梨状筋症候群

🧠 全体像：梨状筋症候群 piriformis syndrome 梨状筋症候群（piriformis syndrome） piriformis syndrome（梨状筋症候群） は、殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） の深いところで坐骨神経sciatic nerve 坐骨神経（sciatic nerve）sciatic nerve（坐骨神経） そのものが絞扼される病態である。腰から下肢へ放散する痛みという臨床像は腰仙部神経根症lumbosacral radiculopathy腰仙部神経根症（lumbosacral radiculopathy）lumbosacral radiculopathy（腰仙部神経根症）とよく似るが、病変の場所が神経根ではなく末梢神経という点で本質的に違う。もう一つ、このノートで正面から書くべきことがある——確立した診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が無く、誘発手技の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） も限られる除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） であるという、診断の難しさそのものである。近年は「深殿部症候群deep gluteal syndrome深殿部症候群（deep gluteal syndrome）deep gluteal syndrome（深殿部症候群）」というより広い枠組みへ置き換える動きがある。

神経根症との違い

腰仙部神経根症lumbosacral radiculopathy腰仙部神経根症（lumbosacral radiculopathy）lumbosacral radiculopathy（腰仙部神経根症）の重要な鑑別でありながら、神経根の病変ではない。この一点が理解の中心になる。

💡 根の病変か末梢の病変かは、症状がどの地図に従うかで見分ける。 皮節dermatome 皮節（dermatome）dermatome（皮節） と筋節に整然と収まるなら根、収まらず神経幹の走行に沿うなら末梢である。ただし梨状筋症候群 piriformis syndrome 梨状筋症候群（piriformis syndrome） piriformis syndrome（梨状筋症候群） でも痛みがL5・S1領域に及ぶことがあり¹、この見分けは決定的ではない。

解剖

梨状筋piriformis 梨状筋（piriformis）piriformis（梨状筋） は仙骨前面 anterior surface of the sacrum 仙骨前面（anterior surface of the sacrum） anterior surface of the sacrum（仙骨前面） （S2〜S4）・大坐骨孔greater sciatic foramen 大坐骨孔（greater sciatic foramen）greater sciatic foramen（大坐骨孔） 上縁・仙結節靱帯sacrotuberous ligament 仙結節靱帯（sacrotuberous ligament）sacrotuberous ligament（仙結節靱帯） から起こり、大坐骨孔greater sciatic foramen 大坐骨孔（greater sciatic foramen）greater sciatic foramen（大坐骨孔） を通って大腿骨大転子 greater trochanter of the femur 大腿骨大転子（greater trochanter of the femur） greater trochanter of the femur（大腿骨大転子） に付く。股関節伸展hip extension 股関節伸展（hip extension）hip extension（股関節伸展） 位では外旋筋 external rotator外旋筋（external rotator） external rotator（外旋筋）、屈曲位では外転筋abductor外転筋（abductor）abductor（外転筋）として働く。⚠️ 本ノートの出典（StatPearls の梨状筋症候群 piriformis syndrome 梨状筋症候群（piriformis syndrome） piriformis syndrome（梨状筋症候群） の章）は屈曲位で内転筋 adductor muscle 内転筋（adductor muscle） adductor muscle（内転筋） と記すが、同じStatPearlsの解剖の章は外転と書いており、後者が標準である——屈曲・内転・内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） で梨状筋 piriformis 梨状筋（piriformis） piriformis（梨状筋） に張力がかかるFAIR手技とも整合する。坐骨神経sciatic nerve 坐骨神経（sciatic nerve）sciatic nerve（坐骨神経） はこの筋のすぐ隣を走るため、筋の肥大・攣縮・炎症が神経を刺激する¹。腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）・坐骨神経痛sciatica 坐骨神経痛（sciatica）sciatica（坐骨神経痛） の0.3〜6%を占めるとされ、中年に多く男女比は1対6と女性に偏る¹。

