脊索腫

🧠 全体像：脊索腫 chordoma 脊索腫（chordoma） chordoma（脊索腫） は、発生の過程で退行しきれずに遺残した脊索 notochord 脊索（notochord） notochord（脊索） 組織から生じる、低悪性度だが局所侵襲性 locally aggressive 局所侵襲性（locally aggressive） locally aggressive（局所侵襲性） の強い骨腫瘍である。脊索notochord 脊索（notochord）notochord（脊索） がかつて走行した正中部位——仙尾部sacrococcygeal region仙尾部（sacrococcygeal region）sacrococcygeal region（仙尾部）・頭蓋底（斜台clivus斜台（clivus）clivus（斜台））・可動椎mobile spine可動椎（mobile spine）mobile spine（可動椎）の3か所にしか生じないという発生学的な制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） が、好発部位と症状の骨格を決める。組織学的にはphysaliphorous細胞（空胞vacuole 空胞（vacuole）vacuole（空胞） に富む泡沫状の細胞）とbrachyury（TBXT）陽性が診断の決め手で、これが組織像の似た軟骨肉腫 chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma） chondrosarcoma（軟骨肉腫） との鑑別点になる。⚠️ 緩徐進行のため診断が遅れやすく、化学療法・通常の放射線が効きにくいため、広範一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） で陰性断端 negative margin 陰性断端（negative margin） negative margin（陰性断端） を得られるかどうかが予後を左右する。

発生学的背景と好発部位

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primitive node (Hensen node)'>原始結節</span>から頭側正中へ遊走した細胞が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='notochord'>脊索</span>を形成"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='definitive notochord'>定型脊索</span>は脊柱形成時にほぼ退行し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intervertebral disc'>椎間板</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleus pulposus'>髄核</span>として名残をとどめる"]
    B --> C["頭蓋底（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clivus'>斜台</span>）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacrococcygeal region'>仙尾部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mobile spine'>可動椎</span>という<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='notochord'>脊索</span>がかつて走行した正中部位にのみ遺残細胞がありうる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='notochordal remnant cells'>遺残脊索細胞</span>の異常増殖"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chordoma'>脊索腫</span>：低悪性度だが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locally aggressive'>局所侵襲性</span>の強い骨腫瘍"]

脊索notochord脊索（notochord）notochord（脊索）は原始結節 primitive node (Hensen node) 原始結節（primitive node (Hensen node)） primitive node (Hensen node)（原始結節） から頭側正中へ遊走した細胞が形成する索状構造 cord-like structure 索状構造（cord-like structure） cord-like structure（索状構造） で、真上の外胚葉を神経外胚葉 neuroectoderm 神経外胚葉（neuroectoderm） neuroectoderm（神経外胚葉） へ誘導したのち、脊柱形成時にほぼ退行し椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） の髄核 nucleus pulposus 髄核（nucleus pulposus） nucleus pulposus（髄核） としてのみ名残をとどめる。脊索腫chordoma 脊索腫（chordoma）chordoma（脊索腫） はこの遺残脊索細胞notochordal remnant cells遺残脊索細胞（notochordal remnant cells）notochordal remnant cells（遺残脊索細胞）から発生するため、発生部位は脊索 notochord 脊索（notochord） notochord（脊索） がかつて存在した正中部位、すなわち仙尾部sacrococcygeal region仙尾部（sacrococcygeal region）sacrococcygeal region（仙尾部）・頭蓋底（斜台clivus斜台（clivus）clivus（斜台））・可動椎mobile spine可動椎（mobile spine）mobile spine（可動椎）の3か所に限られる（発生学 5.5）。約50%が仙骨部 sacrum仙骨部（sacrum） sacrum（仙骨部）、35%が頭蓋底、15%が可動椎 mobile spine 可動椎（mobile spine） mobile spine（可動椎） （最多は第2頸椎 C2 / axis第2頸椎（C2 / axis） C2 / axis（第2頸椎））に生じる¹。

病理

診断を確定する組織学的所見は次の2つである。

• physaliphorous細胞：豊富な粘液間質 myxoid stroma 粘液間質（myxoid stroma） myxoid stroma（粘液間質） の中に浮かぶ、細胞質内に多数の空胞 vacuole 空胞（vacuole） vacuole（空胞） を持つ泡沫状の特徴的な腫瘍細胞¹。
• brachyury（TBXT）陽性：脊索腫 chordoma 脊索腫（chordoma） chordoma（脊索腫） はbrachyury遺伝子を発現するが、組織像が類似する軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）はbrachyuryを発現しないため、両者の鑑別における決め手になる¹。

