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腫脹

Swelling

臓器系: 全身
科目: ENT
トピック: 耳鼻咽喉科学 47：頸部腫脹の鑑別診断
関連疾患: Fournier壊疽 IgG4関連疾患 MALTリンパ腫（節外性辺縁帯リンパ腫）Trousseau症候群アナフィラキシーウイルス性関節炎コンパートメント症候群シェーグレン症候群ネフローゼ症候群バーキットリンパ腫ペストリンパ管奇形悪性末梢神経鞘腫瘍陰嚢水腫横紋筋肉腫化膿性リンパ節炎化膿性関節炎（敗血症性関節炎）壊死性軟部組織感染症外耳炎顎骨壊死滑膜肉腫関節リウマチ偽痛風急性骨髄性白血病急性扁桃炎・扁桃周囲膿瘍巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）強直性脊椎炎胸腺腫血友病A・B 骨髄炎骨軟骨腫骨肉腫・ユーイング肉腫脂肪腫若年性特発性関節炎縦隔腫瘍食物アレルギー深部静脈血栓症精索静脈瘤精巣上体炎・精巣炎先端巨大症・プロラクチノーマ（下垂体腺腫）先天性頸部嚢胞（甲状舌管嚢胞・鰓裂嚢胞）唾液腺炎・唾石症単純ヘルペスウイルス感染症痛風停留精巣軟骨肉腫日光蕁麻疹肺血栓塞栓症梅毒反応性関節炎泌尿生殖器外傷平滑筋肉腫変形性関節症包茎・傍包茎慢性静脈不全毛巣洞流行性耳下腺炎良性肛門疾患（痔核・裂肛・痔瘻・肛門周囲膿瘍）淋菌感染症蕁麻疹
起因薬: ピシバニール
スコア: ACR/EULAR分類基準 DAS28

🧠 全体像：腫脹は「腫れている」という形態の記述で、浮腫（液体貯留）とは限らない——腫瘤、炎症、血腫、気腫のいずれもが腫脹に見える。だから最初に問うのは何が容積を増やしているかである。次に効くのが経過で、急速なら感染・出血・アレルギー、緩徐で持続するなら腫瘍を考える。成人の持続する腫脹は、証明されるまで悪性を否定しないという順序で扱う。

何が腫れているのか

中身	手掛かり	代表
液体（間質）	圧痕を残す、重力gravity重力（gravity）gravity（重力）依存性	浮腫、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）
炎症	発赤・熱感・圧痛を伴う	蜂窩織炎、膿瘍、関節炎
腫瘤（細胞）	硬い、境界が触れる、持続する	腫瘍、リンパ節、嚢胞
血液	外傷歴、皮膚色調の変化、抗凝固薬	血腫
空気	握雪感crepitus握雪感（crepitus）crepitus（握雪感）（触れるとプチプチする）	皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）。縦隔・胸腔からの進展を疑う

⚠️ 握雪感crepitus握雪感（crepitus）crepitus（握雪感）を触れたら皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）で、気胸・気道損傷・食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）・壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）が背景にありうる。単なる腫脹として扱わない。

経過が示すもの

⭐ 発症速度と持続期間が鑑別を大きく絞る。

経過	考えるもの
数分〜数時間	アレルギー（血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫））、出血、外傷
数日	感染（蜂窩織炎、膿瘍、リンパ節炎）
数週〜数か月、持続・増大	腫瘍、慢性炎症、リンパ増殖性疾患lymphoproliferative diseasesリンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases）lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患）
反復する（腫れて引く）	感染の再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）、先天性嚢胞、血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）

⚠️ 成人で感染の根拠がなく、2週間以上変動せず持続する腫脹は悪性リスクを重視する。 「そのうち引くだろう」と経過を見続けない。

局所か全身か

	局所性localized局所性（localized）localized（局所性）	全身性
分布	一部位に限局	両側対称、複数部位
主な機序	炎症、腫瘤、静脈・リンパ閉塞、外傷	液体貯留（心・腎・肝・栄養）
次の一手	その部位の画像・穿刺・生検	浮腫として全身評価

悪性を示唆する所見

⚠️ 腫脹が腫瘤である場合、次は悪性リスクを高める。

固定している（周囲組織と一緒に動かない）
硬い
1.5 cmを超える
皮膚の潰瘍・陥凹を伴う
無痛性で持続的に増大する
体重減少、盗汗night sweats盗汗（night sweats）night sweats（盗汗）、発熱を伴う

