便失禁

🧠 全体像：便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）は尿失禁と並べて語られるが、機序はまったく別の系統である。禁制continence (continent)禁制（continence (continent)）continence (continent)（禁制）は内・外の肛門括約筋anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）、直腸の感覚と伸展性distensibility伸展性（distensibility）distensibility（伸展性）、そして便の硬さという複数の要素の合成で保たれており、単独の破綻では代償されるため、実際の便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）はたいてい多因子である。型の枠組みは失禁にある。ここで外してはいけないのは、「下痢が止まらない」という訴えの正体が宿便fecal impaction宿便（fecal impaction）fecal impaction（宿便）である場合と、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）が脊髄・馬尾病変cauda equina lesion馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変）の徴候である場合の2つ。

禁制を保つ仕組み

主な原因は分娩外傷obstetric trauma分娩外傷（obstetric trauma）obstetric trauma（分娩外傷）（会陰裂傷perineal tears会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷）、器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）、高齢初産）、肛門手術後（痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）の切開、括約筋切開sphincterotomy括約筋切開（sphincterotomy）sphincterotomy（括約筋切開））、糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害）（直腸感覚と内括約筋機能の低下）、直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）、放射線直腸炎radiation proctitis放射線直腸炎（radiation proctitis）radiation proctitis（放射線直腸炎）、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）（伸展性distensibility伸展性（distensibility）distensibility（伸展性）の低下と便意切迫fecal urgency便意切迫（fecal urgency）fecal urgency（便意切迫））、そして加齢と認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）・移動能力の低下である。

⚠️ 便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）と尿失禁が同時に、急に現れたときは括約筋の問題として扱わない。鞍状部saddle area鞍状部（saddle area）saddle area（鞍状部）の感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）、下肢の神経症状とあわせ、脊髄・馬尾病変cauda equina lesion馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変）として緊急に評価する。

宿便による溢流性便失禁を見逃さない

⚠️ 高齢者・施設入所者・オピオイド使用者が「下痢が続く」と訴えたら、まず宿便fecal impaction宿便（fecal impaction）fecal impaction（宿便）を疑う。硬く固まった便が直腸に停滞し、その脇を液状便がすり抜けて漏れている状態で、下痢止めを出せば悪化する。直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）で診断がつく。

背景の便秘を治さないかぎり再発するので、直腸の便塊を除去したうえで、排便習慣と下剤の調整まで行う。

評価と治療の方向

診察の中心は視診inspection視診（inspection）inspection（視診）と直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）である。怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）させて直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）・会陰の下垂を見て、指診digital examination指診（digital examination）digital examination（指診）で安静時トーヌスresting tone安静時トーヌス（resting tone）resting tone（安静時トーヌス）（内括約筋）、随意収縮voluntary contraction随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮）（外括約筋）、宿便fecal impaction宿便（fecal impaction）fecal impaction（宿便）、腫瘤を評価する。括約筋の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）が疑われれば肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）、機能の定量には肛門内圧測定anorectal manometry肛門内圧測定（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門内圧測定）を追加する。

治療は原因より先に便の性状を整えるところから始まる。食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）で便に形を与え、必要ならロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）で下痢を抑え、時間を決めた排便で直腸を空にしておく。次に骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）とバイオフィードバックbiofeedbackバイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック）、難治例には仙骨神経調節sacral neuromodulation仙骨神経調節（sacral neuromodulation）sacral neuromodulation（仙骨神経調節）、括約筋断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）には修復術repair修復術（repair）repair（修復術）を検討する。

⚠️ 肛門疾患の手術は便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）を作りうる。とくに高位痔瘻high anal fistula高位痔瘻（high anal fistula）high anal fistula（高位痔瘻）や既に括約筋が弱っている患者では、括約筋を温存する術式を選ぶ（良性肛門疾患benign anorectal disorders良性肛門疾患（benign anorectal disorders）benign anorectal disorders（良性肛門疾患））。

まとめ

• 便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）は括約筋・直腸感覚・便性状の合成で決まり、単一原因ではなく多因子であることが多い。
• 内括約筋の障害は気づかない漏れ、外括約筋の障害は我慢できない漏れとして現れる。
• 「下痢が続く」高齢者では宿便fecal impaction宿便（fecal impaction）fecal impaction（宿便）による溢流性便失禁overflow fecal incontinence溢流性便失禁（overflow fecal incontinence）overflow fecal incontinence（溢流性便失禁）を疑い、直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）で確認する。下痢止めは悪化させる。
• 尿失禁を伴う急性の便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）は脊髄・馬尾病変cauda equina lesion馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変）を疑い、緊急に評価する。
• 治療はまず便性状を整えることから始め、骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）・バイオフィードバックbiofeedbackバイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック）、必要に応じ手術へ進む。