尾部退行症候群

🧠 全体像：尾部退行症候群 caudal regression syndrome 尾部退行症候群（caudal regression syndrome） caudal regression syndrome（尾部退行症候群） は、胎生早期に尾側中胚葉caudal mesoderm 尾側中胚葉（caudal mesoderm）caudal mesoderm（尾側中胚葉） の発生が止まることで、仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）・尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） （ときに腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） まで）と、そこから作られる脊髄尾側・肛門直腸・泌尿生殖器・下肢がまとめて障害されるスペクトラムである¹。1つの疾患というより「どこまで退行したか」の連続体で、最軽症は尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） だけを欠く無症状例、最重症が両下肢の癒合した人魚肢症sirenomelia人魚肢症（sirenomelia）sirenomelia（人魚肢症）である。学習上の柱は3つ。⭐ ①母体糖尿病 maternal diabetes 母体糖尿病（maternal diabetes） maternal diabetes（母体糖尿病） が最も確立した危険因子であること、②予後を決めるのは骨の欠損量ではなく脊髄円錐 conus medullaris 脊髄円錐（conus medullaris） conus medullaris（脊髄円錐） の位置であること、③Currarino症候群Currarino syndromeCurrarino症候群（Currarino syndrome）Currarino syndrome（Currarino症候群）とは原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） が異なり、仙骨前腫瘤presacral mass 仙骨前腫瘤（presacral mass）presacral mass（仙骨前腫瘤） の有無で切れることである（⚠️ ただし主たる出典は Currarino症候群Currarino syndrome Currarino症候群（Currarino syndrome）Currarino syndrome（Currarino症候群） を本症の一型として扱っており、境界は概念として完全には切れない）。

疫学と危険因子

⭐ 母体糖尿病──「妊娠前からの糖尿病」であることが要点

尾部退行症候群caudal regression syndrome 尾部退行症候群（caudal regression syndrome）caudal regression syndrome（尾部退行症候群） は、糖尿病胎芽病diabetic embryopathy 糖尿病胎芽病（diabetic embryopathy）diabetic embryopathy（糖尿病胎芽病） のなかでも母体糖尿病maternal diabetes 母体糖尿病（maternal diabetes）maternal diabetes（母体糖尿病） に固有に結びついた病態と位置づけられている³。ただし、ここでいう糖尿病は主として妊娠前から存在する1型・2型糖尿病である。管理不良の妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病）も、妊娠早期に高血糖が生じていれば催奇形性に寄与しうるとされるが、位置づけは同じではない³。

💡 なぜ「妊娠前から」でなければならないのか。 尾側中胚葉caudal mesoderm 尾側中胚葉（caudal mesoderm）caudal mesoderm（尾側中胚葉） の発生停止が起こるのは妊娠第4週より前である¹。妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） が通常診断されるのは妊娠中期以降なので、その時点ではすでに尾側の形態形成 morphogenesis 形態形成（morphogenesis） morphogenesis（形態形成） は終わっている。⚠️ したがって「母体糖尿病maternal diabetes 母体糖尿病（maternal diabetes）maternal diabetes（母体糖尿病） が危険因子」を妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病）まで同じ強さで一括りにしない。 血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） で予防を語れるのは、あくまで受胎前preconception 受胎前（preconception）preconception（受胎前） からの管理である。

⚠️ ただし反対方向の報告もある。 総説が引用する報告では、本症の児の母の16%が妊娠糖尿病 gestational diabetes mellitus, GDM妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病）だったとされる（本総説自身の集計ではなく他文献の引用である）¹。妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） の母は「糖尿病の無い母」ではない。 ⭐ したがって妊娠糖尿病 gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） を無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） と切り捨てることはできない。 妊娠中期に診断された妊娠糖尿病 gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） であっても、診断より前から高血糖が存在していた可能性は残る。上の💡は「妊娠前からの糖尿病のほうが強く結びつく」という向きの議論であって、「妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） なら安全」という意味ではない。

⚠️ いずれにせよ、糖尿病の母から生まれる児の大半は本症を持たない。 その頻度は報告により3倍以上の幅があり、糖尿病の母から生まれた児のうち本群の欠損を持つのを約1%とするもの¹、出生350人に1人（約0.29%）とするもの²がある。どちらを採っても99%以上は本症を持たない。逆に、糖尿病歴が無いことも診断を否定しない。

