橈骨遠位端骨折

🧠 全体像：橈骨遠位端骨折 distal radius fracture 橈骨遠位端骨折（distal radius fracture） distal radius fracture（橈骨遠位端骨折） は最も頻度の高い骨折の一つで、年齢のピークが2つある——10代の高エネルギー外傷 high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma） high-energy trauma（高エネルギー外傷） （スポーツ・転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落））と、高齢女性の低エネルギー転倒 low-energy fall 低エネルギー転倒（low-energy fall） low-energy fall（低エネルギー転倒） による脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） である。同じ骨折名でも、前者は関節面と長さを取り戻す外傷、後者は骨粗鬆症という全身病の顕在化であって、目指すものが違う。覚えるべき骨格は3つ——転位の向きで決まる骨折型（背側ならColles、掌側palmar (side) 掌側（palmar (side)）palmar (side)（掌側） ならSmith、関節縁が割れて手根が付いていくならBarton）、整復の3つの目標（掌側傾斜volar tilt掌側傾斜（volar tilt）volar tilt（掌側傾斜）・橈側傾斜radial inclination橈側傾斜（radial inclination）radial inclination（橈側傾斜）・橈骨長radial height橈骨長（radial height）radial height（橈骨長））、そして2つの神経・腱の合併症（急性期の正中神経 median nerve 正中神経（median nerve） median nerve（正中神経） 障害と、遅発性の長母指伸筋腱断裂 extensor pollicis longus tendon rupture長母指伸筋腱断裂（extensor pollicis longus tendon rupture） extensor pollicis longus tendon rupture（長母指伸筋腱断裂））である。最後に一つ、実務でいちばん誤解されやすい点がある——X線を正常に戻すことは目的ではなく手段である。

疫学：2つのピークは別の病気に近い

日本の一地域（北海道の道立病院）で10年間に診断された258例の記述疫学 descriptive epidemiology 記述疫学（descriptive epidemiology） descriptive epidemiology（記述疫学） では、73.6%が女性、平均年齢67.0歳であり、粗年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は人口10万あたり158.0〜272.6だった。年齢別発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） のピークは男性が10〜14歳、女性が75〜79歳と性別で大きく異なり、受傷原因は15歳を超えると単純な転倒、15歳以下ではスポーツ外傷が最多だった。屋外・冬季に多い¹。

⭐ 高齢女性の低エネルギー橈骨遠位端骨折 distal radius fracture 橈骨遠位端骨折（distal radius fracture） distal radius fracture（橈骨遠位端骨折） は、しばしば骨粗鬆症の最初のイベントである。 手関節を治して終わりにせず、骨密度評価・転倒リスクfall risk 転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク） 評価・二次骨折予防secondary fracture prevention 二次骨折予防（secondary fracture prevention）secondary fracture prevention（二次骨折予防） へつなぐ。次に起こる骨折は椎体や大腿骨近位部 proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur） proximal femur（大腿骨近位部） という、はるかに予後の悪い部位になりうる。

💡 同じ疫学データが、治療の重心の違いも説明する。 15歳超の症例のAO/OTA分類はA型（関節外）が78.7%、C型（関節内完全）が19.6%で、手術を受けたのは29.1%にとどまった¹。多数派は関節外骨折で、非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） が基本線になる。

骨折型：遠位骨片がどちらへ転位したかで名前が決まる

💡 Colles骨折Colles fracture Colles骨折（Colles fracture）Colles fracture（Colles骨折） とSmith骨折 Smith fracture Smith骨折（Smith fracture） Smith fracture（Smith骨折） を暗記で分けようとしない。 「手をついた瞬間に手関節がどちらへ折れ曲がったか」を思い浮かべれば、遠位骨片の行き先はそのまま決まる。伸展位で倒れれば骨片は背側へ動いてColles骨折 Colles fracture Colles骨折（Colles fracture） Colles fracture（Colles骨折） になり、屈曲位で押されれば掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） へ動いてSmith骨折 Smith fracture Smith骨折（Smith fracture） Smith fracture（Smith骨折） になる。

