頸椎・腰椎椎間板ヘルニアによる神経根症

🧠 全体像：神経根症 radiculopathy 神経根症（radiculopathy） radiculopathy（神経根症） は、椎間板ヘルニアdisc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア） や椎間孔 intervertebral foramen椎間孔（intervertebral foramen） intervertebral foramen（椎間孔）・脊柱管狭窄spinal canal stenosis 脊柱管狭窄（spinal canal stenosis）spinal canal stenosis（脊柱管狭窄） による脊髄神経根 spinal nerve root 脊髄神経根（spinal nerve root） spinal nerve root（脊髄神経根） の圧迫・炎症で、皮節dermatome 皮節（dermatome）dermatome（皮節） 性の疼痛・感覚障害、筋節性myotomal 筋節性（myotomal）myotomal（筋節性） の筋力低下、対応する腱反射の低下がそろう病態である。単なる頸部痛 neck pain頸部痛（neck pain） neck pain（頸部痛）・腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） や末梢神経障害と区別し、まず脊髄圧迫・馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）・感染・腫瘍などの赤旗所見 red-flag findings 赤旗所見（red-flag findings） red-flag findings（赤旗所見） を探してから、保存療法を中心に組み立てる。

病態

椎間板ヘルニアdisc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア）、椎間孔狭窄foraminal stenosis椎間孔狭窄（foraminal stenosis）foraminal stenosis（椎間孔狭窄）、頸椎症cervical spondylosis頸椎症（cervical spondylosis）cervical spondylosis（頸椎症）・腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 変性疾患などにより神経根が機械的に圧迫され、あるいは炎症性メディエーター inflammatory mediator 炎症性メディエーター（inflammatory mediator） inflammatory mediator（炎症性メディエーター） にさらされることで、根の支配領域に沿った疼痛・感覚障害・筋力低下・反射低下が生じる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disc herniation'>椎間板ヘルニア</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intervertebral foramen'>椎間孔</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal canal stenosis'>脊柱管狭窄</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal nerve root'>脊髄神経根</span>の機械的圧迫・炎症"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatome'>皮節</span>に沿った疼痛・感覚障害"]
    B --> D["筋節に沿った筋力低下"]
    B --> E["対応する腱反射の低下"]

頸部と腰部の比較

💡 L5神経根症L5 radiculopathy L5神経根症（L5 radiculopathy）L5 radiculopathy（L5神経根症） では、足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・母趾hallux 母趾（hallux）hallux（母趾） の感覚障害や母趾 hallux 母趾（hallux） hallux（母趾） 背屈 dorsiflexion 背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈） 筋力低下だけでなく、上殿神経superior gluteal nerve 上殿神経（superior gluteal nerve）superior gluteal nerve（上殿神経） を介して中殿筋 gluteus medius中殿筋（gluteus medius） gluteus medius（中殿筋）・小殿筋gluteus minimus 小殿筋（gluteus minimus）gluteus minimus（小殿筋） の筋力も弱りうる。この場合、片脚立位single-leg stance 片脚立位（single-leg stance）single-leg stance（片脚立位） でTrendelenburg徴候Trendelenburg signTrendelenburg徴候（Trendelenburg sign）Trendelenburg sign（Trendelenburg徴候）が陽性になることがあり、股関節そのものの疾患と誤認しないよう、L5領域の感覚・筋力所見とあわせて評価する。

💡 梨状筋症候群piriformis syndrome梨状筋症候群（piriformis syndrome）piriformis syndrome（梨状筋症候群）（梨状筋piriformis 梨状筋（piriformis）piriformis（梨状筋） 部での坐骨神経障害 sciatic neuropathy坐骨神経障害（sciatic neuropathy） sciatic neuropathy（坐骨神経障害））は腰仙部神経根症 lumbosacral radiculopathy 腰仙部神経根症（lumbosacral radiculopathy） lumbosacral radiculopathy（腰仙部神経根症） の重要な鑑別だが、神経根そのものの病変ではなく末梢神経の絞扼である。帯状疱疹、Lyme病Lyme disease Lyme病（Lyme disease）Lyme disease（Lyme病） の神経ボレリア症 neuroborreliosis 神経ボレリア症（neuroborreliosis） neuroborreliosis（神経ボレリア症） （ライム病）、髄膜癌腫症meningeal carcinomatosis髄膜癌腫症（meningeal carcinomatosis）meningeal carcinomatosis（髄膜癌腫症）など多発根障害 polyradiculopathy 多発根障害（polyradiculopathy） polyradiculopathy（多発根障害） は、単一根の神経根症 radiculopathy 神経根症（radiculopathy） radiculopathy（神経根症） とは別に考える。

