髄節（spinal segment）spinal segment（髄節）を探す	病変の高さ。運動レベルより鋭い
仙髄温存sacral sparing仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存）	肛門周囲の感覚、深部肛門圧deep anal pressure (DAP)深部肛門圧（deep anal pressure (DAP)）deep anal pressure (DAP)（深部肛門圧）、随意的voluntary随意的（voluntary）voluntary（随意的）な肛門収縮	完全損傷か不全損傷incomplete SCI不全損傷（incomplete SCI）incomplete SCI（不全損傷）か。予後を最も左右する
膀胱直腸機能bladder and bowel function膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能）	尿意、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）、尿閉・失禁の有無	障害の重さと、円錐・馬尾病変cauda equina lesion馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変）の示唆
温痛覚と深部感覚deep sensation (proprioception)深部感覚（deep sensation (proprioception)）deep sensation (proprioception)（深部感覚）	両者を別々に取る	前脊髄・Brown-Séquardなど横断面transverse plane横断面（transverse plane）transverse plane（横断面）のどこが断たれたか

⭐ 感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）は病変の高さを直接指すわけではない。 脊髄視床路は入った髄節spinal segment髄節（spinal segment）spinal segment（髄節）より数髄節spinal segment髄節（spinal segment）spinal segment（髄節）上で交叉するため、実際の病変は感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）より上にありうる。画像の撮影範囲を感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）ぴったりに切らない。

圧迫を疑ったら時間で動く

⚠️ 進行する対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）に、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）・尿閉・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）のどれかが加わったら脊髄圧迫として扱う。造影MRIを緊急で撮り、同時に脊椎外科・脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）へ連絡する。回復可能性は「麻痺の強さ」ではなく「減圧までの時間」で決まる。発熱と強い背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）が揃えば硬膜外膿瘍epidural abscess硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍）、抗凝固薬内服中の突然発症なら硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）を優先する。膿瘍を疑うときは診断目的の腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）を先行させない——感染を硬膜内へ広げる懸念があり、髄液所見も特異的ではない。

💡 圧迫でなくても急性対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）は起こる。大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）や胸腹部大動脈手術では脊髄前方の灌流が絶たれ、温痛覚だけが落ちて振動覚・位置覚position sense (proprioception)位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚）が保たれる前脊髄症候群anterior cord syndrome前脊髄症候群（anterior cord syndrome）anterior cord syndrome（前脊髄症候群）のパターンをとる。背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）から始まった対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）では脊椎だけでなく大動脈も鑑別に置く。

円錐と馬尾を分ける

	脊髄円錐症候群conus medullaris syndrome脊髄円錐症候群（conus medullaris syndrome）conus medullaris syndrome（脊髄円錐症候群）	馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）
発症・膀胱直腸障害	突然・対称性が多く、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）が早期から強い	緩徐・非対称が多く、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）は遅れて出る
運動・反射・疼痛	上位upper上位（upper）upper（上位）と下位lower下位（lower）lower（下位）の徴候が混在しうる。疼痛は比較的軽い	弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）、反射消失、強い根性痛radicular pain根性痛（radicular pain）radicular pain（根性痛）

⚠️ どちらも鞍部感覚saddle sensation鞍部感覚（saddle sensation）saddle sensation（鞍部感覚）の低下と排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）を伴う。この2つの診察を省くと両方を見落とすので、「歩けているから軽い」と判断しない。

まとめ

対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）はまず脊髄の横断的障害として扱い、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）・膀胱直腸機能bladder and bowel function膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能）・仙髄温存sacral sparing仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存）の3項目を必ず取る。感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）が高さを、仙髄温存sacral sparing仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存）が完全か不全かを示し、後者が予後を最も左右する。
ただし脊髄視床路の交叉のずれにより、実際の病変は感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）より上にありうる。撮影範囲を感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）ぴったりに切らない。
進行する対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）＋感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）・尿閉・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）は脊髄圧迫として緊急MRI。予後は減圧までの時間で決まり、膿瘍疑いでは腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）を先行させない。背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）から始まったなら大動脈病変による脊髄虚血spinal cord ischemia脊髄虚血（spinal cord ischemia）spinal cord ischemia（脊髄虚血）も鑑別に置き、円錐・馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）のどちらでも鞍部感覚saddle sensation鞍部感覚（saddle sensation）saddle sensation（鞍部感覚）と排尿の診察を省かない。