⚠️ BartonとChauffeurを「小さい骨折」と読まない。 どちらも関節内損傷で、Bartonでは手根が骨片ごと橈骨から外れているため保存治療では整復位 reduced position (post-reduction alignment) 整復位（reduced position (post-reduction alignment)） reduced position (post-reduction alignment)（整復位） を維持できないことが多い。Chauffeurでは骨片の大きさに比して手根間靱帯損傷の合併が問題になる。

整復の3つの目標

治療の目標は「痛くない、動く、力が入る手関節」であり、それを担保する幾何が次の3つ（＋関節面の段差 step-off段差（step-off） step-off（段差））である。

flowchart TD
    A["遠位骨片の背側転位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaction (impacted fracture)'>嵌入</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volar tilt'>掌側傾斜</span>の消失と橈骨短縮"]
    B --> C["手根が背側・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radial (side)'>橈側</span>へ偏位"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulna'>尺骨</span>が相対的に長くなる"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased grip strength'>握力低下</span>・可動域制限"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulnar (side)'>尺側</span>手関節痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forearm rotation'>前腕回旋</span>制限"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malunion'>変形治癒</span>として残る機能障害"]
    F --> G

手術を考える目安として、整復後の橈骨短縮3 mm超・背側傾斜10°超・関節内段差 step-off 段差（step-off） step-off（段差） または転位2 mm超が挙げられるが、これは絶対適応ではなく年齢・機能需要と合わせて解釈する（外傷学 19）。

診断と初期評価

手関節の疼痛・腫脹・圧痛と、背側転位例のフォーク状骨変形bone deformity骨変形（bone deformity）bone deformity（骨変形）で疑い、正面・側面X線lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph）lateral radiograph（側面X線） で確定する。関節内骨折intra-articular fracture 関節内骨折（intra-articular fracture）intra-articular fracture（関節内骨折） や手術計画ではCTCT（computed tomography）を追加する。

⚠️ 整復の前と後で、必ず正中神経 median nerve 正中神経（median nerve） median nerve（正中神経） と循環を記録する。 母指・示指index finger示指（index finger）index finger（示指）・中指middle finger 中指（middle finger）middle finger（中指） のしびれ、母指対立thumb opposition 母指対立（thumb opposition）thumb opposition（母指対立） の筋力、末梢の色調と再充満を、整復操作の前後それぞれで書き残す。あとから「いつからの麻痺か」を争わないために、これは診療録上の防御でもある。

⚠️ 同じ機転で起こる損傷を同時に探す。 手をついて転倒した橈側手関節痛 radial-sided wrist pain 橈側手関節痛（radial-sided wrist pain） radial-sided wrist pain（橈側手関節痛） では舟状骨骨折scaphoid fracture舟状骨骨折（scaphoid fracture）scaphoid fracture（舟状骨骨折）が併存しうるし、関節内骨折intra-articular fracture 関節内骨折（intra-articular fracture）intra-articular fracture（関節内骨折） では舟状月状骨間靱帯損傷 scapholunate ligament injury 舟状月状骨間靱帯損傷（scapholunate ligament injury） scapholunate ligament injury（舟状月状骨間靱帯損傷） が合併する。手関節の骨折が見つかった時点で探索をやめない。

治療：整復位を保つことと機能が良くなることは同じではない

転位が小さい安定骨折、および整復後の位置を保持できる骨折では、徒手整復closed reduction 徒手整復（closed reduction）closed reduction（徒手整復） のうえ副子 splint副子（splint） splint（副子）・ギプスcast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス） で固定する。急性期は腫脹を許容する副子 splint 副子（splint） splint（副子） を用い、固定中も手指を動かし続ける。不安定・再転位・関節面不整・開放損傷open injury 開放損傷（open injury）open injury（開放損傷） では手術固定（掌側ロッキングプレートvolar locking plate掌側ロッキングプレート（volar locking plate）volar locking plate（掌側ロッキングプレート）、経皮的鋼線固定percutaneous K-wire fixation経皮的鋼線固定（percutaneous K-wire fixation）percutaneous K-wire fixation（経皮的鋼線固定）、創外固定external fixation創外固定（external fixation）external fixation（創外固定））を検討する。

