変形性関節症

🧠 全体像：変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） （OA）は、免疫が関節を攻撃する関節リウマチ（RA）や尿酸結晶 urate crystals 尿酸結晶（urate crystals） urate crystals（尿酸結晶） が関節に沈着する痛風とは異なり、加齢と機械的負荷の蓄積による関節全体（軟骨・軟骨下骨subchondral bone軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨）・滑膜・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・筋）の「摩耗wear-and-tear摩耗（wear-and-tear）wear-and-tear（摩耗）」性疾患である。炎症は二次的・軽度にとどまり、使用で悪化し休息で軽快する痛み、朝のこわばりmorning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり） <30分という非炎症性パターンを示す。侵される関節も体重支持関節（膝・股関節）と酷使されやすい手指の第一関節（DIP・PIP・第1CMC）に偏り、手関節・MCPを好んで侵すRAとは分布が異なる。「機序（摩耗wear-and-tear摩耗（wear-and-tear）wear-and-tear（摩耗） vs 自己免疫 vs 結晶沈着crystal deposition結晶沈着（crystal deposition）crystal deposition（結晶沈着））× 関節分布 × こわばりの長さ」の3点セットで覚えると、関節痛の鑑別が素早くできる。

定義・分類

OAは最も頻度の高い関節疾患であり、単なる軟骨のすり減りではなく、軟骨・軟骨下骨subchondral bone軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨）・滑膜・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・関節周囲筋を含む「関節臓器」全体の疾患である。

• 一次性OA：加齢とともに出現し、明らかな原因を同定できないもの。
• 二次性OA：若年者に多く、以下と関連する。
  • 過去の外傷・反復負荷
  • 発生性の関節形態異常・関節アライメント不良 malalignmentアライメント不良（malalignment） malalignment（アライメント不良）
  • 著明な肥満
• 性差のある分布：
  • 女性：膝・手指に多い。
  • 男性：股関節に多い。

💡 「arthrosis」はOAとほぼ同義の変性性関節疾患を指す語として文脈上用いられる。

病態生理・リスク因子

危険因子は加齢・肥満・外傷／反復負荷・関節アライメント不良 malalignmentアライメント不良（malalignment） malalignment（アライメント不良）・遺伝・先天的関節形態異常である。これらが複合して軟骨の恒常性を破綻させる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>＋加齢＋機械的ストレス<br>（肥満・外傷・反復負荷・関節<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malalignment'>アライメント不良</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='articular cartilage'>関節軟骨</span>基質の水分増加<br>コラーゲン／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proteoglycan'>プロテオグリカン</span>低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondrocytes'>軟骨細胞</span>のアポトーシス"]
    C --> D["軟骨軟化（軟らかく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granular'>顆粒状</span>の軟骨）"]
    D --> E["表層軟骨の線維化＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fissure'>亀裂</span>"]
    E --> F["軟骨の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wear-and-tear'>摩耗</span>・消失<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='subchondral bone'>軟骨下骨</span>の露出・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eburnation'>象牙質化</span>（eburnation）"]
    F --> G["炎症性・修復性変化"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteophyte'>骨棘</span>形成"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subchondral sclerosis'>軟骨下骨硬化</span>＋小骨折→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subchondral cyst'>軟骨下嚢胞</span>"]
    H --> J["疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='range of motion'>関節可動域</span>制限・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint instability'>関節不安定性</span>"]
    I --> J
    J --> K["歩行・立位保持・睡眠能力の低下"]

⚠️ 脊椎では骨棘が脊柱管 vertebral canal脊柱管（vertebral canal） vertebral canal（脊柱管）・椎間孔intervertebral foramen 椎間孔（intervertebral foramen）intervertebral foramen（椎間孔） に突出して神経根を圧迫し、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）・筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）・神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） の症状を来しうる。

臨床像・関節分布

50〜60歳代に好発する。症状はうずくような痛み（使用で増悪、休息で軽減）、朝のこわばりmorning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり） <30分、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、可動域低下であり、関節腫大は骨性で軽度の関節液貯留 joint effusion 関節液貯留（joint effusion） joint effusion（関節液貯留） にとどまる。

⭐ Heberden結節Heberden node Heberden結節（Heberden node）Heberden node（Heberden結節） （DIP）＋Bouchard結節 Bouchard node Bouchard結節（Bouchard node） Bouchard node（Bouchard結節） （PIP）＋骨棘＋象牙質化 eburnation 象牙質化（eburnation） eburnation（象牙質化） ＋軟骨軟化＋朝のこわばり morning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness） morning stiffness（朝のこわばり） <30分はOAを特徴づける組み合わせとして頻出。

