骨肉腫・ユーイング肉腫

🧠 全体像：若年者の持続する骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）・腫脹をみたら、骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） で悪性類骨 osteoid 類骨（osteoid） osteoid（類骨） をつくる骨肉腫 osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫）と、骨幹diaphysis骨幹（diaphysis）diaphysis（骨幹）・骨盤に生じるEWSR1再構成陽性の小円形細胞腫瘍 small round cell tumor 小円形細胞腫瘍（small round cell tumor） small round cell tumor（小円形細胞腫瘍） であるユーイング肉腫 Ewing sarcomaユーイング肉腫（Ewing sarcoma） Ewing sarcoma（ユーイング肉腫）を対比する。単純X線から局所MRIMRI（magnetic resonance imaging）・胸部CT・全身病期評価へ進み、画像を完了してから骨軟部腫瘍専門チームが生検経路 biopsy tract 生検経路（biopsy tract） biopsy tract（生検経路） を設計する。骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） はMAP化学療法と完全切除、ユーイング肉腫Ewing sarcoma ユーイング肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（ユーイング肉腫） は全身化学療法 systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy） systemic chemotherapy（全身化学療法） と手術・放射線による局所制御が治癒の柱になる。

病態

骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） は、悪性腫瘍細胞が直接、類骨osteoid 類骨（osteoid）osteoid（類骨） または骨を形成することで定義される。小児・思春期では急速に成長する長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） の骨幹端 metaphysis骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端）、とくに遠位大腿骨 distal femur遠位大腿骨（distal femur） distal femur（遠位大腿骨）・近位脛骨proximal tibia 近位脛骨（proximal tibia）proximal tibia（近位脛骨） など膝周囲に多い。RB1・TP53を含む細胞周期制御の破綻が関与し、遺伝性網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）、Li-Fraumeni症候群Li-Fraumeni syndromeLi-Fraumeni症候群（Li-Fraumeni syndrome）Li-Fraumeni syndrome（Li-Fraumeni症候群）、既往放射線、骨のパジェット病Paget disease of bone骨のパジェット病（Paget disease of bone）Paget disease of bone（骨のパジェット病）は重要な素因である。肺へ血行性に転移しやすく、診断時に画像で転移がなくても微小転移 micrometastasis 微小転移（micrometastasis） micrometastasis（微小転移） を前提に全身治療を行う。

ユーイング肉腫Ewing sarcoma ユーイング肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（ユーイング肉腫） は、骨または軟部組織に生じる未分化小円形細胞 small round cell 小円形細胞（small round cell） small round cell（小円形細胞） 肉腫である。多くはEWSR1とETSファミリー遺伝子の融合をもち、小児例の約85〜90%ではt(11;22)に由来するEWSR1::FLI1融合を認める。長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） 骨幹 diaphysis骨幹（diaphysis） diaphysis（骨幹）、骨盤、胸壁、肋骨に好発し、髄腔medullary cavity 髄腔（medullary cavity）medullary cavity（髄腔） から皮質・骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜）・軟部組織へ進展する。肺だけでなく骨・骨髄にも転移しうるため、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） が局所に見えても最初から全身性疾患として化学療法を組み込む。

flowchart TD
    A["若年者の持続性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>・腫脹"] --> B{"主座と腫瘍基質"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metaphysis of a long bone'>長管骨骨幹端</span>・悪性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoid'>類骨</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteosarcoma'>骨肉腫</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diaphysis'>骨幹</span>または骨盤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small round cell'>小円形細胞</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ewing sarcoma'>ユーイング肉腫</span>"]
    C --> E["肺を主とする<span class='jp-term jp-term-diagram' title='micrometastasis'>微小転移</span>を想定"]
    D --> F["肺・骨・骨髄への播種を想定"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic chemotherapy'>全身化学療法</span>＋完全切除"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic chemotherapy'>全身化学療法</span>＋手術または放射線による局所制御"]