⚠️ 坐骨神経sciatic nerve 坐骨神経（sciatic nerve）sciatic nerve（坐骨神経） と梨状筋 piriformis 梨状筋（piriformis） piriformis（梨状筋） の位置関係には解剖学的変異がある。 147体・294肢の剖出 dissection 剖出（dissection） dissection（剖出） では、坐骨神経sciatic nerve 坐骨神経（sciatic nerve）sciatic nerve（坐骨神経） が梨状筋 piriformis 梨状筋（piriformis） piriformis（梨状筋） の下方を1本で通る典型型が93.6%で、変異は6.4%であった。最も多い変異は、二分した梨状筋 piriformis 梨状筋（piriformis） piriformis（梨状筋） の間を総腓骨神経 common fibular nerve 総腓骨神経（common fibular nerve） common fibular nerve（総腓骨神経） が貫き脛骨神経 tibial nerve 脛骨神経（tibial nerve） tibial nerve（脛骨神経） が下方を通る型（4.1%）である²。除圧手術decompression surgery 除圧手術（decompression surgery）decompression surgery（除圧手術） では第2の腱の存在を探すことが求められる。

💡 変異は「あることは知っておくが、多くはない」という位置づけで覚える。 変異が症候の必要条件ではなく、典型的な走行の人にも梨状筋症候群 piriformis syndrome 梨状筋症候群（piriformis syndrome） piriformis syndrome（梨状筋症候群） は起こる。

誘因と臨床像

殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）・股関節の外傷、梨状筋piriformis 梨状筋（piriformis）piriformis（梨状筋） の肥大（負荷を増やした時期の競技者）、長時間の座位（運転・デスクワーク・自転車）が誘因になる¹。

症状は殿部 gluteal region 殿部（gluteal region） gluteal region（殿部） から大腿後面へ広がる痛み・しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） で、長く座っていられない、起き上がるときに痛む、股関節の動きで悪化するという訴えが典型である。診察では坐骨切痕 sciatic notch 坐骨切痕（sciatic notch） sciatic notch（坐骨切痕） 付近に圧痛を認めることが多い¹。

⚠️ 診断の難しさ

⚠️ 診断は病歴と身体所見に基づく除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である¹。確立した診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は無く、疾患定義そのものが曖昧で臨床医が診断に自信を持ちにくいことが指摘されている³。画像や電気生理検査 electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study） electrophysiologic study（電気生理検査） で「梨状筋症候群piriformis syndrome 梨状筋症候群（piriformis syndrome）piriformis syndrome（梨状筋症候群） である」と証明する方法は無い。 超音波・MRIMRI（magnetic resonance imaging）・CTCT（computed tomography）・筋電図electromyography 筋電図（electromyography）electromyography（筋電図） は、いずれも主として他疾患を除外するために行う。MRニューログラフィMR neurography MRニューログラフィ（MR neurography）MR neurography（MRニューログラフィ） は坐骨切痕 sciatic notch 坐骨切痕（sciatic notch） sciatic notch（坐骨切痕） 直下の坐骨神経 sciatic nerve 坐骨神経（sciatic nerve） sciatic nerve（坐骨神経） の刺激所見を描出しうるが、どこでも受けられる検査ではなく実験的な位置づけにとどまる¹。

誘発手技は補助にとどまる。どれも梨状筋 piriformis 梨状筋（piriformis） piriformis（梨状筋） を伸張または収縮させて症状を再現しようとするもので、陽性でも他の深殿部 gluteal region 殿部（gluteal region） gluteal region（殿部） 病変を除外できない。

（いずれも¹）

深殿部症候群という枠組み

⚠️ 「梨状筋piriformis 梨状筋（piriformis）piriformis（梨状筋） だけが犯人」という前提そのものが問い直されている。 坐骨神経sciatic nerve 坐骨神経（sciatic nerve）sciatic nerve（坐骨神経） の絞扼は梨状筋 piriformis 梨状筋（piriformis） piriformis（梨状筋） の前方だけでなく、坐骨結節ischial tuberosity 坐骨結節（ischial tuberosity）ischial tuberosity（坐骨結節） の高さで双子筋 gemelli muscles双子筋（gemelli muscles） gemelli muscles（双子筋）・内閉鎖筋obturator internus 内閉鎖筋（obturator internus）obturator internus（内閉鎖筋） 複合体の後方でも起こり、下殿動脈瘤inferior gluteal artery aneurysm 下殿動脈瘤（inferior gluteal artery aneurysm）inferior gluteal artery aneurysm（下殿動脈瘤） や腫瘍の直接浸潤 direct invasion 直接浸潤（direct invasion） direct invasion（直接浸潤） も原因になりうる¹。そこで診断名を単一の筋の名前で固定せず、深殿部症候群deep gluteal syndrome深殿部症候群（deep gluteal syndrome）deep gluteal syndrome（深殿部症候群）というより広い枠へ置き換える動きがある。

