血清反応陰性脊椎関節炎

🧠 全体像：脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） は、体軸炎、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、ぶどう膜炎、乾癬、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）、先行感染preceding infection 先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染） を共通軸とする疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。「RF陰性」だけで決めず、炎症性腰痛inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛） と仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） 病変、HLA-B27、関節外所見を組み合わせる。

疾患群の比較

体軸性脊椎関節炎

臨床像と診断

• 45歳未満で始まる3か月以上の腰痛 low back pain腰痛（low back pain） low back pain（腰痛）、夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、運動で改善する痛みを重視する。
  • ⚠️ 2つの年齢を区別する。「45歳未満で始まり3か月以上続く腰背部痛 back pain腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛）」は体軸性脊椎関節炎 axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis） axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） のASAS分類基準 ASAS classification criteria ASAS分類基準（ASAS classification criteria） ASAS classification criteria（ASAS分類基準） を当てはめる対象の条件である¹。炎症性腰痛inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛） そのもののASAS基準は、慢性腰痛chronic low back pain 慢性腰痛（chronic low back pain）chronic low back pain（慢性腰痛） の患者で「40歳未満での発症・緩徐発症・運動で改善・安静では改善しない・夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）」の5項目のうち4項目以上を満たすものとし、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） 判断を基準に感度77.0%、特異度91.7%である²。
• X線で仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） を認める病型が放射線学的体軸性脊椎関節炎 axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis） axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） （radiographic axial spondyloarthritis：radiographic axSpA、従来の強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎））である。非放射線学的体軸性脊椎関節炎non-radiographic axial spondyloarthritis 非放射線学的体軸性脊椎関節炎（non-radiographic axial spondyloarthritis）non-radiographic axial spondyloarthritis（非放射線学的体軸性脊椎関節炎） （non-radiographic axial spondyloarthritis：non-radiographic axSpA）はX線基準を満たさない病型で、MRI炎症所見だけでなくHLA-B27、SpA所見、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） を統合して臨床診断する。ASAS基準は分類基準であり、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） そのものではない。³
• HLA-B27陽性は診断を支持するが、単独で確定しない。陰性でも除外できず、CRP・ESRが正常でも否定できない。
• ASAS分類基準ASAS classification criteria ASAS分類基準（ASAS classification criteria）ASAS classification criteria（ASAS分類基準） では、参入条件entry criterion 参入条件（entry criterion）entry criterion（参入条件） を満たしたうえで、画像基準群imaging arm 画像基準群（imaging arm）imaging arm（画像基準群） （画像上の仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） ＋SpA特徴1つ以上）かHLA-B27基準群 HLA-B27 arm HLA-B27基準群（HLA-B27 arm） HLA-B27 arm（HLA-B27基準群） （HLA-B27陽性＋SpA特徴2つ以上）のいずれかを満たせば分類する。全体の感度は82.9%、特異度は84.4%で、画像基準群imaging arm 画像基準群（imaging arm）imaging arm（画像基準群） 単独では感度66.2%、特異度97.3%である。¹
• HLA-B27の解釈は集団の保有率に依存する。日本の一般人口の保有率は約0.3%で、米国の約6%や中国の2〜8%より大幅に低い。保有率が低い集団では陽性の重みが増す一方、患者数number of patients 患者数（number of patients）number of patients（患者数） 自体も少ない。⁴
• MRIでは、軟骨下骨subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨） の骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） が明確に存在することが活動性仙腸関節炎 active sacroiliitis 活動性仙腸関節炎（active sacroiliitis） active sacroiliitis（活動性仙腸関節炎） の定義で、X線より早期に描出できる。ASAS MRIワーキンググループは2016年改訂でもこの定義本体を変えず、病変数やスライス数という量的要件は課していない。⁵ 機械的負荷、産後、変性でも骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） は出るため、臨床像と統合する。

flowchart TD
  A["45歳未満で発症した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic low back pain'>慢性腰痛</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory back pain'>炎症性腰痛</span>・関節外所見を確認"]
  B --> C["骨盤正面X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacroiliac joint'>仙腸関節</span>を評価"]
  C --> D{"明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span>?"}
  D -->|"はい"| E["放射線学的axSpAを検討"]
  D -->|"いいえ"| F["MRI・HLA-B27・CRPを統合"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonradiographic axial spondyloarthritis'>非放射線学的axSpA</span>を検討"]

進行例では辺縁性靱帯骨棘 marginal syndesmophyte辺縁性靱帯骨棘（marginal syndesmophyte） marginal syndesmophyte（辺縁性靱帯骨棘）、椎体架橋による竹様脊椎bamboo spine竹様脊椎（bamboo spine）bamboo spine（竹様脊椎）を認める。可動性は、標準化した修正Schober検査 modified Schober test修正Schober検査（modified Schober test） modified Schober test（修正Schober検査）、胸郭拡張chest expansion胸郭拡張（chest expansion）chest expansion（胸郭拡張）、後頭壁距離occiput-to-wall distance 後頭壁距離（occiput-to-wall distance）occiput-to-wall distance（後頭壁距離） などで追跡し、仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） 誘発試験も評価を補助する。