2疾患の対比

⭐ Codman三角Codman triangleCodman三角（Codman triangle）Codman triangle（Codman三角）・放射状骨膜反応 periosteal reaction骨膜反応（periosteal reaction） periosteal reaction（骨膜反応）・玉ねぎ皮様骨膜反応onion-skin periosteal reaction 玉ねぎ皮様骨膜反応（onion-skin periosteal reaction）onion-skin periosteal reaction（玉ねぎ皮様骨膜反応） はいずれも「増殖速度が速い」ことを示す手掛かりであり、単独で組織型を確定する所見ではない。

臨床像

共通する入口は、数週から数か月にわたり進行する深部の骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）、夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、局所腫脹、触知腫瘤、関節可動域range of motion 関節可動域（range of motion）range of motion（関節可動域） 低下、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） である。軽微な外傷を契機に気づかれることはあるが、外傷が腫瘍を発生させるわけではない。病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） が初発となることもある。

⚠️ 痛みが持続・増悪する、夜間に覚醒する、腫脹または腫瘤を伴う、通常の外傷経過から外れる場合は単純X線を先送りしない。悪性骨腫瘍が疑われる荷重骨 weight-bearing bone 荷重骨（weight-bearing bone） weight-bearing bone（荷重骨） では、病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） により患肢温存 limb salvage 患肢温存（limb salvage） limb salvage（患肢温存） が難しくなるのを避けるため、専門評価まで保護的荷重とする。

ユーイング肉腫Ewing sarcoma ユーイング肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（ユーイング肉腫） では発熱、倦怠感、貧血、白血球増加leukocytosis白血球増加（leukocytosis）leukocytosis（白血球増加）、炎症反応上昇elevated inflammatory markers 炎症反応上昇（elevated inflammatory markers）elevated inflammatory markers（炎症反応上昇） を伴うことがあり、感染症との鑑別が問題になる。抗菌薬で一時的に症状が揺れても、画像上の破壊性病変が残る場合は腫瘍を除外できない。

診断

画像と病期評価

最初は患部の直交2方向単純X線で、病変の部位、骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）、腫瘍基質、骨膜反応periosteal reaction骨膜反応（periosteal reaction）periosteal reaction（骨膜反応）、病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） を評価する。疑わしい病変では病変を含む患骨全体の造影MRIを行い、髄内進展、神経血管束neurovascular bundle神経血管束（neurovascular bundle）neurovascular bundle（神経血管束）・関節・軟部組織との関係、同一骨内の非連続 discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)） discontinuous (skip lesions)（非連続） 病変を確認する。肺転移評価には胸部CTを用い、全身の骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） にはFDG-PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）またはPETPET（positron emission tomography）/MRIを用いる。PETが利用できない場合は骨シンチグラフィ bone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） を選択する。

flowchart TD
    A["持続性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>・腫脹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathologic fracture'>病的骨折</span>"] --> B["患部の単純X線"]
    B --> C["骨軟部腫瘍専門施設へ紹介"]
    C --> D["患骨全体の造影MRI"]
    D --> E["胸部CT＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FDG PET/CT'>FDG-PET/CT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography'>PET</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    E --> F["最終切除で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='en bloc'>一塊</span>に除去できる生検路を計画"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span>または計画<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incisional biopsy'>切開生検</span>"]
    G --> H["病理・免疫染色・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecular diagnostics'>分子診断</span>"]
    H --> I["局所進展・転移・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>を統合"]
    I --> J["組織型別の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multimodal therapy'>集学的治療</span>"]

生検と病理

生検は「診断だけの処置」ではなく最初の外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） である。画像評価を先に完了し、最終手術を担当する骨軟部腫瘍外科医と病理医が、神経血管束neurovascular bundle 神経血管束（neurovascular bundle）neurovascular bundle（神経血管束） を横切らず、複数の筋区画や関節を汚染せず、生検路全体を最終切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） に含められる経路を決める。十分な組織をコア針生検 core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（コア針生検） または計画切開生検 incisional biopsy 切開生検（incisional biopsy） incisional biopsy（切開生検） で得る。

骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） では腫瘍性類骨 osteoid 類骨（osteoid） osteoid（類骨） を確認する。ユーイング肉腫Ewing sarcoma ユーイング肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（ユーイング肉腫） では小円形細胞 small round cell 小円形細胞（small round cell） small round cell（小円形細胞） 形態とCD99・NKX2.2などの免疫所見を手掛かりにするが、CD99単独では診断しない。未脱灰 demineralisation 脱灰（demineralisation） demineralisation（脱灰） の新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮） 組織を確保し、EWSR1またはFUSとETSファミリーの融合を分子学的に証明して、CIC再構成肉腫・BCOR関連肉腫・リンパ腫・横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） などを除外する。

成人の骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） では原発性骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） より転移性骨腫瘍 metastatic bone tumor 転移性骨腫瘍（metastatic bone tumor） metastatic bone tumor（転移性骨腫瘍） が多く、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）も重要である。年齢、病変数、原発癌歴、血清・尿蛋白検査を含め、最初から鑑別に入れる。

治療

すべて肉腫専門の多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） で治療する。年齢、原発部位、病期、組織学的悪性度、神経血管との関係、転移巣metastatic focus 転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣） を完全切除できるか、予測される機能を統合し、可能なら臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） も検討する。

骨肉腫

小児・思春期の切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） な高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） 骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） では、一般に術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）、陰性断端negative margin 陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端） を目指す広範切除、術後化学療法adjuvant chemotherapy 術後化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（術後化学療法） を組み合わせる。代表的なMAP療法 MAP regimen (methotrexate, doxorubicin, cisplatin) MAP療法（MAP regimen (methotrexate, doxorubicin, cisplatin)） MAP regimen (methotrexate, doxorubicin, cisplatin)（MAP療法） は高用量メトトレキサート、ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）、シスプラチンからなる。高用量メトトレキサートは葉酸代謝 folate metabolism 葉酸代謝（folate metabolism） folate metabolism（葉酸代謝） を全身で遮断するため、正常細胞を救うためにロイコボリンleucovorin (folinic acid) ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン） （ホリナートfolinic acidホリナート（folinic acid）folinic acid（ホリナート））の救済投与を必ず併用する——米国の注射剤添付文書は適応の筆頭に「骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） の高用量メトトレキサート療法後の救済」を挙げており、骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） はロイコボリン leucovorin (folinic acid) ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)） leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン） 救済が承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） として名指しされている数少ない疾患である¹。救済が遅れる、あるいはメトトレキサートの排泄が腎障害で遷延すると、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）・骨髄抑制が致死的になりうる。成人では高用量メトトレキサートの耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 性や施設プロトコルが異なるため、年齢だけで機械的に同じレジメンを当てはめず専門施設で決める。

手術では原発巣 primary tumor原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣）、反応帯reactive zone反応帯（reactive zone）reactive zone（反応帯）、同一骨内の非連続 discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)） discontinuous (skip lesions)（非連続） 病変、生検路を陰性断端 negative margin 陰性断端（negative margin） negative margin（陰性断端） で一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） する。患肢温存limb salvage 患肢温存（limb salvage）limb salvage（患肢温存） は陰性断端 negative margin 陰性断端（negative margin） negative margin（陰性断端） と実用的機能を両立できる場合に選び、主要神経血管浸潤、感染、再建不能などでは切断が必要になることがある。肺転移・再発でも全病変を完全切除できれば長期生存の可能性があるため、肺転移切除を積極的に検討する。

切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） の化学療法効果は壊死率で評価し、90%以上の壊死は良好な予後因子である。ただし90%未満でも化学療法が無効だったという意味ではなく、標準治療を中断する根拠にはしない。EURAMOS-1では反応不良例の術後MAPにイホスファミド ifosfamideイホスファミド（ifosfamide） ifosfamide（イホスファミド）・エトポシドetoposide エトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド） を追加しても生存利益がなく毒性が増えたため、壊死率だけを理由にMAP-IEへ強化しない。放射線感受性radiosensitivity 放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性） は低いため手術の代替にはなりにくいが、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）、断端陽性positive surgical margin断端陽性（positive surgical margin）positive surgical margin（断端陽性）、症状緩和では高精度照射を検討する。