病因の残り

• 患者は大きく、母体の糖尿病傾向を持つ群と遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） を持つ群に分けられる¹。
• 母体のコカイン cocaineコカイン（cocaine） cocaine（コカイン）・アルコール曝露、血管盗血vascular steal 血管盗血（vascular steal）vascular steal（血管盗血） （低灌流）、胎児低酸素fetal hypoxia胎児低酸素（fetal hypoxia）fetal hypoxia（胎児低酸素）、アミノ酸不均衡amino acid imbalance アミノ酸不均衡（amino acid imbalance）amino acid imbalance（アミノ酸不均衡） も提唱されている²。
• ⚠️ HLXB9（MNX1）は本症の原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） ではない。 研究により、この遺伝子はCurrarino症候群Currarino syndromeCurrarino症候群（Currarino syndrome）Currarino syndrome（Currarino症候群）のみの原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） であり、尾部退行症候群caudal regression syndrome 尾部退行症候群（caudal regression syndrome）caudal regression syndrome（尾部退行症候群） 一般の発症には関与しないことが示されている¹。

⭐ 分類──骨で分けるか、脊髄で分けるか

分類は乱立しているが、臨床で使い分けるべきは2つである。

⭐ 神経障害が「固定」か「進行」かを決めるのは円錐の位置である。 Group 1は脊髄そのものが形成されなかった型で、欠損は重いが進行しない。Group 2は脊髄が正常に上行できず尾側へ牽引されている型で、成長に伴って神経障害が進行しうる¹。⚠️ 骨の欠損が軽いほうが神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） に安心、とは限らない。 部分欠損partial deficiency 部分欠損（partial deficiency）partial deficiency（部分欠損） ＝Group 2＝係留であり、経過観察と脊髄係留tethered cord脊髄係留（tethered cord）tethered cord（脊髄係留）解除術の適応判断が必要になるのはむしろこちらである。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacrum'>仙骨</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coccyx'>尾骨</span>の形成不全を認めた"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conus medullaris'>脊髄円錐</span>の位置を確認する"]
    B --> C{"円錐はL1椎体下縁より頭側か"}
    C -->|"頭側で鈍に終わる（Group 1）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacrum'>仙骨</span>は完全欠損のことが多い<br>神経障害は重いが固定性"]
    C -->|"L1より下方で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Group 2'>係留</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacrum'>仙骨</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial deficiency'>部分欠損</span>のことが多い<br>成長に伴い神経障害が進行しうる"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='untethering surgery'>係留解除術</span>の適応を検討し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>経過を追う"]
    D --> G["整形外科的変形と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continence (continent)'>禁制</span>の管理が中心"]
    F --> G

臨床像

単純化すると人魚肢症sirenomelia人魚肢症（sirenomelia）sirenomelia（人魚肢症）・仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） の完全欠損・仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） の部分欠損 partial deficiency部分欠損（partial deficiency） partial deficiency（部分欠損）の3型に分けられる¹。

仙骨の完全欠損

• 脊椎骨盤の後彎 kyphosis後彎（kyphosis） kyphosis（後彎）、ときに側彎。骨盤の横径 transverse diameter 横径（transverse diameter） transverse diameter（横径） が小さく、殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） が平坦になる。脊椎と骨盤の接合部に異常可動性（偽関節）を生じうる¹。
• ⭐ 下肢は「Buddha」肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） をとる。 膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） が屈曲拘縮 flexion contracture 屈曲拘縮（flexion contracture） flexion contracture（屈曲拘縮） し膝窩popliteal fossa 膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩） に翼状の皮膚を張り、股関節は外転する¹。神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） の内反足Clubfoot内反足（Clubfoot）Clubfoot（内反足）も多い。
• 運動障害の高位 high 高位（high） high（高位） はおおむね残存する最下位椎体 lowest vertebral body 最下位椎体（lowest vertebral body） lowest vertebral body（最下位椎体） に対応し、感覚障害はまだらに分布する¹。多くは車椅子 wheelchair 車椅子（wheelchair） wheelchair（車椅子） を要する。
• 患者の80%超に四肢その他の非椎体骨の欠損があり、四肢短縮limb shortening四肢短縮（limb shortening）limb shortening（四肢短縮）・低形成・内反足Clubfoot内反足（Clubfoot）Clubfoot（内反足）・膝窩翼状皮膚popliteal pterygium膝窩翼状皮膚（popliteal pterygium）popliteal pterygium（膝窩翼状皮膚）・拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） が最も多い¹。

仙骨の部分欠損

最も多様な群で、尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） だけを欠く無症状例から、多発する整形外科的問題を抱える例まで幅がある。無症状に近い例は10歳代に偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかることもある¹。

