骨腫瘍の放射線・外科・薬物療法

🧠 全体像：原発性悪性骨腫瘍 primary malignant bone tumor 原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor） primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍） は組織型ごとに放射線感受性 radiosensitivity 放射線感受性（radiosensitivity） radiosensitivity（放射線感受性） と化学療法感受性が異なる。骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）は手術＋周術期化学療法 perioperative chemotherapy周術期化学療法（perioperative chemotherapy） perioperative chemotherapy（周術期化学療法）、Ewing肉腫Ewing sarcoma Ewing肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（Ewing肉腫） は化学療法＋手術／放射線、軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）は手術が中心である。⚠️ ただし軟骨肉腫 chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma） chondrosarcoma（軟骨肉腫） を「常に広範切除」と覚えない——四肢骨の異型軟骨腫瘍 atypical cartilaginous tumor 異型軟骨腫瘍（atypical cartilaginous tumor） atypical cartilaginous tumor（異型軟骨腫瘍） （grade 1相当）はまず経過観察でよく、広範切除縁が要求されるのはgrade 2以上と骨盤・体軸骨格axial skeleton 体軸骨格（axial skeleton）axial skeleton（体軸骨格） の病変である¹。

組織型別治療

Ewing肉腫Ewing sarcoma Ewing肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（Ewing肉腫） の治療順序は「多剤併用combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用） の導入化学療法 induction chemotherapy導入化学療法（induction chemotherapy） induction chemotherapy（導入化学療法） → 手術・根治的照射またはその併用 → 追加化学療法と転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） への局所治療」である。³ 50歳未満の新規診断・限局性（硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外））Ewing肉腫 Ewing sarcomaEwing肉腫（Ewing sarcoma） Ewing sarcoma（Ewing肉腫）を組み入れた無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、VDC/IEIE（infective endocarditis）を21日間隔ではなく14日間隔で投与する圧縮 compaction 圧縮（compaction） compaction（圧縮） 方式が無イベント生存 event-free survival 無イベント生存（event-free survival） event-free survival（無イベント生存） を改善し（5年で73%対65%、p=0.048）、毒性は同等だった。⁴ 英国ガイドラインはこれを受けて、2週間隔の圧縮 compaction 圧縮（compaction） compaction（圧縮） VDC/IE導入を「医学的に耐えうるすべての患者」の第一選択と位置づける。⚠️ ただし全例に押し通す治療ではない——高齢の患者や圧縮 compaction 圧縮（compaction） compaction（圧縮） 投与に忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） のない患者では、3週間隔での投与や減量が考慮される。¹

⚠️ 骨巨細胞腫giant cell tumor of bone 骨巨細胞腫（giant cell tumor of bone）giant cell tumor of bone（骨巨細胞腫） のデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） は、臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） と画像所見をよく改善し、より保存的な手術へのdownstagingに役立つ。しかし局所再発率local recurrence rate 局所再発率（local recurrence rate）local recurrence rate（局所再発率） は非使用例と変わらず、最適な投与レジメンにも合意がない。「再発を減らす薬」と理解しない。⁵

治療の流れ

flowchart TD
  A["専門病理で組織型・gradeを確定"] --> B["局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>＋胸部CT等で病期評価"]
  B --> C{"化学療法感受性腫瘍？"}
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteosarcoma'>骨肉腫</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ewing sarcoma'>Ewing肉腫</span>"| D["術前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic chemotherapy'>全身化学療法</span>"]
  C -->|"通常型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondrosarcoma'>軟骨肉腫</span>など"| E["手術中心<br>（四肢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical cartilaginous tumor'>異型軟骨腫瘍</span>はまず経過観察）"]
  D --> F["反応と解剖に応じ広範切除"]
  F --> G["病理反応・断端に基づき術後治療"]
  E --> G

外科治療

• 良性病変は観察、掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）、骨移植bone grafting骨移植（bone grafting）bone grafting（骨移植）・セメント充填cement filling (cementoplasty / bone cement augmentation) セメント充填（cement filling (cementoplasty / bone cement augmentation)）cement filling (cementoplasty / bone cement augmentation)（セメント充填） を病変ごとに選ぶ。
• 悪性骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） は腫瘍・反応帯reactive zone反応帯（reactive zone）reactive zone（反応帯）・生検路を含めた広範切除を行い、可能なら再建して患肢 affected limb 患肢（affected limb） affected limb（患肢） 機能を保つ。
• 主要神経血管浸潤、感染、機能的再建不能などでは切断が必要な場合がある。切断を「疼痛緩和目的に通常行う」とはしない。
• ⚠️ 原発性悪性骨腫瘍primary malignant bone tumor 原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor）primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍） が疑われる病的骨折 pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture） pathologic fracture（病的骨折） （切迫骨折impending fracture 切迫骨折（impending fracture）impending fracture（切迫骨折） を含む）では、内固定internal fixation 内固定（internal fixation）internal fixation（内固定） は禁忌である。 画像と生検で診断が確定するまでは、外固定または安静固定と除痛 pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛） にとどめる。骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） では骨折が術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） の間に癒合することが多く、その後に腫瘍と巻き込まれた軟部組織を切除できる。¹
• 四肢骨の異型軟骨腫瘍 atypical cartilaginous tumor 異型軟骨腫瘍（atypical cartilaginous tumor） atypical cartilaginous tumor（異型軟骨腫瘍） （grade 1相当の低悪性度軟骨性腫瘍）は、まず経過観察でよい。進行または有症状であれば、高速バー・凍結療法cryotherapy 凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法） などの補助手段を併用した完全掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） で高い局所制御が得られる。ただし局所再発の後にgradeが上がることがあるため、切除が好まれる場合もある。¹

