しびれ

🧠 全体像：しびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） は患者が最もあいまいに使う訴えの一つで、感覚が「鈍い・触れている感じがしない」という消失系の意味でも、ピリピリ・チクチクする異常感覚 paresthesia 異常感覚（paresthesia） paresthesia（異常感覚） （知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常））の意味でも使われる。このノートは主に前者、感覚の低下・消失としてのしびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） を扱うが、分布から局在を読む手順と緊急のパターンは両者に共通なので、ここにまとめる。原因を最初から絞り込むのではなく、しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） の分布パターンから病変部位を絞ることが評価の軸になる。末梢神経1本の走行に沿うか、離れた複数の神経に非対称に散らばるか、皮膚分節dermatome 皮膚分節（dermatome）dermatome（皮膚分節） （デルマトームdermatomeデルマトーム（dermatome）dermatome（デルマトーム））に沿うか、左右対称の手袋靴下型 glove-and-stocking pattern (glove and stocking) 手袋靴下型（glove-and-stocking pattern (glove and stocking)） glove-and-stocking pattern (glove and stocking)（手袋靴下型） か、明瞭な感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） を伴うかで、単ニューロパチーmononeuropathy 単ニューロパチー（mononeuropathy）mononeuropathy（単ニューロパチー） から脊髄病変まで局在がほぼ決まる。⚠️突然発症・急速進行のしびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） は、それだけで緊急評価の対象になる。

「しびれ」という訴えの整理

患者の言う「しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）」は、実際には次のいずれか、あるいは複数を指していることが多い。

💡 「しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） る」の一言で終わらせず、触覚・痛覚・温度覚・振動覚・位置覚position sense (proprioception) 位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚） のどれが障害されているか、感覚が本当に低下しているのか異常感覚 paresthesia 異常感覚（paresthesia） paresthesia（異常感覚） が混じっているのかを、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） と診察で切り分ける。

分布パターンで病変部位を絞る

感覚神経の走行は末梢から中枢まで決まった経路をたどるため、しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） の分布を地図として読むと病変の高さがわかる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='numbness'>しびれ</span>の範囲を確認する"] --> S{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory level'>感覚レベル</span>・サドル領域の低下<br>膀胱直腸障害があるか"}
    S -->|"ある"| T["脊髄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cauda equina'>馬尾</span>の圧迫を疑い<br>緊急MRI"]
    S -->|"ない"| B{"末梢神経1本の走行と一致するか"}
    B -->|"一致する"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononeuropathy'>単ニューロパチー</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plexopathy'>神経叢障害</span>"]
    B -->|"一致しない"| M{"離れた複数の神経領域が<br>非対称に侵されているか"}
    M -->|"はい"| N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononeuritis multiplex'>多発性単神経炎</span><br>血管炎を検索"]
    M -->|"いいえ"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatome'>皮膚分節</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiating pain'>放散痛</span>が一致するか"}
    D -->|"一致する"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiculopathy'>神経根症</span>"]
    D -->|"一致しない"| F{"左右対称の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glove-and-stocking pattern (glove and stocking)'>手袋靴下型</span>か"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='length-dependent polyneuropathy'>長さ依存性の多発ニューロパチー</span>"]
    F -->|"いいえ"| H["片側半身・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alternating/crossed'>交代性</span>なら脳・脳幹<br>それ以外は全身性・機能性の要因を検討"]

⭐ 手袋靴下型glove-and-stocking pattern (glove and stocking) 手袋靴下型（glove-and-stocking pattern (glove and stocking)）glove-and-stocking pattern (glove and stocking)（手袋靴下型） かそれ以外の限局した分布かをまず区別すると、原因検索の範囲が大きく絞れる。

⚠️ 見逃してはいけない急性・進行性のしびれ

⚠️ 突然発症した片側の顔面・上下肢のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）は、脳卒中・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）として扱う。数分で消えても「治まったから大丈夫」とは判断しない。

日の単位で急速に進行するしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、特に両下肢から上行し筋力低下を伴うものは、ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）を想定し、呼吸機能・嚥下・自律神経を含めて緊急に評価する。典型的な感覚運動型は遠位の異常感覚 paresthesia 異常感覚（paresthesia） paresthesia（異常感覚） や感覚低下 sensory loss 感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下） で始まり、筋力低下がそれに伴うか後から加わる。多くは2週以内に極期に達し、発症24時間以内に極期に達する例や4週を超えて進行し続ける例では別の診断を考える¹。しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） の訴えだけで「軽症」と判断しない。呼吸不全の目安は筋力低下のノートにまとめてある。

明瞭な感覚レベル sensory level感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル）、膀胱直腸障害、両下肢の脱力を伴うしびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） は脊髄圧迫を疑う組み合わせである。明瞭な感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） や発症時からの膀胱直腸障害は、ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） よりも脊髄病変を疑わせる所見でもある¹。原因（腫瘍・膿瘍・血腫・椎間板ヘルニアdisc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア） など）を問わず、不可逆な麻痺を防ぐために画像評価と専門科連絡を急ぐ。がんの既往・現病がある人にしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）・感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）、膀胱直腸障害、歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）、四肢の筋力低下、神経根性の痛みが出たら転移性脊髄圧迫 metastatic spinal cord compression 転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression） metastatic spinal cord compression（転移性脊髄圧迫） として腫瘍学的緊急事態に扱い、MRIをできるだけ早く、遅くとも24時間以内に行う²。