⭐ 無痛であることは安心材料ではない。 悪性リンパ節転移やリンパ腫はしばしば無痛である。逆に結核性リンパ節炎tuberculous lymphadenitis結核性リンパ節炎（tuberculous lymphadenitis）tuberculous lymphadenitis（結核性リンパ節炎）も無痛のことがあり、痛みの有無だけで感染と腫瘍を分けられない。

リスク因子として、喫煙、飲酒、ヒトパピローマウイルス曝露、歯科感染、結核曝露、免疫抑制、癌の既往を確認する。

頸部腫脹の整理

頸部は腫脹の鑑別が体系化されている領域で、他部位を考えるときの型にもなる。

群	代表疾患	手掛かり
先天性	鰓性嚢胞branchial cyst鰓性嚢胞（branchial cyst）branchial cyst（鰓性嚢胞）、甲状舌管嚢胞thyroglossal duct cyst甲状舌管嚢胞（thyroglossal duct cyst）thyroglossal duct cyst（甲状舌管嚢胞）、類皮嚢胞dermoid cyst類皮嚢胞（dermoid cyst）dermoid cyst（類皮嚢胞）、リンパ管奇形lymphatic malformationリンパ管奇形（lymphatic malformation）lymphatic malformation（リンパ管奇形）	若年、長い経過、感染時に増大。正中か側頸部lateral neck側頸部（lateral neck）lateral neck（側頸部）かが重要
感染・炎症性	反応性リンパ節炎、伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）、結核・非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）、猫ひっかき病cat scratch disease猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病）、トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）、HIV、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）	急性、圧痛、発熱、皮膚発赤。ただし結核などは無痛性もある
原発腫瘍primary tumor原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍）	リンパ腫、甲状腺腫瘍thyroid tumor甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍）、唾液腺腫瘍salivary gland tumor唾液腺腫瘍（salivary gland tumor）salivary gland tumor（唾液腺腫瘍）、神経原性腫瘍neurogenic tumor神経原性腫瘍（neurogenic tumor）neurogenic tumor（神経原性腫瘍）	持続・増大、硬い、B症状、臓器に一致する局在
転移	口腔・咽頭・喉頭癌laryngeal cancer喉頭癌（laryngeal cancer）laryngeal cancer（喉頭癌）、甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）、皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）、胸腹部癌	成人の持続性側頸部lateral neck側頸部（lateral neck）lateral neck（側頸部）腫瘤、固定、原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の症状

評価の進め方

flowchart TD
    A["腫脹"] --> B{"気道・循環に危険があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管性浮腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep neck infection'>深頸部感染</span><br>出血として即対応"]
    B -->|"なし"| D["何が腫れているか<br>液体・炎症・腫瘤・血液・空気"]
    D --> E{"経過はどうか"}
    E -->|"急性・炎症所見あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment of infection'>感染治療</span>と短期再評価"]
    E -->|"持続・増大"| G["超音波または造影CT／MRI"]
    F --> H{"軽快しないか残存するか"}
    H -->|"残存"| G
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration, FNA'>超音波ガイド下穿刺吸引細胞診</span>"]
    I --> J{"診断がつくか"}
    J -->|"転移疑い"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>の検索と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期診断</span>"]
    J -->|"リンパ腫疑い・不十分"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='trephine biopsy'>コア生検</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>を計画"]

⚠️ 成人の原因不明の腫瘤では、安易な切開生検incisional biopsy切開生検（incisional biopsy）incisional biopsy（切開生検）の前に画像と穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）を行う。不用意な切開は、後の根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）の術野surgical field術野（surgical field）surgical field（術野）を汚し、リンパ腫の病理評価も難しくする。生検が必要でも、方法を計画してから行う。

まとめ

腫脹は形態の記述で、浮腫とは限らない。液体・炎症・腫瘤・血液・空気のどれかを最初に決める。
握雪感crepitus握雪感（crepitus）crepitus（握雪感）は皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）で、気胸・気道損傷・食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）・壊死性感染necrotizing infection壊死性感染（necrotizing infection）necrotizing infection（壊死性感染）を背景に疑う。
経過が鑑別を絞る。数時間はアレルギー・出血、数日は感染、数週以上は腫瘍。
成人で2週間以上持続する腫脹は悪性リスクを重視する。
固定、硬い、1.5 cm超、皮膚潰瘍、無痛性の持続増大は悪性を示唆する。
無痛は安心材料ではない。悪性も結核も無痛のことがある。
切開生検incisional biopsy切開生検（incisional biopsy）incisional biopsy（切開生検）の前に画像と穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）を行う。