治療

• 疾患教育、禁煙、定期運動・理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） を全例の土台とする。
• NSAIDsは十分量を用い、良好な反応があれば連続投与を優先する。
• リウマチ専門医が活動性axSpAを確認し、十分な非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） と通常2剤以上のNSAIDsでもASDAS 2.1以上の高活動性が持続し、CRP高値・MRI炎症・X線仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） など客観的炎症 objective inflammation 客観的炎症（objective inflammation） objective inflammation（客観的炎症） 所見があれば、TNF阻害薬またはIL-17阻害薬を初回の生物学的DMARD biologic DMARDs 生物学的DMARD（biologic DMARDs） biologic DMARDs（生物学的DMARD） として検討し、JAK阻害薬より優先する。TNF阻害薬とIL-17阻害薬は直接比較試験がなく、有効性で優劣は付けられていない。再発性ぶどう膜炎やIBDでは単クローン抗体 monoclonal antibody 単クローン抗体（monoclonal antibody） monoclonal antibody（単クローン抗体） 型TNF阻害薬、乾癬ではIL-17阻害薬を選びやすく、活動性IBDではIL-17阻害薬を避ける。これらの推奨は、X線基準を満たすか否かによらず体軸性脊椎関節炎 axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis） axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） 全体に共通する。⁶
• 純粋な体軸病変 axial involvement 体軸病変（axial involvement） axial involvement（体軸病変） にはMTXやスルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）などの従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） DMARDは通常有効でなく、スルファサラジンsulfasalazine スルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン） は末梢関節炎 peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis） peripheral arthritis（末梢関節炎） で検討する。

乾癬性関節炎

PsAは非対称性少関節炎 mono-/oligoarthritis少関節炎（mono-/oligoarthritis） mono-/oligoarthritis（少関節炎）、RA様多関節炎 polyarthritis多関節炎（polyarthritis） polyarthritis（多関節炎）、DIP優位、ムチランス型関節炎arthritis mutilansムチランス型関節炎（arthritis mutilans）arthritis mutilans（ムチランス型関節炎）、体軸病変axial involvement 体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変） など多彩である。指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、爪の点状陥凹nail pitting爪の点状陥凹（nail pitting）nail pitting（爪の点状陥凹）・爪甲剥離onycholysis爪甲剥離（onycholysis）onycholysis（爪甲剥離）、X線のペンシル・イン・カップ変形 pencil-in-cup deformity ペンシル・イン・カップ変形（pencil-in-cup deformity） pencil-in-cup deformity（ペンシル・イン・カップ変形） が手掛かりになる。爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） は重要だが全例に必須ではない。関節炎が皮膚の乾癬に先行することもある。

CASPAR分類

確立した炎症性の関節・脊椎・付着部病変があることを前提に、乾癬、爪病変nail lesion爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変）、RF陰性、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、傍関節性新生骨形成 new bone formation 新生骨形成（new bone formation） new bone formation（新生骨形成） を点数化して3点以上で分類する。現在の乾癬は2点、その他は原則1点である。乾癬の既往や家族歴も1点ずつ数えるが、現在の乾癬がある場合は2点だけで、既往・家族歴とは重複して数えない。⁷

治療は皮膚、末梢関節、体軸、付着部、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）、ぶどう膜炎の各ドメインで選ぶ。末梢関節炎peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎） ではMTXなどの従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） DMARDを迅速に開始し、目標未達なら生物学的DMARD biologic DMARDs 生物学的DMARD（biologic DMARDs） biologic DMARDs（生物学的DMARD） へ進む。JAK阻害薬は主に生物学的DMARD biologic DMARDs 生物学的DMARD（biologic DMARDs） biologic DMARDs（生物学的DMARD） 不応または不適時にリスクを評価して検討する。活動性IBDではIL-17阻害薬を避け、ぶどう膜炎では単クローン抗体 monoclonal antibody 単クローン抗体（monoclonal antibody） monoclonal antibody（単クローン抗体） 型TNF阻害薬を選びやすい。⁸

反応性関節炎

Chlamydia trachomatisやサルモネラ属 Salmonellaサルモネラ属（Salmonella） Salmonella（サルモネラ属）、赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）、Campylobacter、Yersiniaなどの感染後1〜4週で、非対称性下肢少関節炎 mono-/oligoarthritis少関節炎（mono-/oligoarthritis） mono-/oligoarthritis（少関節炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis 指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎） が起こる。結膜炎・前部ぶどう膜炎、輪状亀頭炎 balanitis亀頭炎（balanitis） balanitis（亀頭炎）、角化性皮疹を伴うことがある。⁹

• 活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） は検査して適切に治療する。
• 関節炎はNSAIDs、関節内ステロイド、遷延例ではDMARDで治療する。
• 腸管感染intestinal infection 腸管感染（intestinal infection）intestinal infection（腸管感染） がすでに消失した後の関節炎に、抗菌薬を漫然と投与しない。活動性クラミジア感染 chlamydial infection クラミジア感染（chlamydial infection） chlamydial infection（クラミジア感染） では感染自体を治療する。⁹

腸炎関連関節炎

末梢型peripheral type 末梢型（peripheral type）peripheral type（末梢型） は腸炎活動性と並行しやすく、体軸型は独立して経過し得る。消化管と関節の双方に有効な治療を選び、NSAIDsは腸炎増悪リスクを考慮する。

まとめ

• SpAは体軸炎、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis 指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎） と関節外所見の組合せで捉える。
• MRI・HLA-B27は補助であり、単独所見で診断しない。
• 治療は病変ドメインと乾癬、IBD、ぶどう膜炎などの併存症に合わせる。