腫脹

🧠 全体像：腫脹は「腫れている」という形態の記述で、浮腫（液体貯留）とは限らない——腫瘤、炎症、血腫、気腫のいずれもが腫脹に見える。だから最初に問うのは何が容積を増やしているかである。次に効くのが経過で、急速なら感染・出血・アレルギー、緩徐で持続するなら腫瘍を考える。成人の持続する腫脹は、証明されるまで悪性を否定しないという順序で扱う。

何が腫れているのか

⚠️ 握雪感crepitus 握雪感（crepitus）crepitus（握雪感） を触れたら皮下気腫 subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema） subcutaneous emphysema（皮下気腫）で、気胸・気道損傷・食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）・壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）が背景にありうる。単なる腫脹として扱わない。

経過が示すもの

⭐ 発症速度と持続期間が鑑別を大きく絞る。

⚠️ 成人の頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） で、感染の病歴がなく2週間以上大きく変動せずに持続するもの、または持続期間が分からないものは、悪性リスクが高いものとして扱う¹。この基準は成人の頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） についてのものだが、ほかの部位でも持続する腫瘤を「そのうち引くだろう」と経過を見続けない発想は同じである。

局所か全身か

悪性を示唆する所見

⚠️ 成人の頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） では、次の診察所見が1つでもあれば悪性リスクが高いと判定する¹。

• 周囲組織に固定している（周囲組織と一緒に動かない）
• 硬い
• 1.5 cmを超える
• 被覆する皮膚に潰瘍がある

これに加えて、無痛性で持続的に増大する、体重減少・盗汗night sweats盗汗（night sweats）night sweats（盗汗）・発熱を伴う、嗄声や嚥下困難 dysphagia 嚥下困難（dysphagia） dysphagia（嚥下困難） などの原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） を思わせる症状がある、といった病歴も悪性を疑う材料になる。

⭐ 無痛であることは安心材料ではない。 悪性リンパ節転移やリンパ腫はしばしば無痛である。逆に結核性リンパ節炎 tuberculous lymphadenitis 結核性リンパ節炎（tuberculous lymphadenitis） tuberculous lymphadenitis（結核性リンパ節炎） も無痛のことがあり、痛みの有無だけで感染と腫瘍を分けられない。

病歴では、悪性のリスク因子（喫煙、飲酒、ヒトパピローマウイルス曝露、免疫抑制、癌の既往）と、感染を示唆する背景（歯科感染、結核曝露、猫との接触）を分けて確認する。

頸部腫脹の整理

頸部は腫脹の鑑別が体系化されている領域で、他部位を考えるときの型にもなる。

評価の進め方

flowchart TD
    A["腫脹"] --> B{"気道・循環に危険があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管性浮腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep neck infection'>深頸部感染</span><br>出血として即対応"]
    B -->|"なし"| D["何が腫れているか<br>液体・炎症・腫瘤・血液・空気"]
    D --> E{"経過はどうか"}
    E -->|"急性・炎症所見あり"| F["細菌感染の徴候があれば抗菌薬<br>再評価の時期を決めておく"]
    E -->|"持続・増大・悪性の所見"| G["部位に応じた画像<br>成人の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck mass'>頸部腫瘤</span>なら造影CTまたは造影MRI"]
    F --> H{"軽快しないか残存するか"}
    H -->|"残存"| G
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration cytology (FNAC)'>穿刺吸引細胞診</span><br>必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided'>超音波ガイド下</span>"]
    I --> J{"診断がつくか"}
    J -->|"転移疑い・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unknown primary (occult primary tumor)'>原発不明</span>"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Aerodigestive tract'>上気道消化管</span>の観察で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>を検索<br>見つからなければ麻酔下の評価"]
    K --> M["それでも診断がつかなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open biopsy'>開放生検</span>"]
    J -->|"リンパ腫疑い"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incisional biopsy'>切開生検</span><br>免疫染色・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>"]
    J -->|"嚢胞性"| N["良性と決めつけず<br>診断がつくまで評価を続ける"]

⚠️ 成人の原因不明の頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） では、開放生検open biopsy 開放生検（open biopsy）open biopsy（開放生検） の前に造影画像と穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） を行う。 悪性リスクが高い頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） には造影頸部CT neck CT 頸部CT（neck CT） neck CT（頸部CT） （または造影MRI）が強く推奨され、診断が未確定なら開放生検 open biopsy 開放生検（open biopsy） open biopsy（開放生検） ではなく穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） を行う。それでも診断も原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） もつかないときは、開放生検open biopsy 開放生検（open biopsy）open biopsy（開放生検） の前に麻酔下で上気道消化管 Aerodigestive tract 上気道消化管（Aerodigestive tract） Aerodigestive tract（上気道消化管） を評価する。嚢胞性の腫瘤も良性と決めつけず、診断がつくまで評価を続ける。細菌感染の徴候がない腫瘤に抗菌薬をルーチンで出して経過を見ることもしない¹。

⚠️ リンパ腫だけは組織の量が要る。 穿刺吸引needle aspiration 穿刺吸引（needle aspiration）needle aspiration（穿刺吸引） はリンパ腫の初回診断には不十分で、形態・免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）・フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） のために切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） か切開生検 incisional biopsy 切開生検（incisional biopsy） incisional biopsy（切開生検） を行う。切除できないときはコア針生検 core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（コア針生検） も選択肢だが、診断に至らなければ切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） か切開生検 incisional biopsy 切開生検（incisional biopsy） incisional biopsy（切開生検） を追加する²。

まとめ

• 腫脹は形態の記述で、浮腫とは限らない。液体・炎症・腫瘤・血液・空気のどれかを最初に決める。
• 握雪感crepitus 握雪感（crepitus）crepitus（握雪感） は皮下気腫 subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema） subcutaneous emphysema（皮下気腫） で、気胸・気道損傷・食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）・壊死性感染necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection）necrotizing infection（壊死性感染） を背景に疑う。
• 経過が鑑別を絞る。数時間はアレルギー・出血、数日は感染、数週以上は腫瘍。
• 成人の頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） で、感染の病歴がなく2週間以上持続するか期間不明なら悪性リスクが高い。
• 固定、硬い、1.5 cm超、皮膚潰瘍skin ulceration 皮膚潰瘍（skin ulceration）skin ulceration（皮膚潰瘍） のいずれか1つで悪性リスクが高いと判定する。無痛性の持続増大やB症状も悪性を疑う材料。
• 無痛は安心材料ではない。悪性も結核も無痛のことがある。
• 開放生検open biopsy 開放生検（open biopsy）open biopsy（開放生検） の前に造影画像と穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） を行う。ただしリンパ腫の確定には切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） か切開生検 incisional biopsy 切開生検（incisional biopsy） incisional biopsy（切開生検） が要る。