前十字靱帯損傷

🧠 全体像：前十字靱帯 anterior cruciate ligament, ACL 前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL） anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯） （ACL）は脛骨の前方移動anterior translation 前方移動（anterior translation）anterior translation（前方移動） と回旋を止める関節内靱帯 intra-articular ligament 関節内靱帯（intra-articular ligament） intra-articular ligament（関節内靱帯） で、大腿骨外側顆lateral femoral condyle 大腿骨外側顆（lateral femoral condyle）lateral femoral condyle（大腿骨外側顆） の内側面から脛骨前顆間区 anterior intercondylar area of the tibia 脛骨前顆間区（anterior intercondylar area of the tibia） anterior intercondylar area of the tibia（脛骨前顆間区） へ斜めに走る。この走行が分かれば、受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）（減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）・着地・方向転換で脛骨が前方へずれ内旋 medial rotation 内旋（medial rotation） medial rotation（内旋） する非接触型 non-contact非接触型（non-contact） non-contact（非接触型））も、徒手検査manual provocation test徒手検査（manual provocation test）manual provocation test（徒手検査）（脛骨を前へ引く／回旋を加えて亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） を再現する）も、そこから導ける。臨床の要点は3つ——受傷直後の関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）は靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を強く示唆すること、Lachman試験Lachman testLachman試験（Lachman test）Lachman test（Lachman試験）が最も信頼できる一次検査であること、そして「完全断裂complete tear 完全断裂（complete tear）complete tear（完全断裂） だから全例再建」ではなく活動要求と不安定性で再建を決めることである。

解剖が検査法を決める

走行と役割

ACLは関節腔 joint cavity 関節腔（joint cavity） joint cavity（関節腔） の中を走るが、滑膜に包まれた関節内・滑膜外の構造である。栄養は関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） を貫いて入る中膝動脈middle genicular artery中膝動脈（middle genicular artery）middle genicular artery（中膝動脈）が担い、血流は乏しい。関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） に浸されていることと血流の乏しさが重なるため、断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） したACLは自然には治らない——ここが、ヒンジ付き装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） で保存治療が成立しうる内側側副靱帯medial collateral ligament, MCL内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL）medial collateral ligament, MCL（内側側副靱帯）（関節外にあり血流が豊富）との決定的な違いになる。

💡 「ACLは脛骨が前へ・内へずれるのを止める」という一文が、機転と検査を同時に説明する。 大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） が強く働く減速 deceleration減速（deceleration） deceleration（減速）・着地の局面で脛骨は前方へ引かれ、膝が外反 eversion外反（eversion） eversion（外反）・脛骨が内旋 medial rotation 内旋（medial rotation） medial rotation（内旋） すると、その前方移動 anterior translation 前方移動（anterior translation） anterior translation（前方移動） を止める役目がACLだけに集中する。だから非接触型non-contact非接触型（non-contact）non-contact（非接触型）の受傷が多く、だから検査は「脛骨を前へ引く」「回旋を加えて前方亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） を再現する」の2系統になる。

不幸三徴

前十字靱帯anterior cruciate ligament, ACL前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL）anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯）・内側側副靱帯medial collateral ligament, MCL内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL）medial collateral ligament, MCL（内側側副靱帯）・内側半月板medial meniscus 内側半月板（medial meniscus）medial meniscus（内側半月板） の組合せは古典的に「不幸三徴unhappy triad不幸三徴（unhappy triad）unhappy triad（不幸三徴）」と呼ばれる。内側半月板medial meniscus 内側半月板（medial meniscus）medial meniscus（内側半月板） が内側側副靱帯 medial collateral ligament, MCL 内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL） medial collateral ligament, MCL（内側側副靱帯） と癒着しているという解剖が背景にある。ただし実際の急性複合損傷では外側半月板 lateral meniscus 外側半月板（lateral meniscus） lateral meniscus（外側半月板） や前外側複合体 anterolateral complex 前外側複合体（anterolateral complex） anterolateral complex（前外側複合体） が関与することも多く、固定した3構造の診断名として使わない。