診断

flowchart TD
    A["頸部／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar (region)'>腰部</span>から四肢へ放散する痛み"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatome'>皮節</span>・筋節・反射で根を局在"]
    B --> C{"脊髄徴候、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cauda equina'>馬尾</span>徴候、発熱、がん、外傷、急速進行があるか"}
    C -->|"はい"| D["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>と専門科連絡"]
    C -->|"いいえ"| E["臨床診断で保存療法を開始"]
    E --> F["遷延・進行・診断不明なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiology'>電気生理</span>を追加"]

頸髄症cervical myelopathy頸髄症（cervical myelopathy）cervical myelopathy（頸髄症）を示唆する巧緻運動低下 loss of fine motor dexterity巧緻運動低下（loss of fine motor dexterity） loss of fine motor dexterity（巧緻運動低下）・痙性歩行spastic gait痙性歩行（spastic gait）spastic gait（痙性歩行）・反射亢進hyperreflexia反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（反射亢進）、馬尾症候群cauda equina syndrome 馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群） を示唆する尿閉・鞍部感覚低下saddle anesthesia (saddle sensory loss)鞍部感覚低下（saddle anesthesia (saddle sensory loss)）saddle anesthesia (saddle sensory loss)（鞍部感覚低下）・両側症状、発熱・免疫不全、がん歴、重大外傷、進行性筋力低下は赤旗であり、緊急MRIMRI（magnetic resonance imaging）の適応となる。赤旗のない典型例では、発症早期から全例にMRIを行う必要はない¹。MRIを撮る場合も、読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） が答えるのは圧迫の有無ではなく画像所見と症状の責任高位 responsible level 責任高位（responsible level） responsible level（責任高位） が一致するかである。筋電図electromyography 筋電図（electromyography）electromyography（筋電図） （EMG）は末梢神経障害との鑑別や画像所見と症状の不一致がある場合に有用で、神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） だけでは根近位の病変を捉えにくい。

治療

活動を保ちながら、患者教育patient education患者教育（patient education）patient education（患者教育）、鎮痛、段階的な運動療法を行うのが基本方針である。長期の安静は機能回復を遅らせるため避ける¹。同様に頸椎カラー cervical collar 頸椎カラー（cervical collar） cervical collar（頸椎カラー） の常時固定も可動性の回復を妨げうるため、急性期の一時的な症状緩和を超えて漫然と継続しない。

• 鎮痛：ナプロキセンnaproxenナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン）などのNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を禁忌を確認したうえで短期使用する。神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）の要素が強い場合はガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）やプレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）を併用することがある。
• 注射療法：経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） や硬膜外ステロイド注射 epidural steroid injection 硬膜外ステロイド注射（epidural steroid injection） epidural steroid injection（硬膜外ステロイド注射） は一律の標準治療ではない。硬膜外ステロイド注射epidural steroid injection 硬膜外ステロイド注射（epidural steroid injection）epidural steroid injection（硬膜外ステロイド注射） は根性痛 radicular pain 根性痛（radicular pain） radicular pain（根性痛） に対する短期的な症状緩和に限って位置づけられ、長期使用や経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） は推奨されない。効果は主に短期的で、糖代謝glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝） 異常・感染・出血などの害と得られる利益を個別に判断する¹。
• 手術：進行性運動麻痺 motor paralysis運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺）、脊髄・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） 圧迫、保存療法に反応せず生活障害が強く画像所見と症状が一致する場合に除圧術 decompression surgery 除圧術（decompression surgery） decompression surgery（除圧術） を検討する。

⚠️ 「保存療法でまず様子を見る」という原則は、進行する神経脱落症状 neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit） neurological deficit（神経脱落症状） や馬尾症候群 cauda equina syndrome 馬尾症候群（cauda equina syndrome） cauda equina syndrome（馬尾症候群） には当てはまらない。赤旗所見red-flag findings 赤旗所見（red-flag findings）red-flag findings（赤旗所見） を見逃さないことが治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を左右する。

まとめ

• 皮節dermatome皮節（dermatome）dermatome（皮節）、筋節、腱反射の3点で神経根を局在し、頸部と腰部 lumbar (region) 腰部（lumbar (region)） lumbar (region)（腰部） で代表的な誘発試験・高位high 高位（high）high（高位） 別所見が異なる。
• 頸髄症cervical myelopathy頸髄症（cervical myelopathy）cervical myelopathy（頸髄症）・馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）・感染・腫瘍を示す赤旗があれば緊急MRIを行う。
• 赤旗のない多くの神経根症 radiculopathy 神経根症（radiculopathy） radiculopathy（神経根症） は保存的に改善し、画像検査や硬膜外 epidural 硬膜外（epidural） epidural（硬膜外） 注射・手術は適応を選んで用いる。