⭐ この領域で最も重要な臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の一つがDRAFFT2である。英国36施設で、徒手整復closed reduction 徒手整復（closed reduction）closed reduction（徒手整復） を要した背側転位型骨折の成人500例（平均年齢60.1歳、83%が女性）をギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） 群とK-wire固定群に無作為に割り付けた²。

著者らの結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「K-wireによる手術固定は、ギプスcast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス） と比べて12か月時の手関節機能を改善しなかった」である²。

💡 この結果の読み方に注意がいる。 ギプスcast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス） 群の13%は整復位 reduced position (post-reduction alignment) 整復位（reduced position (post-reduction alignment)） reduced position (post-reduction alignment)（整復位） を失って結局手術になったのに、群全体の12か月の機能は変わらなかった。これは「初めから全例にピンを入れておく利益は無い」ことを示すのであって、「整復位reduced position (post-reduction alignment) 整復位（reduced position (post-reduction alignment)）reduced position (post-reduction alignment)（整復位） はどうでもよい」ことを示すのではない。⚠️ 両群とも徒手整復 closed reduction 徒手整復（closed reduction） closed reduction（徒手整復） を受けているのだから、この試験は整復そのものの是非を検証していない。

⚠️ 同時に、変形治癒malunion 変形治癒（malunion）malunion（変形治癒） が無害だと一般化してもいけない。 受傷後12か月以上の患者報告アウトカム patient-reported outcome (PRO) 患者報告アウトカム（patient-reported outcome (PRO)） patient-reported outcome (PRO)（患者報告アウトカム） を変形治癒 malunion 変形治癒（malunion） malunion（変形治癒） の有無で比べた6研究・898例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、変形治癒malunion 変形治癒（malunion）malunion（変形治癒） がある側で障害度が有意に大きかった（全年齢の成人を対象とした5研究で標準化平均差 standardized mean difference 標準化平均差（standardized mean difference） standardized mean difference（標準化平均差） 0.58、95%信頼区間0.42〜0.74。65歳以上に限定した唯一の研究を加えた全6研究では0.51、95%信頼区間0.35〜0.67）³。ただしこの解析は年齢や治療法の影響を扱っていないと著者ら自身が明記している³。「高齢者では画像上の整復不良を許容できることがある」という臨床判断と、「変形治癒malunion 変形治癒（malunion）malunion（変形治癒） は平均すれば障害と関連する」という集団の事実は両立する。 目の前の患者の機能需要（利き手dominant hand利き手（dominant hand）dominant hand（利き手）・職業・活動性）を抜きにして、どちらか一方を原則にしない。

2つの合併症を名指しで覚える

急性手根管症候群（早い、緊急）

骨折血腫fracture hematoma 骨折血腫（fracture hematoma）fracture hematoma（骨折血腫） と腫脹、背側転位した骨片による牽引で手根管 carpal tunnel 手根管（carpal tunnel） carpal tunnel（手根管） 内圧が上がり、正中神経median nerve 正中神経（median nerve）median nerve（正中神経） が急性に障害される。進行するしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）・痛み・母指球thenar eminence 母指球（thenar eminence）thenar eminence（母指球） の脱力が特徴で、一過性の知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） とは経過で区別する（手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）の慢性型は数か月〜数年で進むが、急性型は数時間から数日で悪化する）。

⚠️ 症状が進行するなら緊急に整復し、改善しなければ手根管開放 carpal tunnel release 手根管開放（carpal tunnel release） carpal tunnel release（手根管開放） を行う。 「様子を見る」判断が最も危険な合併症である。整復前後の神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） を記録していれば、この判断は容易になる。

遅発性の長母指伸筋腱断裂（遅い、意外）

長母指伸筋腱extensor pollicis longus tendon 長母指伸筋腱（extensor pollicis longus tendon）extensor pollicis longus tendon（長母指伸筋腱） はLister結節 Lister tubercle Lister結節（Lister tubercle） Lister tubercle（Lister結節） を回り込む狭い第3区画を通るため、骨折後の腱鞘内圧 intrasheath pressure 腱鞘内圧（intrasheath pressure） intrasheath pressure（腱鞘内圧） 上昇と血行障害 impaired blood supply 血行障害（impaired blood supply） impaired blood supply（血行障害） で摩耗 wear-and-tear摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗）・断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） する。母指IP関節 interphalangeal joint IP関節（interphalangeal joint） interphalangeal joint（IP関節） を自動伸展 active extension 自動伸展（active extension） active extension（自動伸展） できなくなり、母指を机から持ち上げられないのが所見である。