生活への影響として、歩行・立位保持能力の低下や疼痛による睡眠障害を来しうる。

診断・鑑別

典型例は臨床診断が可能であり、MRIMRI（magnetic resonance imaging）や血液検査をルーチンに行う必要はない。炎症マーカーinflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー） （ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）・CRPCRP（C-reactive protein））は通常正常である。

X線では非対称性の関節裂隙狭小化 joint space narrowing関節裂隙狭小化（joint space narrowing） joint space narrowing（関節裂隙狭小化）・骨棘・軟骨下骨硬化subchondral sclerosis軟骨下骨硬化（subchondral sclerosis）subchondral sclerosis（軟骨下骨硬化）・軟骨下嚢胞subchondral cyst軟骨下嚢胞（subchondral cyst）subchondral cyst（軟骨下嚢胞）をみる。

炎症性関節炎inflammatory arthritis 炎症性関節炎（inflammatory arthritis）inflammatory arthritis（炎症性関節炎） の中でもRAと痛風はOAとの鑑別で特に重要であり、機序・年齢・分布・結晶の有無で整理すると区別しやすい。

⚠️ 発赤・熱感を伴う急速発症の単関節痛＋発熱は、慢性の経過をとるOAとは矛盾する所見であり、化膿性（感染性）関節炎を疑って緊急の関節穿刺 arthrocentesis関節穿刺（arthrocentesis） arthrocentesis（関節穿刺）・培養・静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） を検討すべき赤旗所見 red-flag findings 赤旗所見（red-flag findings） red-flag findings（赤旗所見） である。骨粗鬆症は関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 状を来さない骨密度低下の疾患であり、OAとは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に併存しうる高齢者の骨格系疾患として鑑別に留意する。

治療

OAの治療は保存的治療を基本とし、段階的に薬物療法・手術療法を積み上げる。

保存的治療

• 患者教育patient education患者教育（patient education）patient education（患者教育）・自己管理（自己効力感self-efficacy自己効力感（self-efficacy）self-efficacy（自己効力感））プログラム、運動療法（有酸素運動aerobic exercise有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動）・筋力強化・柔軟性訓練）、必要に応じた減量：いずれも強い推奨。
• 太極拳：強い推奨。バランス運動：条件付き推奨。
• 装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）・杖・足底板plantar plate 足底板（plantar plate）plantar plate（足底板） などの補助具、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）。
• 膝OAに対する関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） 下洗浄／デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）は保存的治療の一環として行うべきではなく、ルーチンでは推奨されない。

薬物療法

flowchart TD
    A["OAの痛み・機能障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient education'>患者教育</span>＋自己管理プログラム<br>運動療法＋必要に応じた減量"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>・杖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical NSAID'>局所NSAID</span>（特に膝で第一選択）"]
    D --> E{"効果不十分"}
    E -->|"はい"| F["経口<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span><br>（消化管・腎・心血管リスクを評価）"]
    F --> G{"なお疼痛・機能障害が持続"}
    G -->|"はい"| H["短期の関節内グルココルチコイド／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duloxetine'>デュロキセチン</span>併用を選択例で検討"]
    H --> I{"重度の痛み・機能障害が持続"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroplasty'>人工関節置換術</span>を評価"]

• 局所（外用）NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）：膝OAでは強く推奨される第一選択の鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）。手指OAでは限られたエビデンスと手洗いによる有効成分 active ingredient 有効成分（active ingredient） active ingredient（有効成分） の脱落という実務上の懸念から条件付き推奨にとどまる。
• 経口NSAID（例：ジクロフェナクdiclofenacジクロフェナク（diclofenac）diclofenac（ジクロフェナク））：膝・股関節・手指OAいずれにも強く推奨されるが、消化管・腎・心血管リスクを評価したうえで用いる。
• パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）（アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン））：効果は小さく、単剤での長期使用は推奨されない条件付き推奨薬。NSAIDが使用できない患者の選択肢として位置づけられる。
• デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）：中枢性感作 central sensitization 中枢性感作（central sensitization） central sensitization（中枢性感作） の関与が疑われる難治性の痛みに対し、単独あるいはNSAIDとの併用で条件付きに推奨される。
• 関節内グルココルチコイド：短期的な症状増悪時に選択例で行う。
• グルコサミン・コンドロイチン：膝・股関節OAへの使用は強く非推奨。
• ヒアルロン酸関節内注射viscosupplementationヒアルロン酸関節内注射（viscosupplementation）viscosupplementation（ヒアルロン酸関節内注射）：エビデンスが乏しく、膝・第1CMC関節では条件付き非推奨、股関節では強い非推奨とされる（ガイドラインにより見解が分かれる領域であり、個々の患者背景を踏まえた共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） が必要）。
• オピオイドはルーチンには推奨されず、他の治療で効果不十分な場合に限定して慎重に検討する。