14研究・853例を統合した系統的レビューは、深殿部症候群deep gluteal syndrome 深殿部症候群（deep gluteal syndrome）deep gluteal syndrome（深殿部症候群） の疾患定義を①椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） 由来でない、②坐骨神経 sciatic nerve 坐骨神経（sciatic nerve） sciatic nerve（坐骨神経） の障害、③深殿部腔 deep gluteal space 深殿部腔（deep gluteal space） deep gluteal space（深殿部腔） での絞扼の3要素として整理した。診断経路は、病歴（後方股関節痛・放散痛radiating pain放散痛（radiating pain）radiating pain（放散痛）・30分の座位が困難）、身体所見（深殿部腔deep gluteal space 深殿部腔（deep gluteal space）deep gluteal space（深殿部腔） の圧痛・座位梨状筋テストseated piriformis test 座位梨状筋テスト（seated piriformis test）seated piriformis test（座位梨状筋テスト） 陽性・Pace徴候Pace sign Pace徴候（Pace sign）Pace sign（Pace徴候） 陽性）、画像（骨盤単純X線、骨盤および脊椎MRI）、注射への反応、筋電図electromyography 筋電図（electromyography）electromyography（筋電図） から構成される³。

💡 この置き換えは名前の付け替えではなく、診断の姿勢の変更である。 「梨状筋piriformis 梨状筋（piriformis）piriformis（梨状筋） を伸ばして痛いから梨状筋症候群 piriformis syndrome梨状筋症候群（piriformis syndrome） piriformis syndrome（梨状筋症候群）」と決めるのをやめ、まず椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） 由来を否定し、次に深殿部腔 deep gluteal space 深殿部腔（deep gluteal space） deep gluteal space（深殿部腔） のどの構造が神経を締めているかを探すという順序に変わる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluteal region'>殿部</span>から下肢へ放散する痛み"] --> B["まず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar vertebrae'>腰椎</span>由来を評価<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatome'>皮節</span>・筋節・反射・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red-flag findings'>赤旗所見</span>）"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intervertebral disc'>椎間板</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal canal stenosis'>脊柱管狭窄</span>で<br>説明がつくか"}
    C -->|"つく"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbosacral radiculopathy'>腰仙部神経根症</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar spinal stenosis'>腰部脊柱管狭窄症</span>として治療"]
    C -->|"つかない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep gluteal space'>深殿部腔</span>の評価へ移る"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sciatic notch'>坐骨切痕</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='piriformis'>梨状筋</span>の圧痛、<br>誘発手技（FAIR・Freiberg・Pace・Beatty）"]
    E --> G["骨盤X線・骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<br>腫瘍・血管病変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrapelvic lesion'>骨盤内病変</span>を除外"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnosis of exclusion'>除外診断</span>として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='piriformis syndrome'>梨状筋症候群</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep gluteal syndrome'>深殿部症候群</span>と扱う"]
    G --> H
    H --> I["保存療法を開始し反応をみる"]

鑑別

腰仙部神経根症lumbosacral radiculopathy腰仙部神経根症（lumbosacral radiculopathy）lumbosacral radiculopathy（腰仙部神経根症）と腰部脊柱管狭窄症lumbar spinal stenosis腰部脊柱管狭窄症（lumbar spinal stenosis）lumbar spinal stenosis（腰部脊柱管狭窄症）が中心だが、それ以外にハムストリングス損傷 hamstring injuryハムストリングス損傷（hamstring injury） hamstring injury（ハムストリングス損傷）、椎間関節zygapophyseal (facet) joint 椎間関節（zygapophyseal (facet) joint）zygapophyseal (facet) joint（椎間関節） 性の疼痛、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 分離・すべり、仙腸関節障害sacroiliac joint dysfunction仙腸関節障害（sacroiliac joint dysfunction）sacroiliac joint dysfunction（仙腸関節障害）、下殿動脈瘤inferior gluteal artery aneurysm下殿動脈瘤（inferior gluteal artery aneurysm）inferior gluteal artery aneurysm（下殿動脈瘤）、腫瘍、動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM) 動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形） が挙げられる¹。⚠️ 殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） 痛が持続して保存療法に反応しないとき、腫瘍と血管病変を除外していないまま「梨状筋症候群piriformis syndrome梨状筋症候群（piriformis syndrome）piriformis syndrome（梨状筋症候群）」で通し続けない。