⚠️ 斜台clivus 斜台（clivus）clivus（斜台） 部・傍脊椎部では脊索腫 chordoma 脊索腫（chordoma） chordoma（脊索腫） と軟骨肉腫 chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma） chondrosarcoma（軟骨肉腫） が画像上似た像を呈しうるが、軟骨肉腫chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫） は軟骨性基質・より外側の発生（錐体尖petrous apex 錐体尖（petrous apex）petrous apex（錐体尖） 部・岩斜裂petroclival fissure岩斜裂（petroclival fissure）petroclival fissure（岩斜裂））を示しやすく、免疫染色でのbrachyury陰性が最終的な鑑別根拠になる。両者は治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） （脊索腫chordoma 脊索腫（chordoma）chordoma（脊索腫） は放射線抵抗性 radioresistance 放射線抵抗性（radioresistance） radioresistance（放射線抵抗性） が強く広範切除の優先度がより高い）も異なるため、病理診断pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断） を経ずに画像だけで断定しない。

臨床像

緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） であるため診断が遅れやすい。患者調査では37%が診断の遅れを、24%が誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） を経験したと回答している²。

flowchart TD
    A["緩徐進行する部位特異的症状"] --> B{"発生部位"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacrococcygeal region'>仙尾部</span>（約50%）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coccyx'>尾骨</span>部痛、排便<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding dysfunction'>排尿障害</span>"]
    B -->|"頭蓋底・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clivus'>斜台</span>（約35%）"| D["頭痛、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abducens nerve palsy'>外転神経麻痺</span>）"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mobile spine'>可動椎</span>（約15%）"| E["局所痛、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radicular symptoms'>神経根症状</span>"]
    C --> F["緩徐進行のため診断が遅れやすい"]
    D --> F
    E --> F

• 仙尾部sacrococcygeal region仙尾部（sacrococcygeal region）sacrococcygeal region（仙尾部）：尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） 部痛が最も多く、腫瘍が仙骨神経叢 sacral plexus仙骨神経叢（sacral plexus） sacral plexus（仙骨神経叢）・膀胱直腸機能bladder and bowel function 膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能） に及ぶと排便排尿障害 voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害） を来す。患者調査では座位困難55%、排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） 48%、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）40%が高頻度に報告されている²。
• 頭蓋底（斜台clivus斜台（clivus）clivus（斜台））：頭痛に加え、斜台clivus 斜台（clivus）clivus（斜台） に近接する外転神経 abducens nerve 外転神経（abducens nerve） abducens nerve（外転神経） （VI）の走行のため外転神経麻痺abducens nerve palsy外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺）による複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）を来しやすく、患者調査でも複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） が最も高頻度（50%）の訴えである²。
• 可動椎mobile spine可動椎（mobile spine）mobile spine（可動椎）：局所痛・神経根症状radicular symptoms 神経根症状（radicular symptoms）radicular symptoms（神経根症状） が中心となる。

治療

⚠️ 化学療法・通常の放射線が効きにくい。 脊索腫chordoma 脊索腫（chordoma）chordoma（脊索腫） は増殖が緩徐であるため多くの通常の細胞傷害性化学療法 cytotoxic chemotherapy 細胞傷害性化学療法（cytotoxic chemotherapy） cytotoxic chemotherapy（細胞傷害性化学療法） 薬に抵抗性で、化学療法を行う場合は原則として臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） 内にとどまる。通常の光子線治療 photon radiotherapy 光子線治療（photon radiotherapy） photon radiotherapy（光子線治療） も現時点では脊索腫 chordoma 脊索腫（chordoma） chordoma（脊索腫） に有益とされていない¹。

flowchart TD
    A["生検でphysaliphorous細胞・brachyury陽性を確認"] --> B["広範<span class='jp-term jp-term-diagram' title='en bloc resection'>一塊切除</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative margin'>陰性断端</span>を目指す"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative margin'>陰性断端</span>が得られたか"}
    C -->|"はい"| D["5年生存率 約65%"]
    C -->|"いいえ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>"| E["5年生存率 約50%（全体）"]
    B --> F["高線量の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='particle beam therapy'>粒子線治療</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton beam'>陽子線</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy particle (carbon ion) beam'>重粒子線</span>）を追加検討"]
    F --> G["通常の光子線は無効。化学療法も<span class='jp-term jp-term-diagram' title='(treatment) response'>奏効</span>しにくい"]
    G --> H["生涯にわたる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>（転移は最大20%）"]