受傷機転と初期像

• 非接触型non-contact 非接触型（non-contact）non-contact（非接触型） が多数：着地、急減速 deceleration減速（deceleration） deceleration（減速）、方向転換で、膝軽度屈曲・外反eversion外反（eversion）eversion（外反）・脛骨内旋tibial internal rotation 脛骨内旋（tibial internal rotation）tibial internal rotation（脛骨内旋） が組み合わさる。
• 接触型：膝外側からの直達外力 direct force (impact) 直達外力（direct force (impact)） direct force (impact)（直達外力） による外反強制 valgus stress外反強制（valgus stress） valgus stress（外反強制）。内側側副靱帯損傷medial collateral ligament injury 内側側副靱帯損傷（medial collateral ligament injury）medial collateral ligament injury（内側側副靱帯損傷） を伴いやすい。
• 症状は断裂音 cracking sound断裂音（cracking sound） cracking sound（断裂音）、受傷後数時間以内の関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）による腫脹、膝崩れgiving way 膝崩れ（giving way）giving way（膝崩れ） 感。

⭐ 急性外傷後に数時間以内で緊満 engorgement (turgor) 緊満（engorgement (turgor)） engorgement (turgor)（緊満） する関節内出血 hemarthrosis 関節内出血（hemarthrosis） hemarthrosis（関節内出血） は、靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） 断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）・関節内骨折intra-articular fracture関節内骨折（intra-articular fracture）intra-articular fracture（関節内骨折）・膝蓋骨脱臼patellar dislocation 膝蓋骨脱臼（patellar dislocation）patellar dislocation（膝蓋骨脱臼） のいずれかを強く示唆する。 半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） 単独損傷では腫脹の立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） が遅く、翌日以降に目立つことが多い。腫脹が出るまでの時間を必ず聞く。

診断

徒手検査

28研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） による統合精度は次のとおりである¹。

💡 なぜLachmanが前方引き出し anterior drawer 前方引き出し（anterior drawer） anterior drawer（前方引き出し） より優れるのか。 90°屈曲位（前方引き出しanterior drawer前方引き出し（anterior drawer）anterior drawer（前方引き出し））では、①ハムストリング hamstrings ハムストリング（hamstrings） hamstrings（ハムストリング） が緊張して脛骨の前方移動 anterior translation 前方移動（anterior translation） anterior translation（前方移動） を二次的に抑え、②内側半月板後角 posterior horn of the medial meniscus 内側半月板後角（posterior horn of the medial meniscus） posterior horn of the medial meniscus（内側半月板後角） が大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 顆の前方への移動を機械的に妨げ、③急性期には疼痛と関節内出血 hemarthrosis 関節内出血（hemarthrosis） hemarthrosis（関節内出血） で膝を90°まで曲げられない。20〜30°屈曲位のLachman試験 Lachman test Lachman試験（Lachman test） Lachman test（Lachman試験） はこれらの影響を受けにくい。実際、前方引き出し試験anterior drawer test 前方引き出し試験（anterior drawer test）anterior drawer test（前方引き出し試験） の精度が良好なのは慢性期であって急性期ではない¹。

⚠️ pivot shift試験は陰性でも断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を否定できない（感度24%）。一方で陽性なら断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） をほぼ確定できる（特異度98%）¹。「陽性で確定、陰性で除外できない」検査として使い分ける。覚醒下では防御性収縮で誘発できないことが多く、麻酔下でよく陽性化する。