会陰・殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） のサドル領域の感覚低下 sensory loss 感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下） に、尿閉・尿失禁・便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）、両側の坐骨神経痛 sciatica 坐骨神経痛（sciatica） sciatica（坐骨神経痛） を伴えば馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）を疑い、同じく緊急MRIへ進む。

分布パターン別に見る代表例

実際の疾患は、おおむね上記のパターンに対応する。

鑑別の進め方

分布と経過を確認したら、次の順で診察・検査を進める。

• 感覚モダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） 別（触覚・痛覚・温度覚・振動覚・位置覚position sense (proprioception)位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚））に障害の範囲を確認する。
• 筋力・腱反射・自律神経症状（起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） など）を合わせて診察し、感覚障害単独か運動障害を伴うかを区別する。
• 手袋靴下型glove-and-stocking pattern (glove and stocking) 手袋靴下型（glove-and-stocking pattern (glove and stocking)）glove-and-stocking pattern (glove and stocking)（手袋靴下型） で対称性なら、血糖・HbA1c、ビタミンB12、甲状腺機能、腎機能、血算などの代謝性検索を優先する。米国神経学会の指針が異常の見つかる率が最も高いとして挙げたのは、血糖、ビタミンB12（代謝産物metabolite 代謝産物（metabolite）metabolite（代謝産物） のメチルマロン酸 methylmalonic acid (MMA) メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)） methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸） を含む）、免疫固定法immunofixation 免疫固定法（immunofixation）immunofixation（免疫固定法） を含む血清蛋白電気泳動 serum protein electrophoresis 血清蛋白電気泳動（serum protein electrophoresis） serum protein electrophoresis（血清蛋白電気泳動） （M蛋白）の3つで、通常の血糖検査 glucose tests 血糖検査（glucose tests） glucose tests（血糖検査） で糖尿病が確認できない感覚優位の多発ニューロパチー polyneuropathy 多発ニューロパチー（polyneuropathy） polyneuropathy（多発ニューロパチー） では耐糖能検査 glucose tolerance test 耐糖能検査（glucose tolerance test） glucose tolerance test（耐糖能検査） も考慮する。いずれも「考慮してよい」という弱い推奨（Level C）である³。原因の枝分かれは末梢神経障害で扱う。
• 多発性単神経炎mononeuritis multiplex 多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎） のパターンなら、血管炎の検索を急ぐ。
• 局在が明確、または急性・進行性なら、画像検査（MRIなど）と神経伝導検査 nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)） nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）・筋電図electromyography 筋電図（electromyography）electromyography（筋電図） を急ぐ。

まとめ

• しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） は「感覚の低下・消失」を指すことが多いが、患者は異常感覚 paresthesia 異常感覚（paresthesia） paresthesia（異常感覚） や筋力低下も同じ言葉で表現する。まず何が障害されているかを切り分ける。
• 評価の軸は分布パターンによる局在——単神経・神経叢、多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）、皮膚分節dermatome皮膚分節（dermatome）dermatome（皮膚分節）、手袋靴下型glove-and-stocking pattern (glove and stocking)手袋靴下型（glove-and-stocking pattern (glove and stocking)）glove-and-stocking pattern (glove and stocking)（手袋靴下型）、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）、サドル領域、中枢性のどれに当てはまるかを最初に判断する。
• 突然発症の片側のしびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） は脳卒中・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） として扱う。
• 日の単位で進行する上行性のしびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） ＋筋力低下はギラン・バレー症候群 Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome） Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） を、明瞭な感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） ＋膀胱直腸障害は脊髄圧迫を、サドル領域の感覚低下 sensory loss 感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下） ＋排尿排便障害 defecation disorder 排便障害（defecation disorder） defecation disorder（排便障害） は馬尾症候群 cauda equina syndrome 馬尾症候群（cauda equina syndrome） cauda equina syndrome（馬尾症候群） を想定し、緊急に評価する。
• 手袋靴下型glove-and-stocking pattern (glove and stocking) 手袋靴下型（glove-and-stocking pattern (glove and stocking)）glove-and-stocking pattern (glove and stocking)（手袋靴下型） は代謝性・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）・栄養性の多発ニューロパチー polyneuropathy 多発ニューロパチー（polyneuropathy） polyneuropathy（多発ニューロパチー） を想定し、血糖、ビタミンB12、血清蛋白電気泳動serum protein electrophoresis 血清蛋白電気泳動（serum protein electrophoresis）serum protein electrophoresis（血清蛋白電気泳動） （M蛋白）から始める。多発性単神経炎mononeuritis multiplex 多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎） は血管炎を、限局した分布は局所病変を優先して検索する。
• ピリピリ・チクチクする陽性症状 positive symptoms 陽性症状（positive symptoms） positive symptoms（陽性症状） も局在の読み方は同じで、過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） やコンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） など知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） に固有の場面は知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）で扱う。