放射線療法

Ewing肉腫Ewing sarcoma Ewing肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（Ewing肉腫） は放射線感受性 radiosensitivity 放射線感受性（radiosensitivity） radiosensitivity（放射線感受性） が高く、手術で重大な機能喪失が予測される場合や断端不十分時に重要である。⚠️ Ewing肉腫Ewing sarcoma Ewing肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（Ewing肉腫） 以外（骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）・軟骨肉腫chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫） を含む）では放射線の役割はずっと小さく、根治的照射は手術が不可能な場合に限られる。 そのほかは局所再発リスクが特に高いと判断される選択例への術後照射 postoperative irradiation 術後照射（postoperative irradiation） postoperative irradiation（術後照射） と、緩和目的である。¹ 骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）・軟骨肉腫chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫） では通常光子線への感受性が低いが、陽子線proton beam陽子線（proton beam）proton beam（陽子線）・炭素線carbon ion (beam therapy) 炭素線（carbon ion (beam therapy)）carbon ion (beam therapy)（炭素線） を含む高精度高線量照射が切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） 頭蓋底・脊椎病変などで選択肢となる。頭蓋底の脊索腫 chordoma脊索腫（chordoma） chordoma（脊索腫）・軟骨肉腫chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫） では炭素線 carbon ion (beam therapy) 炭素線（carbon ion (beam therapy)） carbon ion (beam therapy)（炭素線） 治療が良好な病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） 制御と許容できる毒性を示す。ただし根拠は後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） が中心で、利益の大きさ・適する患者・費用対効果cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness）cost-effectiveness（費用対効果） はなお研究段階にあり、実施施設も限られる。⁶ 成長期では骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） や正常組織への線量を抑える。

有害事象とフォロー

化学療法による骨髄抑制、腎・心・聴覚毒性auditory toxicity聴覚毒性（auditory toxicity）auditory toxicity（聴覚毒性）、妊孕性障害、二次癌secondary malignancy 二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌） を監視する。局所再発、肺転移、補綴物prosthesis (implant)補綴物（prosthesis (implant)）prosthesis (implant)（補綴物）・再建骨の合併症、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、機能を長期追跡し、リハビリテーションを早期から行う。

まとめ

• 骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） は手術＋化学療法、Ewing肉腫Ewing sarcoma Ewing肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（Ewing肉腫） は化学療法＋局所治療が基本である。英国ガイドラインは骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） のMAPを40歳未満の一次治療とし、40歳を超える例やメトトレキサート不耐容 intolerance 不耐容（intolerance） intolerance（不耐容） 例にはドキソルビシン doxorubicin ドキソルビシン（doxorubicin） doxorubicin（ドキソルビシン） ＋シスプラチンを挙げる。
• 軟骨肉腫chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫） は手術が中心だが、術式はgradeと部位で変わる。四肢骨の異型軟骨腫瘍 atypical cartilaginous tumor 異型軟骨腫瘍（atypical cartilaginous tumor） atypical cartilaginous tumor（異型軟骨腫瘍） はまず経過観察（進行・有症状なら掻爬 curettage掻爬（curettage） curettage（掻爬））でよく、grade 2以上・明細胞型と骨盤・体軸骨格axial skeleton 体軸骨格（axial skeleton）axial skeleton（体軸骨格） の病変は広範切除縁を要する。亜型（間葉性・脱分化dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化） 型）で全身治療の位置づけが変わるので必ず確認する。
• 患肢温存limb salvage 患肢温存（limb salvage）limb salvage（患肢温存） は生命予後を損なわず機能的切除が可能かで判断する。
• 原発性悪性骨腫瘍primary malignant bone tumor 原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor）primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍） が疑われる病的骨折 pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture） pathologic fracture（病的骨折） に内固定 internal fixation 内固定（internal fixation） internal fixation（内固定） を行わない。診断確定までは外固定・除痛pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)）pain relief (analgesia)（除痛） にとどめる。