画像

• 単純X線は骨折・剝離骨折avulsion fracture 剝離骨折（avulsion fracture）avulsion fracture（剝離骨折） の除外に行う。脛骨外側顆 lateral condyle 外側顆（lateral condyle） lateral condyle（外側顆） の外側縁に生じる小さな裂離骨折 avulsion fracture 裂離骨折（avulsion fracture） avulsion fracture（裂離骨折） （Segond骨折Segond fractureSegond骨折（Segond fracture）Segond fracture（Segond骨折））はACL断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） に強く随伴する所見である。
• MRIMRI（magnetic resonance imaging）は靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） そのものに加え、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・軟骨・骨挫傷bone bruise 骨挫傷（bone bruise）bone bruise（骨挫傷） （大腿骨外側顆lateral femoral condyle 大腿骨外側顆（lateral femoral condyle）lateral femoral condyle（大腿骨外側顆） と脛骨後外側の対をなす骨挫傷 bone bruise骨挫傷（bone bruise） bone bruise（骨挫傷））の評価に有用である。
• ⚠️ 多靱帯損傷multiligament injury 多靱帯損傷（multiligament injury）multiligament injury（多靱帯損傷） では自然整復 spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion） spontaneous detorsion（自然整復） した膝関節脱臼knee dislocation膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼）を疑い、膝窩動脈損傷popliteal artery injury 膝窩動脈損傷（popliteal artery injury）popliteal artery injury（膝窩動脈損傷） を除外する。 外観が正常でも足関節上腕血圧比 ankle-brachial index, ABI足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI） ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比）、脈拍、腓骨神経機能を確認する。この評価をMRIの手配より優先する。

flowchart TD
    A["受傷直後の膝：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cracking sound'>断裂音</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemarthrosis'>関節内出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giving way'>膝崩れ</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurovascular assessment'>神経血管評価</span>と骨折・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>の除外"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lachman test'>Lachman試験</span>（一次検査）＋pivot shift試験"]
    C --> D["ACL損傷を疑う"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menisci'>半月板</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral ligament'>側副靱帯</span>・軟骨・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone bruise'>骨挫傷</span>を評価"]
    E --> F["急性期：腫脹と疼痛の管理<br>完全伸展と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quadriceps femoris'>大腿四頭筋</span>の制御を回復"]
    F --> G["活動要求が低い・不安定性が出ない"]
    G --> H["運動療法を継続し経過を見る"]
    F --> I["反復する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giving way'>膝崩れ</span>・修復すべき<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meniscal injury'>半月板損傷</span><br>高い活動要求"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament reconstruction'>靱帯再建術</span>"]

治療

「完全断裂＝全例再建」ではない

急性ACL断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） の若年活動者121例を「リハビリテーション＋早期再建」と「リハビリテーション＋必要時の遅延再建」に無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） した試験では、5年時点のKOOS4変化量が42.9点対44.9点（群間差2.0点、95%CI −8.5〜4.5、P=0.54）で差が無く、活動度・X線上の変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） の新規発生・半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） 手術の頻度にも差が無かった。遅延再建群のうち実際に再建を受けたのは51%である²。

⚠️ この結果は「再建は不要」という意味ではない。 遅延群でも約半数は不安定性のために結局再建を受けている。読み取るべきは、構造化されたリハビリテーションを先に行い、不安定性が残る人だけを再建へ回す戦略が、全例に早期再建を行う戦略に劣らないということである。

再建を選ぶ判断材料は、活動要求（方向転換を伴う競技や職業）、反復する膝崩れ giving way膝崩れ（giving way） giving way（膝崩れ）、修復を要する半月板断裂meniscal tear半月板断裂（meniscal tear）meniscal tear（半月板断裂）の合併、骨成熟度skeletal maturity骨成熟度（skeletal maturity）skeletal maturity（骨成熟度）、患者の希望である。

時期

再建を行うと決めた場合の時期には、逆向きの2つの考慮がある。

⚠️ 「受傷後◯週以内に再建」という一律の閾値は立たない。 外側半月板lateral meniscus 外側半月板（lateral meniscus）lateral meniscus（外側半月板） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） の頻度には時期の差が無く³、5年成績では早期再建の優位が示されていない²。腫脹の消退・完全伸展・大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） の制御が戻ってから手術する、という機能的な条件で決める。