治療

• 保存療法が中心。 安静は48時間を超えない短期にとどめ、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） （梨状筋piriformis 梨状筋（piriformis）piriformis（梨状筋） のストレッチ、可動域訓練range-of-motion exercise可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練）、深部組織へのマッサージ）を柱に、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）と筋弛緩薬 muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬） を併用する¹。
• 梨状筋piriformis 梨状筋（piriformis）piriformis（梨状筋） 周囲へのステロイド注射は炎症と疼痛の軽減に用いられる。注射への反応そのものが深殿部症候群 deep gluteal syndrome 深殿部症候群（deep gluteal syndrome） deep gluteal syndrome（深殿部症候群） の診断経路の一部にも位置づけられている¹³。
• ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）については症状緩和を示す報告があるが逸話的な水準にとどまり、効果の持続が短く反復注射を要する¹。
• 手術（坐骨神経sciatic nerve 坐骨神経（sciatic nerve）sciatic nerve（坐骨神経） の除圧 decompression除圧（decompression） decompression（除圧）・癒着剥離adhesiolysis癒着剥離（adhesiolysis）adhesiolysis（癒着剥離））は最後の選択肢で、保存療法に反応しない例に限る。術後の結果は必ずしも予測できず、疼痛が残る患者がいる¹。
• 再発予防では長時間の座位を避けること、運動前のストレッチを続けることが要になる。

まとめ

• 梨状筋症候群piriformis syndrome 梨状筋症候群（piriformis syndrome）piriformis syndrome（梨状筋症候群） は殿部 gluteal region 殿部（gluteal region） gluteal region（殿部） 深層 deep 深層（deep） deep（深層） での坐骨神経 sciatic nerve 坐骨神経（sciatic nerve） sciatic nerve（坐骨神経） の絞扼であり、腰仙部神経根症lumbosacral radiculopathy 腰仙部神経根症（lumbosacral radiculopathy）lumbosacral radiculopathy（腰仙部神経根症） の重要な鑑別だが神経根の病変ではなく末梢神経の病変である。
• 坐骨神経sciatic nerve 坐骨神経（sciatic nerve）sciatic nerve（坐骨神経） は93.6%で梨状筋 piriformis 梨状筋（piriformis） piriformis（梨状筋） の下方を通り、変異は6.4%。最多の変異は二分梨状筋 bipartite piriformis muscle 二分梨状筋（bipartite piriformis muscle） bipartite piriformis muscle（二分梨状筋） の間を総腓骨神経 common fibular nerve 総腓骨神経（common fibular nerve） common fibular nerve（総腓骨神経） が貫く型で、除圧手術decompression surgery 除圧手術（decompression surgery）decompression surgery（除圧手術） では第2の腱を探す。
• 確立した診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が無く除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。画像・電気生理electrophysiology 電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理） は他疾患の除外に用い、誘発手技（FAIR・Freiberg・Pace・Beatty）は補助にとどまる。
• 深殿部症候群deep gluteal syndrome 深殿部症候群（deep gluteal syndrome）deep gluteal syndrome（深殿部症候群） という広い枠へ置き換える動きがあり、その定義は「椎間板intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板） 由来でない坐骨神経障害 sciatic neuropathy 坐骨神経障害（sciatic neuropathy） sciatic neuropathy（坐骨神経障害） で深殿部腔 deep gluteal space 深殿部腔（deep gluteal space） deep gluteal space（深殿部腔） の絞扼によるもの」である。診断は病歴・身体所見・画像・注射への反応・筋電図electromyography 筋電図（electromyography）electromyography（筋電図） から組み立てる。
• 治療は短期の安静・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・NSAIDs・筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）・局所注射が中心で、ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） は逸話的、手術は保存療法無効例に限られる。
• 持続する殿部 gluteal region 殿部（gluteal region） gluteal region（殿部） 痛では腫瘍・血管病変・骨盤内病変intrapelvic lesion 骨盤内病変（intrapelvic lesion）intrapelvic lesion（骨盤内病変） の除外を怠らない。