⭐ これは非転位骨折 non-displaced fracture 非転位骨折（non-displaced fracture） non-displaced fracture（非転位骨折） の合併症である。 米国の外傷センターで、4名の評価者全員が非転位と判定した61例を追跡すると、3例（5%）に長母指伸筋腱断裂 extensor pollicis longus tendon rupture長母指伸筋腱断裂（extensor pollicis longus tendon rupture） extensor pollicis longus tendon rupture（長母指伸筋腱断裂）が起こり、受傷から平均6.6週で発症した⁴。⚠️ 「転位が無いから安心」という説明をしない。 転位した骨折では骨片が背側へ抜けて第3区画の圧が逃げるのに対し、非転位骨折non-displaced fracture 非転位骨折（non-displaced fracture）non-displaced fracture（非転位骨折） では区画が閉じたまま圧が上がると説明される。断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） した腱は縫合できず、示指固有伸筋腱extensor indicis proprius tendon 示指固有伸筋腱（extensor indicis proprius tendon）extensor indicis proprius tendon（示指固有伸筋腱） の移行で再建する。

そのほか

まとめ

• 橈骨遠位端骨折distal radius fracture 橈骨遠位端骨折（distal radius fracture）distal radius fracture（橈骨遠位端骨折） は年齢のピークが2つある。地域研究では男性が10〜14歳、女性が75〜79歳で、15歳超の受傷原因は単純転倒が最多である。高齢女性例は骨粗鬆症の顕在化として扱う。
• 骨折型は遠位骨片の転位方向で決まる。背側がColles、掌側palmar (side) 掌側（palmar (side)）palmar (side)（掌側） がSmith、関節縁の骨折に手根の亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） を伴うのがBartonで、Bartonは本質的に不安定である。
• 整復目標は掌側傾斜 volar tilt掌側傾斜（volar tilt） volar tilt（掌側傾斜）・橈側傾斜radial inclination橈側傾斜（radial inclination）radial inclination（橈側傾斜）・橈骨長radial height 橈骨長（radial height）radial height（橈骨長） の3つに関節面の段差 step-off 段差（step-off） step-off（段差） を加えたもので、それぞれ握力 grip strength握力（grip strength） grip strength（握力）・手根の位置・前腕回旋forearm rotation前腕回旋（forearm rotation）forearm rotation（前腕回旋）・関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） の危険に対応する。
• DRAFFT2では、整復を要した背側転位型骨折でK-wire固定はギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） に対して12か月の機能を改善しなかった。ただしギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） 群の13%は整復位 reduced position (post-reduction alignment) 整復位（reduced position (post-reduction alignment)） reduced position (post-reduction alignment)（整復位） を失って手術になっており、また変形治癒 malunion 変形治癒（malunion） malunion（変形治癒） そのものは患者報告の障害度と関連する。
• 合併症は2つを名指しで覚える。急性手根管症候群acute carpal tunnel syndrome 急性手根管症候群（acute carpal tunnel syndrome）acute carpal tunnel syndrome（急性手根管症候群） は数時間〜数日で進行し緊急に対応する。長母指伸筋腱断裂extensor pollicis longus tendon rupture 長母指伸筋腱断裂（extensor pollicis longus tendon rupture）extensor pollicis longus tendon rupture（長母指伸筋腱断裂） はむしろ非転位骨折 non-displaced fracture 非転位骨折（non-displaced fracture） non-displaced fracture（非転位骨折） の後、平均6.6週で遅発し、母指IP関節 interphalangeal joint IP関節（interphalangeal joint） interphalangeal joint（IP関節） の自動伸展 active extension 自動伸展（active extension） active extension（自動伸展） が失われる。