腰痛

🧠 全体像：腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） の大半は機械的・非特異的で、数週間の経過で自然に軽快する。この良性の経過から外れる少数を見分けるのが臨床の要点で、年齢・持続期間・痛みと安静の関係・随伴症状の組み合わせから「赤旗」を拾う。見逃してはならない原因は馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）、悪性腫瘍（多くは転移）、脊椎の感染、椎体骨折vertebral fracture (vertebral compression fracture)椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)）vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折）で、緊急性は低いが見逃されやすいものに炎症性脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） がある。⚠️ ただし赤旗の多くは単独では診断精度が低く、また赤旗のない腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） に画像検査をルーチンで行わない。

赤旗を拾う

⚠️ 赤旗の多くは、単独では重大疾患の確率をほとんど上げない。 腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） の赤旗を検討した系統的レビューでは、脊椎悪性腫瘍の確率を意味のある程度に上げたのは悪性腫瘍の既往だけで（検査後確率post-test probability 検査後確率（post-test probability）post-test probability（検査後確率） はプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） 7%、救急33%）、高齢・原因不明の体重減少・1か月で改善しないことは単独ではいずれも3%未満にとどまった¹。骨折では長期のステロイド使用（33%）と挫傷 contusion挫傷（contusion） contusion（挫傷）・擦過傷graze, abrasion 擦過傷（graze, abrasion）graze, abrasion（擦過傷） （62%）が比較的有用で、複数の赤旗が揃うと確率は大きく上がった¹。

⭐ だから赤旗は「1つ当たれば精査」ではなく組み合わせて解釈する（読み方は背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）と同じ）。⚠️ ただし馬尾症候群cauda equina syndrome 馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群） の徴候だけは組み合わせを待たない。排尿・排便の状況とサドル領域の感覚は、聞かなければ出てこないので必ず確かめ、あれば緊急MRIへ進む（しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）の項と同じ扱い）。既知の悪性腫瘍がある患者で神経症状を伴えば、転移性硬膜外脊髄圧迫metastatic epidural spinal cord compression転移性硬膜外脊髄圧迫（metastatic epidural spinal cord compression）metastatic epidural spinal cord compression（転移性硬膜外脊髄圧迫）として同じく緊急に扱う。

画像検査をいつ行うか

⚠️ 赤旗のない腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） に画像検査をルーチンで行わない。 合併症のない急性腰痛 low back pain腰痛（low back pain） low back pain（腰痛）・神経根症radiculopathy 神経根症（radiculopathy）radiculopathy（神経根症） は自然に軽快する良性の病態で、画像検査を要さない²。英国の指針も、非専門施設では腰痛 low back pain腰痛（low back pain） low back pain（腰痛）・坐骨神経痛sciatica 坐骨神経痛（sciatica）sciatica（坐骨神経痛） にルーチンの画像検査を行わず、専門施設でも結果が方針を変えうる場合に限るとしている³。💡 高齢者では無症状でも椎間板変性 intervertebral disc degeneration 椎間板変性（intervertebral disc degeneration） intervertebral disc degeneration（椎間板変性） などの所見がありふれており、撮れば何かが写るが、それが痛みの原因とは限らない。

時間の区切りtime framing 時間の区切り（time framing）time framing（時間の区切り） は次の2つを押さえる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low back pain'>腰痛</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cauda equina syndrome'>馬尾症候群</span>の徴候<br>（排尿<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defecation disorder'>排便障害</span>・サドル領域の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory loss'>感覚低下</span><br>両側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sciatica'>坐骨神経痛</span>・進行する脱力）"}
    B -->|"あり"| C["緊急MRI・専門科へ連絡"]
    B -->|"なし"| D{"悪性腫瘍の既往・感染の危険因子<br>骨折の危険因子などの赤旗の組み合わせ"}
    D -->|"あり"| E["疑う病態に応じて画像・血液検査"]
    D -->|"なし"| F["画像検査は行わず<br>活動の継続と自己管理を助言"]
    F --> G{"約6週の保存療法で改善したか"}
    G -->|"改善"| H["経過観察"]
    G -->|"ほとんど改善しない"| I["画像検査を考慮し<br>赤旗と別の診断を見直す"]
    I --> J["3か月を超えれば慢性疼痛として<br>生物心理社会的に評価"]

⭐ 経過中に症状が新たに出たり性状が変わったりしたら、その時点で悪性腫瘍・感染・外傷・脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） などの特異的な原因を考え直す³。一度「非特異的」と判断しても固定しない。

炎症性腰痛と機械的腰痛の対比

機械的腰痛mechanical back pain 機械的腰痛（mechanical back pain）mechanical back pain（機械的腰痛） は体動・荷重で増悪し安静で軽快するが、体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） に代表される炎症性腰痛 inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛） はこの関係が逆転する。