手術療法・リハビリテーション

保存的治療で効果不十分な場合に外科的介入を検討する。

1. 関節温存手術joint-preserving surgery関節温存手術（joint-preserving surgery）joint-preserving surgery（関節温存手術）（軟部組織バランス調整術、関節固定術arthrodesis 関節固定術（arthrodesis）arthrodesis（関節固定術） 〈arthrodesis〉、除圧術decompression surgery 除圧術（decompression surgery）decompression surgery（除圧術） など）：早期〜中等度の症例で検討する選択肢。
2. 人工関節置換術arthroplasty人工関節置換術（arthroplasty）arthroplasty（人工関節置換術）：重度の疼痛・機能障害が保存的治療で改善しない末期関節に対する治療の中心。

💡 待機的手術elective surgery 待機的手術（elective surgery）elective surgery（待機的手術） である人工股関節置換術total hip arthroplasty (THA) 人工股関節置換術（total hip arthroplasty (THA)）total hip arthroplasty (THA)（人工股関節置換術） （THATHA, total hip arthroplasty）では、術前に理学療法士 physiotherapist 理学療法士（physiotherapist） physiotherapist（理学療法士） の指導のもとで運動療法を行うプレハビリテーションprehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション）により、術後の疼痛・機能的アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） の改善が期待できる。これは同じ股関節の手術でも緊急手術を要することが多い大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折）の手術とは対照的な点であり、待機的手術elective surgery 待機的手術（elective surgery）elective surgery（待機的手術） というOA由来のTHAの特性を活かした介入といえる。術後のリハビリテーションは早期離床 early mobilization早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床）・荷重訓練・可動域訓練range-of-motion exercise 可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練） が両者に共通する基本原則である。

まとめ

• OAは軟骨・軟骨下骨subchondral bone軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨）・滑膜・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・筋を含む関節臓器全体の変性疾患であり、加齢・肥満・外傷・遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） が背景にある摩耗 wear-and-tear 摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗） 性の病態で、自己免疫（RA）や結晶沈着 crystal deposition 結晶沈着（crystal deposition） crystal deposition（結晶沈着） （痛風）とは機序が異なる。
• 好発は膝・股関節・手指DIP/PIP・第1CMC・脊椎で、MCPを侵す場合はRAを疑う。使用で増悪する痛み・朝のこわばりmorning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり） <30分という非炎症性パターンと、Heberden（DIP）・Bouchard（PIP）結節が特徴的所見 Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見）。
• 典型例は臨床診断可能で、MRI・血液検査のルーチン施行は不要。X線では非対称性関節裂隙狭小化 joint space narrowing関節裂隙狭小化（joint space narrowing） joint space narrowing（関節裂隙狭小化）・骨棘・軟骨下硬化・嚢胞をみる。発赤・熱感を伴う急性単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） ＋発熱は化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を疑う赤旗所見 red-flag findings赤旗所見（red-flag findings） red-flag findings（赤旗所見）。
• 治療は教育・運動療法・減量などの保存的治療が基本で、局所→経口NSAID、必要に応じたデュロキセチン duloxetineデュロキセチン（duloxetine） duloxetine（デュロキセチン）・短期関節内グルココルチコイドを積み上げ、グルコサミン・コンドロイチンは推奨しない。
• 保存的治療で効果不十分な末期関節には人工関節置換術arthroplasty人工関節置換術（arthroplasty）arthroplasty（人工関節置換術）を検討する。待機的手術elective surgery 待機的手術（elective surgery）elective surgery（待機的手術） であるTHAでは術前プレハビリテーション prehabilitation 術前プレハビリテーション（prehabilitation） prehabilitation（術前プレハビリテーション） が可能な点が、緊急手術になりやすい大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） との実務上の違いである。