便失禁

🧠 全体像：便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） は尿失禁と並べて語られるが、機序はまったく別の系統である。禁制continence (continent) 禁制（continence (continent)）continence (continent)（禁制） は内・外の肛門括約筋 anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter） anal sphincter（肛門括約筋）、直腸の感覚と伸展性 distensibility伸展性（distensibility） distensibility（伸展性）、そして便の硬さという複数の要素の合成で保たれており、単独の破綻では代償されるため、実際の便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） はたいてい多因子である。型の枠組みは失禁にある。ここで外してはいけないのは、「下痢が止まらない」という訴えの正体が宿便 fecal impaction 宿便（fecal impaction） fecal impaction（宿便） である場合と、便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） が脊髄・馬尾病変cauda equina lesion 馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変） の徴候である場合の2つ。

禁制を保つ仕組み

主な原因は分娩外傷obstetric trauma分娩外傷（obstetric trauma）obstetric trauma（分娩外傷）（産科的肛門括約筋損傷obstetric anal sphincter injury産科的肛門括約筋損傷（obstetric anal sphincter injury）obstetric anal sphincter injury（産科的肛門括約筋損傷）を含む会陰裂傷perineal laceration会陰裂傷（perineal laceration）perineal laceration（会陰裂傷）、器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）、高齢初産 primiparity初産（primiparity） primiparity（初産））、肛門手術後（痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） の切開、括約筋切開sphincterotomy括約筋切開（sphincterotomy）sphincterotomy（括約筋切開））、糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害）（直腸感覚と内括約筋機能 sphincter function 括約筋機能（sphincter function） sphincter function（括約筋機能） の低下）、直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）、放射線直腸炎radiation proctitis放射線直腸炎（radiation proctitis）radiation proctitis（放射線直腸炎）、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） （伸展性distensibility 伸展性（distensibility）distensibility（伸展性） の低下と便意切迫 fecal urgency便意切迫（fecal urgency） fecal urgency（便意切迫））、そして加齢と認知機能 cognitive function認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能）・移動能力mobility 移動能力（mobility）mobility（移動能力） の低下である。

急に始まった便失禁は脊髄・馬尾を先に考える

⚠️ 便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） が急に始まったとき、とくに尿失禁・尿閉を伴うときは括約筋の問題として扱わない。次の所見を探し、脊髄・馬尾病変cauda equina lesion馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変）として緊急に評価する。

感覚障害の側からの評価はしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、尿失禁と合わせた評価は失禁にまとめてある。

警告徴候があれば下痢の原因疾患を先に除外する

⚠️ 体重減少、直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）、便性状の急な変化といった警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） があれば、発症年齢も考えあわせて、大腸癌・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）・セリアック病など下痢を起こす疾患を先に除外する²。便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） として治療を始めるのはその後である。

宿便による溢流性便失禁を見逃さない

⚠️ 高齢者・施設入所institutionalization 施設入所（institutionalization）institutionalization（施設入所） 者・オピオイド使用者が「下痢が続く」と訴えたら、まず宿便fecal impaction宿便（fecal impaction）fecal impaction（宿便）を疑う。硬く固まった便が直腸に停滞し、その脇を液状便がすり抜けて漏れている状態で、下痢止めを出せば悪化する。まず直腸指診digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診） で直腸内の便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） を確かめる。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で排便習慣を詳しく聞き、下痢と溢流性 overflow 溢流性（overflow） overflow（溢流性） 便秘が漏れの原因でないことを確かめるのが、便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） の評価の最初の段階である²。

背景の便秘を治さないかぎり再発するので、直腸の便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） を除去したうえで、排便習慣と下剤の調整まで行う。

