血清反応陰性脊椎関節炎

🧠 全体像：脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） は、体軸炎、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、ぶどう膜炎、乾癬、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、先行感染preceding infection 先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染） を共通軸とする疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。「RF陰性」だけで決めず、炎症性腰痛inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛） と仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） 病変、HLA-B27HLA-B27（human leukocyte antigen B27）、関節外所見を組み合わせる。

疾患群の比較

体軸性脊椎関節炎

臨床像と診断

• 45歳未満で始まる3か月以上の腰痛 low back pain腰痛（low back pain） low back pain（腰痛）、夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、運動で改善する痛みを重視する。
• X線で仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） を認める病型が放射線学的体軸性脊椎関節炎 axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis） axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） （radiographic axial spondyloarthritis：radiographic axSpA、従来の強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎））である。非放射線学的体軸性脊椎関節炎non-radiographic axial spondyloarthritis 非放射線学的体軸性脊椎関節炎（non-radiographic axial spondyloarthritis）non-radiographic axial spondyloarthritis（非放射線学的体軸性脊椎関節炎） （non-radiographic axial spondyloarthritis：non-radiographic axSpA）はX線基準を満たさない病型で、MRIMRI（magnetic resonance imaging）炎症所見だけでなくHLA-B27、SpA所見、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） を統合して臨床診断する。ASAS基準は分類基準であり、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） そのものではない。¹
• HLA-B27陽性は診断を支持するが、単独で確定しない。CRPCRP（C-reactive protein）・ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）が正常でも否定できない。
• MRIは早期の骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） を捉えるが、機械的負荷や産後変化でも類似所見があり、臨床像と統合する。

flowchart TD
  A["45歳未満で発症した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic low back pain'>慢性腰痛</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory back pain'>炎症性腰痛</span>・関節外所見を確認"]
  B --> C["骨盤正面X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacroiliac joint'>仙腸関節</span>を評価"]
  C --> D{"明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span>?"}
  D -->|"はい"| E["放射線学的axSpAを検討"]
  D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human leukocyte antigen B27'>HLA-B27</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>を統合"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonradiographic axial spondyloarthritis'>非放射線学的axSpA</span>を検討"]

進行例では辺縁性靱帯骨棘 marginal syndesmophyte辺縁性靱帯骨棘（marginal syndesmophyte） marginal syndesmophyte（辺縁性靱帯骨棘）、椎体架橋による竹様脊椎bamboo spine竹様脊椎（bamboo spine）bamboo spine（竹様脊椎）を認める。Schober試験、胸郭拡張、仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） 誘発試験は可動性評価を補助する。

治療

• 疾患教育、禁煙、定期運動・理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） を全例の土台とする。
• NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を症状に応じて用いる。
• リウマチ専門医が活動性axSpAを確認し、十分な非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） と通常2剤以上のNSAIDsでも高活動性が持続し、CRP高値・MRI炎症・X線仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） など客観的炎症 objective inflammation 客観的炎症（objective inflammation） objective inflammation（客観的炎症） 所見があれば、TNFTNF（tumour necrosis factor）阻害薬またはIL-17阻害薬を初回の生物学的DMARDDMARD（disease-modifying antirheumatic drug）として検討し、JAKJAK（Janus kinase）阻害薬より優先する。再発性ぶどう膜炎やIBDIBD（inflammatory bowel disease）では単クローン抗体 monoclonal antibody 単クローン抗体（monoclonal antibody） monoclonal antibody（単クローン抗体） 型TNF阻害薬、乾癬ではIL-17阻害薬を選びやすい。²
• 純粋な体軸病変 axial involvement 体軸病変（axial involvement） axial involvement（体軸病変） にはMTXMTX（methotrexate）やスルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）などの従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） DMARDは通常有効でなく、スルファサラジンsulfasalazine スルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン） は末梢関節炎 peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis） peripheral arthritis（末梢関節炎） で検討する。

乾癬性関節炎

PsAは非対称性少関節炎 mono-/oligoarthritis少関節炎（mono-/oligoarthritis） mono-/oligoarthritis（少関節炎）、RA様多関節炎 polyarthritis多関節炎（polyarthritis） polyarthritis（多関節炎）、DIP優位、ムチランス型関節炎arthritis mutilansムチランス型関節炎（arthritis mutilans）arthritis mutilans（ムチランス型関節炎）、体軸病変axial involvement 体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変） など多彩である。指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、爪の点状陥凹nail pitting爪の点状陥凹（nail pitting）nail pitting（爪の点状陥凹）・爪甲剥離onycholysis爪甲剥離（onycholysis）onycholysis（爪甲剥離）、X線のペンシル・イン・カップ変形 pencil-in-cup deformity ペンシル・イン・カップ変形（pencil-in-cup deformity） pencil-in-cup deformity（ペンシル・イン・カップ変形） が手掛かりになる。爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） は重要だが全例に必須ではない。

CASPAR分類

炎症性関節・脊椎・付着部病変があり、乾癬、爪病変nail lesion爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変）、RF陰性、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、傍関節性新生骨形成 new bone formation 新生骨形成（new bone formation） new bone formation（新生骨形成） を点数化して3点以上で分類する。現在の乾癬は2点、その他は原則1点である。

治療は皮膚、末梢関節、体軸、付着部、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、ぶどう膜炎の各ドメインで選ぶ。末梢関節炎peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎） ではMTXなどの従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） DMARDを迅速に開始し、目標未達なら生物学的DMARDへ進む。JAK阻害薬は主に生物学的DMARD不応または不適時にリスクを評価して検討する。活動性IBDではIL-17阻害薬を避け、ぶどう膜炎では単クローン抗体 monoclonal antibody 単クローン抗体（monoclonal antibody） monoclonal antibody（単クローン抗体） 型TNF阻害薬を選びやすい。³

反応性関節炎

Chlamydia trachomatisやサルモネラ属 Salmonellaサルモネラ属（Salmonella） Salmonella（サルモネラ属）、赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）、Campylobacter、Yersiniaなどの感染後1〜4週で、非対称性下肢少関節炎 mono-/oligoarthritis少関節炎（mono-/oligoarthritis） mono-/oligoarthritis（少関節炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis 指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎） が起こる。結膜炎・前部ぶどう膜炎、輪状亀頭炎 balanitis亀頭炎（balanitis） balanitis（亀頭炎）、角化性皮疹を伴うことがある。⁴

• 活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） は検査して適切に治療する。
• 関節炎はNSAIDs、関節内ステロイド、遷延例ではDMARDで治療する。
• 腸管感染intestinal infection 腸管感染（intestinal infection）intestinal infection（腸管感染） がすでに消失した後の関節炎に、抗菌薬を漫然と投与しない。活動性クラミジア感染 chlamydial infection クラミジア感染（chlamydial infection） chlamydial infection（クラミジア感染） では感染自体を治療する。⁴

腸炎関連関節炎

末梢型peripheral type 末梢型（peripheral type）peripheral type（末梢型） は腸炎活動性と並行しやすく、体軸型は独立して経過し得る。消化管と関節の双方に有効な治療を選び、NSAIDsは腸炎増悪リスクを考慮する。

まとめ

• SpAは体軸炎、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis 指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎） と関節外所見の組合せで捉える。
• MRI・HLA-B27は補助であり、単独所見で診断しない。
• 治療は病変ドメインと乾癬、IBD、ぶどう膜炎などの併存症に合わせる。