診断時転移例も治癒を目指し、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） だけでなく肺・骨を含む画像で確認できる全病変の完全切除が可能かを評価する。肺転移のみなら、周術期化学療法perioperative chemotherapy 周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法） と原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 切除に加えて肺病変を完全切除する。再発時も切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） な孤立性肺転移・局所再発では完全切除が治療の中心で、薬物療法の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は既治療、再発時期、病変数に応じて臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） を優先して決める。

化学療法へ追加する免疫賦活薬——ミファムルチド

⭐ ミファムルチド（リポソームliposome リポソーム（liposome）liposome（リポソーム） 化ムラミルトリペプチド tripeptideトリペプチド（tripeptide） tripeptide（トリペプチド）、MTP-PE）は、MAPに「追加する」薬としてEUEU（European Union）で承認されている数少ない骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） の薬である。 単球・マクロファージのNOD2を刺激して活性化する免疫賦活薬 immunostimulant 免疫賦活薬（immunostimulant） immunostimulant（免疫賦活薬） で（その活性化が抗腫瘍作用に至る正確な機序はまだ分かっていない）、EUの製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は適応を「肉眼的完全切除後の高悪性度 high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度）・切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）・非転移性骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） に対し、術後多剤併用化学療法 multi-agent chemotherapy 多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy） multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法） と併用して用いる」と定めている（安全性・有効性が評価されたのは初診時2〜30歳の患者を対象とした試験である）²。根拠は INT-0133 試験で、臨床的に検出できる転移が無く切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） と判断された662例において、化学療法へムラミルトリペプチド tripeptide トリペプチド（tripeptide） tripeptide（トリペプチド） を加えた群の6年全生存率が70%から78%へ改善した（P=.03、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.71）³。

⚠️ 改善したのは全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） であって無イベント生存 event-free survival 無イベント生存（event-free survival） event-free survival（無イベント生存） ではなく、位置づけは国によって違う。 同試験でEFSの改善は有意差に至らない傾向（P=.08）にとどまった³。EUでは2009年3月6日に中央審査で承認されている一方、米国では承認が得られておらず、INT-0133 の解釈が専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） のあいだで議論の的であり続けているため使用が限られている欧州の国もある⁴。2025年に報告されたイタリア・スペインの2試験（ISG/OS-2・GEIS-33）の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） 398例でも、Pgp陽性例に術後ミファムルチドを投与する戦略のもとでEFSが良好だった（5年EFS 71.4%対58.3%、P=.0139）が多変量解析multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis）multivariable analysis（多変量解析） では確認されず（P=.0593）、著者自身が対照群を欠くことを最大の限界として挙げている⁴。⭐ 「EUの適応薬である」ことと「どこでも標準治療である」ことは別に扱う。

ユーイング肉腫

診断後早期に全身化学療法 systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy） systemic chemotherapy（全身化学療法） を開始し、その後に局所制御を行う。代表的なVDC/IE療法はビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）と、イホスファミドifosfamideイホスファミド（ifosfamide）ifosfamide（イホスファミド）・エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）を交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に投与する。局所例では、造血回復を確認しながら2週ごとに行う間隔短縮型が3週ごとの投与より長期成績を改善しており、専門プロトコルの標準となる。

局所制御は、機能を保って陰性断端 negative margin 陰性断端（negative margin） negative margin（陰性断端） を得られるなら手術を優先し、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）、手術による機能喪失が大きい部位、断端不十分では放射線療法を用いる。術後照射postoperative irradiation 術後照射（postoperative irradiation）postoperative irradiation（術後照射） の要否は切除断端 surgical margin切除断端（surgical margin） surgical margin（切除断端）、腫瘍体積tumor volume腫瘍体積（tumor volume）tumor volume（腫瘍体積）、病理学的反応、原発部位を統合して判断し、非仙骨部 sacrum 仙骨部（sacrum） sacrum（仙骨部） 骨盤原発では陰性断端 negative margin 陰性断端（negative margin） negative margin（陰性断端） でも追加照射を検討する。