評価と治療の方向

診察の中心は視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） と直腸指診 digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸指診） である。怒責straining (at defecation) 怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責） させて直腸脱 rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse） rectal prolapse（直腸脱）・会陰の下垂を見て、指診digital examination 指診（digital examination）digital examination（指診） で安静時トーヌス resting tone 安静時トーヌス（resting tone） resting tone（安静時トーヌス） （内括約筋）、随意収縮voluntary contraction 随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮） （外括約筋）、宿便fecal impaction宿便（fecal impaction）fecal impaction（宿便）、腫瘤を評価する。

この対応は女性の便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） を比べた研究で示されたもので、漏れ方の違いは治療の選び方にもかかわる²。肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）や肛門内圧測定anorectal manometry肛門内圧測定（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門内圧測定）は、第一選択の治療で十分に改善しないときに、次の段階の治療へ進む前に追加を検討する。これらの検査が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を変えるかを比べた研究は見つかっていない²。

治療は原因より先に便の性状を整えるところから始まる。第一選択は、食事指導（食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） と水分、場合によりカフェイン caffeine カフェイン（caffeine） caffeine（カフェイン） の制限）、時間を決めた排便習慣、膨化剤やロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）などの止痢薬 antidiarrheal agent止痢薬（antidiarrheal agent） antidiarrheal agent（止痢薬）、骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）、吸収用品と肛門周囲の皮膚ケアである²。バイオフィードバックbiofeedback バイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック） はこの第一選択の列挙には入っていないが、骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training 骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練） に併用すると、併用しない場合より漏れる日数と重症度が減ったという比較試験がある（教育のみを上回らない可能性も指摘されている）²。これで十分に改善しなければ、脛骨神経刺激tibial nerve stimulation 脛骨神経刺激（tibial nerve stimulation）tibial nerve stimulation（脛骨神経刺激） や経肛門的洗腸 transanal irrigation 経肛門的洗腸（transanal irrigation） transanal irrigation（経肛門的洗腸） などの非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療、仙骨神経刺激sacral nerve stimulation 仙骨神経刺激（sacral nerve stimulation）sacral nerve stimulation（仙骨神経刺激） などの手術へ進む²。外括約筋の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） には修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） も選択肢になる。

⚠️ 肛門疾患の手術は便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） を作りうる。とくに高位痔瘻 high anal fistula 高位痔瘻（high anal fistula） high anal fistula（高位痔瘻） や既に括約筋が弱っている患者では、括約筋を温存する術式を選ぶ（良性肛門疾患benign anorectal disorders良性肛門疾患（benign anorectal disorders）benign anorectal disorders（良性肛門疾患））。

まとめ

• 便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） は括約筋・直腸感覚・便性状の合成で決まり、単一原因ではなく多因子であることが多い。
• 内括約筋の障害は気づかない漏れ、外括約筋の障害は我慢できない漏れとして現れる。
• 「下痢が続く」高齢者では宿便 fecal impaction 宿便（fecal impaction） fecal impaction（宿便） による溢流性便失禁 overflow fecal incontinence 溢流性便失禁（overflow fecal incontinence） overflow fecal incontinence（溢流性便失禁） を疑い、まず直腸指診 digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸指診） で便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） を確かめる。下痢止めは悪化させる。
• 急に始まった便失禁 fecal incontinence便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁）、とくに尿失禁・尿閉を伴うものは脊髄・馬尾病変cauda equina lesion 馬尾病変（cauda equina lesion）cauda equina lesion（馬尾病変） を疑い、緊急にMRIで評価する。がんの既往があれば転移性脊髄圧迫 metastatic spinal cord compression 転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression） metastatic spinal cord compression（転移性脊髄圧迫） として24時間以内にMRIを行う。
• 体重減少・直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）・便性状の急な変化があれば、大腸癌・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）・セリアック病を先に除外する。
• 治療は便性状を整える第一選択（食事・排便習慣・止痢薬antidiarrheal agent止痢薬（antidiarrheal agent）antidiarrheal agent（止痢薬）・骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練））から始め、改善しなければ検査を追加して次の段階へ進む。