• 麻痺は感覚障害より強く出る。欠損が軽ければS2〜S5支配（会陰筋perineal muscles会陰筋（perineal muscles）perineal muscles（会陰筋）・骨盤底・足内在筋intrinsic foot muscles足内在筋（intrinsic foot muscles）intrinsic foot muscles（足内在筋））にとどまり、尿道括約筋urethral sphincter尿道括約筋（urethral sphincter）urethral sphincter（尿道括約筋）・肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） の機能不全として現れる¹。
• 欠損が高位 high 高位（high） high（高位） （L5〜S1）に及ぶと下肢は低形成となり、下腿が細く足部変形 foot deformity 足部変形（foot deformity） foot deformity（足部変形） を伴う。仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） の左右差が強ければ片側性に出る¹。

泌尿器・消化管

• ⚠️ 仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） で1椎体を超えて欠損すると神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）を来しうる。最も多いのはS2〜S4の欠損である¹。診断が遅れると反復性尿路感染 recurrent urinary tract infection反復性尿路感染（recurrent urinary tract infection） recurrent urinary tract infection（反復性尿路感染）・失禁から腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） に至る。
• 便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）は患者の約3分の1に及び、鎖肛imperforate anus 鎖肛（imperforate anus）imperforate anus（鎖肛） （肛門直腸奇形Anorectal malformations肛門直腸奇形（Anorectal malformations）Anorectal malformations（肛門直腸奇形））が有意な危険因子である¹。
• ⭐ 早期の重いおむつかぶれ diaper rash おむつかぶれ（diaper rash） diaper rash（おむつかぶれ） とトイレトレーニング toilet training トイレトレーニング（toilet training） toilet training（トイレトレーニング） の失敗は、便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） と神経因性膀胱 neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder） neurogenic bladder（神経因性膀胱） の初期症状として仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） 異常を疑う手がかりになる¹。

人魚肢症（最重症型）

本来対をなす下肢が正中の単一の下肢に置き換わる型である。鎖肛imperforate anus 鎖肛（imperforate anus）imperforate anus（鎖肛） と両側腎無形成 bilateral renal agenesis 両側腎無形成（bilateral renal agenesis） bilateral renal agenesis（両側腎無形成） を筆頭に泌尿生殖器・消化管の奇形を伴い、予後は主として泌尿器（両側腎無形成bilateral renal agenesis両側腎無形成（bilateral renal agenesis）bilateral renal agenesis（両側腎無形成））と心奇形 cardiac defects 心奇形（cardiac defects） cardiac defects（心奇形） により不良である¹。⚠️ 人魚肢症sirenomelia 人魚肢症（sirenomelia）sirenomelia（人魚肢症） を尾部退行スペクトラムの最重症型とみるか、別個の実体とみるかには議論がある。 現在は前者が有力とされるが¹、別個の実体とする主張も併記されている²。

診断と管理

重症型は出生直後に、軽症型mild form 軽症型（mild form）mild form（軽症型） は数年後に診断される¹。早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） の目的は神経因性膀胱 neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder） neurogenic bladder（神経因性膀胱） による腎障害を防ぐことにある。

• 危険群の全新生児にまず超音波を行い、異常があれば尿流動態検査urodynamics 尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査） （またはビデオ尿流動態検査 video urodynamic studyビデオ尿流動態検査（video urodynamic study） video urodynamic study（ビデオ尿流動態検査））へ進む診断手順が推奨されている¹。
• MRIMRI（magnetic resonance imaging）は円錐の位置と係留の有無を決める検査であり、上記の2群分類はこれに基づく¹。
• ⚠️ 一次障害は不可逆である。 治療は各系統の「修復」にとどまり、膀胱・腸管の禁制 continence (continent)禁制（continence (continent)） continence (continent)（禁制）、腎機能の温存、整形外科的変形の管理が柱になる¹。
• 係留病変のある例には円錐の解除と脊髄異形成 myelodysplasia 脊髄異形成（myelodysplasia） myelodysplasia（脊髄異形成） 病変の選択的切除が適応となる¹。
• 整形外科的手術の適応判断は、まず歩行能力ambulatory capacity 歩行能力（ambulatory capacity）ambulatory capacity（歩行能力） と脊椎骨盤安定性 spinopelvic stability脊椎骨盤安定性（spinopelvic stability） spinopelvic stability（脊椎骨盤安定性）を考慮して行う¹。成長ホルモン療法growth hormone therapy 成長ホルモン療法（growth hormone therapy）growth hormone therapy（成長ホルモン療法） とリハビリテーションの併用が有望な選択肢として報告されている¹。

Currarino症候群との違い

⚠️ 仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） が欠けている児を見たとき、この2つを分けられるかが問われる。