診断時転移例にも局所例と同じ骨格の全身化学療法 systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy） systemic chemotherapy（全身化学療法） を行い、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） と転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） へ可能な限り根治的局所制御を加える。肺のみの転移は骨・骨髄転移bone marrow metastasis 骨髄転移（bone marrow metastasis）bone marrow metastasis（骨髄転移） より予後が良く、全肺照射を検討する。骨・骨髄転移bone marrow metastasis 骨髄転移（bone marrow metastasis）bone marrow metastasis（骨髄転移） や多発転移では予後が不良であり、病変部への手術・放射線療法と臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） を多職種で検討する。年齢・肺機能・既照射歴history of prior irradiation 既照射歴（history of prior irradiation）history of prior irradiation（既照射歴） に応じて照射計画を個別化する。

有害事象と長期フォロー

治療前から妊孕性温存を検討する。メトトレキサートの腎毒性・粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）、ドキソルビシンdoxorubicin ドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン） の心毒性、シスプラチンの腎・聴覚毒性auditory toxicity聴覚毒性（auditory toxicity）auditory toxicity（聴覚毒性）、アルキル化薬alkylating agent アルキル化薬（alkylating agent）alkylating agent（アルキル化薬） の骨髄抑制・出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎）・性腺毒性、エトポシドetoposide エトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド） 関連二次白血病を監視する。成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、二次癌secondary malignancy二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌）、補綴物prosthesis (implant) 補綴物（prosthesis (implant)）prosthesis (implant)（補綴物） の摩耗 wear-and-tear摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗）・感染・破損、再建骨の偽関節、心肺機能、聴力、腎機能、心理社会面を長期追跡し、リハビリテーションを診断時から組み込む。

まとめ

• 骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） は「骨幹端metaphysis骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端）・悪性類骨 osteoid類骨（osteoid） osteoid（類骨）・肺転移」、ユーイング肉腫Ewing sarcoma ユーイング肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（ユーイング肉腫） は「骨幹diaphysis骨幹（diaphysis）diaphysis（骨幹）/骨盤・EWSR1–ETS融合・肺/骨/骨髄転移bone marrow metastasis骨髄転移（bone marrow metastasis）bone marrow metastasis（骨髄転移）」で対比する。
• Codman三角Codman triangleCodman三角（Codman triangle）Codman triangle（Codman三角）、放射状骨膜反応 periosteal reaction骨膜反応（periosteal reaction） periosteal reaction（骨膜反応）、玉ねぎ皮様骨膜反応onion-skin periosteal reaction 玉ねぎ皮様骨膜反応（onion-skin periosteal reaction）onion-skin periosteal reaction（玉ねぎ皮様骨膜反応） は診断の手掛かりだが、病理・分子診断molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断） を置き換えない。
• 単純X線後に患骨全体のMRI、胸部CT、全身病期評価を行い、最終切除で除去できる経路から専門チームが生検する。
• 高悪性度high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） 骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） はMAPを中心とする周術期化学療法 perioperative chemotherapy 周術期化学療法（perioperative chemotherapy） perioperative chemotherapy（周術期化学療法） と完全切除、ユーイング肉腫Ewing sarcoma ユーイング肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（ユーイング肉腫） はVDC/IEを中心とする全身化学療法 systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy） systemic chemotherapy（全身化学療法） と手術・放射線による局所制御が基本である。
• 病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） を避ける保護的荷重、妊孕性温存、心・腎・聴覚毒性auditory toxicity 聴覚毒性（auditory toxicity）auditory toxicity（聴覚毒性） の監視、補綴物prosthesis (implant) 補綴物（prosthesis (implant)）prosthesis (implant)（補綴物） と成長を含む長期フォローまでが治療である。