リハビリテーションと復帰判定

急性期は腫脹・疼痛を抑え、完全伸展の獲得と大腿四頭筋 quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋） の制御の回復を最優先にする。以降は筋力、神経筋制御neuromuscular control神経筋制御（neuromuscular control）neuromuscular control（神経筋制御）、固有感覚proprioception固有感覚（proprioception）proprioception（固有感覚）、着地・方向転換の動作の質を段階的に鍛える。競技復帰return to sport 競技復帰（return to sport）return to sport（競技復帰） は経過月数だけで決めず、疼痛・腫脹の消失、完全可動域、左右の筋力差、片脚跳躍試験hop test片脚跳躍試験（hop test）hop test（片脚跳躍試験）、動作の質、心理的準備psychological preparation 心理的準備（psychological preparation）psychological preparation（心理的準備） を総合して判定する。

合併症

• 慢性不安定性と、それに続く二次性の半月板 menisci半月板（menisci） menisci（半月板）・軟骨損傷chondral injury軟骨損傷（chondral injury）chondral injury（軟骨損傷）。
• 外傷後の変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）。ただし上記の無作為化試験の5年時点では、早期再建群と遅延再建群でX線上の変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） の新規発生に差が無かった²——再建は不安定性の症状を減らす手術であって、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） の予防が保証されているわけではない。
• 関節線維症arthrofibrosis 関節線維症（arthrofibrosis）arthrofibrosis（関節線維症） （可動域制限）、移植腱graft tendon 移植腱（graft tendon）graft tendon（移植腱） の再断裂 re-rupture再断裂（re-rupture） re-rupture（再断裂）、採取部の障害、感染。

まとめ

• ACLは大腿骨外側顆 lateral femoral condyle 大腿骨外側顆（lateral femoral condyle） lateral femoral condyle（大腿骨外側顆） 内側面から脛骨前顆間区 anterior intercondylar area of the tibia 脛骨前顆間区（anterior intercondylar area of the tibia） anterior intercondylar area of the tibia（脛骨前顆間区） へ走り、脛骨の前方移動 anterior translation 前方移動（anterior translation） anterior translation（前方移動） と内旋 medial rotation 内旋（medial rotation） medial rotation（内旋） を制動 restraint (biomechanical, e.g. ligament function) 制動（restraint (biomechanical, e.g. ligament function)） restraint (biomechanical, e.g. ligament function)（制動） する。関節内で血流に乏しく、断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） は自然治癒しない。
• 非接触型non-contact 非接触型（non-contact）non-contact（非接触型） （減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）・着地・方向転換）が多い。断裂音cracking sound 断裂音（cracking sound）cracking sound（断裂音） と受傷後数時間以内の関節内出血 hemarthrosis 関節内出血（hemarthrosis） hemarthrosis（関節内出血） で疑う。
• Lachman試験Lachman test Lachman試験（Lachman test）Lachman test（Lachman試験） が一次検査（感度85%・特異度94%）。pivot shift試験は特異度98%だが感度24%で、陰性でも否定できない。前方引き出し試験anterior drawer test 前方引き出し試験（anterior drawer test）anterior drawer test（前方引き出し試験） の精度が良好なのは慢性期に限られる。
• 多靱帯損傷multiligament injury 多靱帯損傷（multiligament injury）multiligament injury（多靱帯損傷） では自然整復 spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion） spontaneous detorsion（自然整復） した膝関節脱臼 knee dislocation 膝関節脱臼（knee dislocation） knee dislocation（膝関節脱臼） として扱い、膝窩動脈損傷popliteal artery injury 膝窩動脈損傷（popliteal artery injury）popliteal artery injury（膝窩動脈損傷） の除外を優先する。
• 治療はリハビリテーションを基盤とし、再建は活動要求・反復する膝崩れ giving way膝崩れ（giving way） giving way（膝崩れ）・合併半月板損傷 meniscal injury 半月板損傷（meniscal injury） meniscal injury（半月板損傷） で個別に決める。5年成績では早期再建は「リハビリ＋必要時再建」に優らなかった。