⭐ 広範一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） で陰性断端 negative margin 陰性断端（negative margin） negative margin（陰性断端） を得ることが最重要である。 陰性断端negative margin 陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端） を伴う完全切除が得られた例の5年生存率は約65%まで改善する一方、全体（切除不十分・切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例を含む）では約50%にとどまる¹。

放射線治療を行う場合は、脊索腫chordoma 脊索腫（chordoma）chordoma（脊索腫） が通常の放射線治療に本質的に抵抗性であるため高線量が必要であり、粒子線治療particle beam therapy 粒子線治療（particle beam therapy）particle beam therapy（粒子線治療） （陽子線proton beam陽子線（proton beam）proton beam（陽子線）・重粒子線heavy particle (carbon ion) beam重粒子線（heavy particle (carbon ion) beam）heavy particle (carbon ion) beam（重粒子線））がBragg peakによる線量集中で隣接する脳幹・脊髄などを避けながら高線量を照射できる利点から選択される³。局所制御率local control rate 局所制御率（local control rate）local control rate（局所制御率） は報告により幅があり、原発仙骨部 sacrum 仙骨部（sacrum） sacrum（仙骨部） 脊索腫 chordoma 脊索腫（chordoma） chordoma（脊索腫） での2年局所制御率 local control rate 局所制御率（local control rate） local control rate（局所制御率） 85%（再発例では47%に低下）、別のコホートでは5年71.7%・10年57.5%と報告されている³。

⚠️ 局所再発が多く、長期の経過観察が必要である。 広範切除・粒子線治療particle beam therapy 粒子線治療（particle beam therapy）particle beam therapy（粒子線治療） を行っても局所再発は珍しくなく、遠隔転移も最大20%に生じうるため、治療後は生涯にわたるMRIMRI（magnetic resonance imaging）によるサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） が推奨される¹。

まとめ

• 脊索腫chordoma 脊索腫（chordoma）chordoma（脊索腫） は遺残した脊索 notochord 脊索（notochord） notochord（脊索） 組織から発生する低悪性度だが局所侵襲性 locally aggressive 局所侵襲性（locally aggressive） locally aggressive（局所侵襲性） の強い骨腫瘍で、発生部位は仙尾部 sacrococcygeal region 仙尾部（sacrococcygeal region） sacrococcygeal region（仙尾部） （約50%）・頭蓋底（斜台clivus斜台（clivus）clivus（斜台）、約35%）・可動椎mobile spine 可動椎（mobile spine）mobile spine（可動椎） （約15%）の3か所に限られる。
• 病理診断pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断） の決め手はphysaliphorous細胞とbrachyury（TBXT）陽性で、brachyury陰性の軟骨肉腫 chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma） chondrosarcoma（軟骨肉腫） との鑑別に使う。
• 緩徐進行のため診断が遅れやすく、仙尾部sacrococcygeal region 仙尾部（sacrococcygeal region）sacrococcygeal region（仙尾部） では尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） 部痛・排便排尿障害 voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害）、斜台clivus 斜台（clivus）clivus（斜台） では複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） （外転神経麻痺abducens nerve palsy外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺））を来す。
• 化学療法・通常の放射線が効きにくく、広範一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） で陰性断端 negative margin 陰性断端（negative margin） negative margin（陰性断端） を得られるかどうかが予後を左右する（陰性断端negative margin 陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端） 切除で5年生存率約65%、全体では約50%）。
• 放射線治療を行う場合は粒子線治療 particle beam therapy 粒子線治療（particle beam therapy） particle beam therapy（粒子線治療） （陽子線proton beam陽子線（proton beam）proton beam（陽子線）・重粒子線heavy particle (carbon ion) beam重粒子線（heavy particle (carbon ion) beam）heavy particle (carbon ion) beam（重粒子線））が中心となるが、局所再発が多く生涯にわたるMRIサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を要する。