⭐ ASASの炎症性腰痛 inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛） 基準は、慢性腰痛chronic low back pain 慢性腰痛（chronic low back pain）chronic low back pain（慢性腰痛） の患者で「40歳未満での発症・緩徐発症・運動で改善・安静では改善しない・夜間痛night pain (nocturnal pain) 夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛） （起床で軽快）」の5項目のうち4項目以上を満たすものとし、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） の判断に対して感度77.0%・特異度91.7%だった（別の検証コホートでは感度79.6%・特異度72.4%）⁵。⚠️ 「45歳未満」はこれとは別の数字で、体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） のASAS分類基準 ASAS classification criteria ASAS分類基準（ASAS classification criteria） ASAS classification criteria（ASAS分類基準） の対象（3か月以上続き45歳未満で始まった腰背部痛 back pain腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛））の側の条件である⁶。

💡 「安静で良くなるはずの腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） が、安静では良くならず運動で良くなる」という逆転が炎症性腰痛 inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛） を疑う最大の手掛かりである。

悪性腫瘍による腰痛

原発性の脊椎腫瘍 spinal tumor 脊椎腫瘍（spinal tumor） spinal tumor（脊椎腫瘍） はまれで、腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） を来す悪性腫瘍としては骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） が主体である。前立腺癌は体幹骨（脊椎・骨盤）に多発性・造骨性osteoblastic 造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性） の転移を来しやすく、進行例では腰痛 low back pain腰痛（low back pain） low back pain（腰痛）・仙骨部sacrum 仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部） 痛が初発症状になり得る。子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）は局所浸潤が子宮傍組織 parametrium子宮傍組織（parametrium） parametrium（子宮傍組織）・骨盤壁pelvic sidewall 骨盤壁（pelvic sidewall）pelvic sidewall（骨盤壁） へ進むにつれて腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） を来し、水腎症や下肢浮腫 lower extremity edema 下肢浮腫（lower extremity edema） lower extremity edema（下肢浮腫） を伴うことがある。⚠️ 既知の悪性腫瘍の既往がある患者の新規腰痛 low back pain腰痛（low back pain） low back pain（腰痛）、特に体動で軽快しない持続痛は、他の症状を欠いても骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） を疑って評価する。

感染による腰痛

脊椎炎・椎体骨髄炎vertebral osteomyelitis椎体骨髄炎（vertebral osteomyelitis）vertebral osteomyelitis（椎体骨髄炎）・硬膜外膿瘍epidural abscess 硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍） は、明らかな発熱を伴わずに局所痛だけで始まることがある。静注薬物使用IV drug use 静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用） 歴、菌血症の既往、糖尿病、免疫抑制、最近の脊椎手技は危険因子になる。進行すると根性痛 radicular pain 根性痛（radicular pain） radicular pain（根性痛） や脊髄・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） 圧迫による神経症状を来すため、危険因子のある患者で増悪する腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） は画像評価の閾値を下げる。

危険因子としての肥満

肥満は脊椎への機械的負荷を増し、非特異的・機械的腰痛mechanical back pain 機械的腰痛（mechanical back pain）mechanical back pain（機械的腰痛） の頻度を高める危険因子だが、それ自体は赤旗ではない。安静で軽快し夜間痛 night pain (nocturnal pain) 夜間痛（night pain (nocturnal pain)） night pain (nocturnal pain)（夜間痛） を欠くという通常の機械的腰痛 mechanical back pain 機械的腰痛（mechanical back pain） mechanical back pain（機械的腰痛） のパターンを保つ点で、上記の赤旗とは区別する。

まとめ

• 腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） の大半は機械的・非特異的で自然軽快するが、年齢・持続期間・安静との関係・随伴症状で赤旗を拾う。
• 赤旗の多くは単独では精度が低い。悪性腫瘍では既往歴が最も有用で、高齢・体重減少・1か月で改善しないことは単独では弱い。組み合わせて解釈するが、馬尾症候群cauda equina syndrome 馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群） の徴候だけは待たずに緊急MRIへ進む。
• 赤旗のない腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） に画像検査をルーチンで行わない。約6週の保存療法で改善しなければ画像を考慮し、3か月を超えれば慢性疼痛として扱う。
• 炎症性腰痛inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛） （体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎））は安静では改善せず運動で改善するという、機械的腰痛mechanical back pain 機械的腰痛（mechanical back pain）mechanical back pain（機械的腰痛） と逆のパターンを示す。年齢の目安は炎症性腰痛 inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛） 基準では40歳未満、分類基準の対象では45歳未満と別の数字である。
• 悪性腫瘍による腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） は骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） が主体で、既知の悪性腫瘍の既往がある患者の新規腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） は転移を疑う。
• 発熱・静注薬物使用IV drug use 静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用） 歴・免疫抑制のある患者で増悪する腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） は脊椎感染を疑い、画像評価の閾値を下げる。
• 肥満は機械的腰痛 mechanical back pain 機械的腰痛（mechanical back pain） mechanical back pain（機械的腰痛） の危険因子だが赤旗ではなく、安静での軽快というパターンは保たれる。