💡 境界は完全には切れない。 前方仙骨髄膜瘤anterior sacral meningocele前方仙骨髄膜瘤（anterior sacral meningocele）anterior sacral meningocele（前方仙骨髄膜瘤）を伴う仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） 欠損（SDAM）は常染色体顕性遺伝 autosomal dominant inheritance 常染色体顕性遺伝（autosomal dominant inheritance） autosomal dominant inheritance（常染色体顕性遺伝） をとり¹、尾部退行症候群caudal regression syndrome 尾部退行症候群（caudal regression syndrome）caudal regression syndrome（尾部退行症候群） の別名として挙げられることもある²。Currarino症候群Currarino syndrome Currarino症候群（Currarino syndrome）Currarino syndrome（Currarino症候群） を「仙骨前腫瘤presacral mass 仙骨前腫瘤（presacral mass）presacral mass（仙骨前腫瘤） を伴う特殊型」として尾部退行の枠内に置く記述もある。実務では、仙骨前腫瘤presacral mass 仙骨前腫瘤（presacral mass）presacral mass（仙骨前腫瘤） があるかどうかで先に切るのが確実である。

まとめ

• 尾部退行症候群caudal regression syndrome 尾部退行症候群（caudal regression syndrome）caudal regression syndrome（尾部退行症候群） は妊娠第4週より前の尾側中胚葉 caudal mesoderm 尾側中胚葉（caudal mesoderm） caudal mesoderm（尾側中胚葉） の発生停止による、仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）・尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） から下肢・肛門直腸・泌尿生殖器に及ぶスペクトラムである。
• 一般集団では出生10万人に1〜3人だが、糖尿病の母から生まれた児では頻度が上がる。ただしその値は報告により3倍以上の幅があり（出生350人に1人＝約0.29%、あるいは約1%）、いずれにせよ糖尿病の母から生まれる児の99%以上は本症を持たない。本症の児の母の20〜25%がインスリン依存性糖尿病 insulin-dependent diabetes mellitus インスリン依存性糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus） insulin-dependent diabetes mellitus（インスリン依存性糖尿病） である。
• 母体糖尿病maternal diabetes 母体糖尿病（maternal diabetes）maternal diabetes（母体糖尿病） のなかでも主として問題になるのは妊娠前から存在する糖尿病であり、予防を語れるのは受胎前 preconception 受胎前（preconception） preconception（受胎前） からの血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） である。⚠️ ただし本症の児の母の16%が妊娠糖尿病 gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） だったとする報告もあり、妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） を無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） と切り捨てることはできない。
• 予後を決めるのは骨の欠損量ではなく脊髄円錐 conus medullaris 脊髄円錐（conus medullaris） conus medullaris（脊髄円錐） の位置で、L1より頭側で鈍に終わる型は固定性、L1より下方で係留されている型は神経障害が進行しうる。
• 神経因性膀胱neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱） と便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） が長期予後を左右する。早期の重いおむつかぶれ diaper rash おむつかぶれ（diaper rash） diaper rash（おむつかぶれ） とトイレトレーニング toilet training トイレトレーニング（toilet training） toilet training（トイレトレーニング） の失敗を手がかりに、超音波から尿流動態検査 urodynamics 尿流動態検査（urodynamics） urodynamics（尿流動態検査） へ進む。
• 最重症型は人魚肢症 sirenomelia 人魚肢症（sirenomelia） sirenomelia（人魚肢症） で、両側腎無形成bilateral renal agenesis 両側腎無形成（bilateral renal agenesis）bilateral renal agenesis（両側腎無形成） などにより予後不良である。スペクトラムの一端か別個の実体かには議論が残る。
• Currarino症候群Currarino syndrome Currarino症候群（Currarino syndrome）Currarino syndrome（Currarino症候群） は MNX1 の常染色体顕性遺伝 autosomal dominant inheritance 常染色体顕性遺伝（autosomal dominant inheritance） autosomal dominant inheritance（常染色体顕性遺伝） で仙骨前腫瘤 presacral mass 仙骨前腫瘤（presacral mass） presacral mass（仙骨前腫瘤） を伴い、同じ遺伝子は尾部退行症候群 caudal regression syndrome 尾部退行症候群（caudal regression syndrome） caudal regression syndrome（尾部退行症候群） 一般の原因ではない。実務では仙骨前腫瘤 presacral mass 仙骨前腫瘤（presacral mass） presacral mass（仙骨前腫瘤） の有無で切るが、⚠️ 主たる出典は Currarino症候群Currarino syndrome Currarino症候群（Currarino syndrome）Currarino syndrome（Currarino症候群） を尾部退行の一型として扱っており、概念としての境界は完全には切れない。