関節リウマチの診断と治療

🧠 全体像：RAでは「炎症性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） を確認する→感染・結晶・他疾患を除外する→早期に疾患修飾性抗リウマチ薬 disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) 疾患修飾性抗リウマチ薬（disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)） disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)（疾患修飾性抗リウマチ薬） を開始する」が基本である。分類点数を待って骨破壊 bone destruction 骨破壊（bone destruction） bone destruction（骨破壊） を進ませず、3か月で改善、6か月で目標達成を目指す治療目標達成戦略 treat-to-target strategy 治療目標達成戦略（treat-to-target strategy） treat-to-target strategy（治療目標達成戦略） を用いる。

診断の進め方

flowchart TD
  A["1関節以上の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical synovitis'>臨床的滑膜炎</span>"] --> B["感染・結晶・外傷・他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>を除外"]
  B --> C["関節分布・持続期間を評価"]
  C --> D["RF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-cyclic citrullinated peptide antibody'>抗CCP抗体</span>・CRP・ESR"]
  D --> E["X線、必要時US・MRI"]
  E --> F["RAを臨床診断し早期治療"]

• RFは感度を補うが特異的ではない。
• 抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody 抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体） は特異度が高く、骨びらんリスクとも関連する。
• 単関節または急性の強い炎症では、関節穿刺arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺） で細胞数、結晶、Gram染色Gram stainGram染色（Gram stain）Gram stain（Gram染色）・培養を調べる。
• 単純X線は基準画像に有用で、超音波・MRIは早期滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） や骨びらんに高感度である。

2010 ACR/EULAR分類基準

他疾患で説明できない臨床的滑膜炎 clinical synovitis 臨床的滑膜炎（clinical synovitis） clinical synovitis（臨床的滑膜炎） がある患者に用い、合計6/10点以上でRAに分類する。これは診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく、点数未満でも臨床的RAを否定しない。1987年ACR基準が発症早期の症例に対する感度の不足を批判されたことを受けて作られた改訂である。¹

活動性評価

活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） は1〜3か月ごとに、腫脹・圧痛関節数tender joint count 圧痛関節数（tender joint count）tender joint count（圧痛関節数） を含む検証済み複合指標 composite index 複合指標（composite index） composite index（複合指標） を同じ方法で追う。DAS28は28関節の圧痛・腫脹、炎症反応、患者全般評価patient global assessment 患者全般評価（patient global assessment）patient global assessment（患者全般評価） を統合し、活動性の経時評価には使える。しかし足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） を含まず、IL-6阻害薬やJAK阻害薬では炎症反応低下の影響を強く受けるため、DAS28 <2.6だけを厳格な寛解とはみなさない。寛解判定には患者全般評価 patient global assessment 患者全般評価（patient global assessment） patient global assessment（患者全般評価） の閾値を2 cmとするACR/EULAR Boolean 2.0、SDAI、CDAIを優先する。Boolean 2.0は、患者全般評価patient global assessment 患者全般評価（patient global assessment）patient global assessment（患者全般評価） （0〜10 cm）の閾値を従来の1 cmから2 cmへ引き上げた2022年改訂で、これによりBoolean基準とSDAI・CDAIの一致度が改善し、いずれの寛解定義も後のHAQ 0.5以下とX線非進行を予測することが、4つの無作為化試験2048例で確認された。²

画像は診断・評価に使うが、画像上の寛解まで治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） に加えても上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の利益は示されていない。DMARD未治療の早期RA230例で、超音波のパワードプラ信号 power Doppler signals パワードプラ信号（power Doppler signals） power Doppler signals（パワードプラ信号） の消失まで目標に含める戦略と、従来の臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） だけの戦略を比べた無作為化試験では、MRIの骨髄浮腫 bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫）・滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）・腱鞘滑膜炎tenosynovitis 腱鞘滑膜炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘滑膜炎） に差がなく、2年間のMRIびらん進行も39%対33%（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 1.16、95%信頼区間0.81〜1.66、P=0.40）で差がなかった。³ 超音波・MRIは早期滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） や骨びらんの検出には有用だが、寛解の判定や治療調整の目標として上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する根拠は乏しい。

治療

初期治療

• 中等度〜高活動性ではメトトレキサートをアンカー薬とし、週1回投与と葉酸補充 folic acid supplementation 葉酸補充（folic acid supplementation） folic acid supplementation（葉酸補充） を徹底する。⁴
• MTX禁忌（または早期の不耐）では、EULAR 2025 推奨4はレフルノミドleflunomideレフルノミド（leflunomide）leflunomide（レフルノミド）またはスルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）を検討するとしている（ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） は推奨文に挙がらないが、軽症の選択例では用いられる）⁴。⚠️ ただしレフルノミド leflunomide レフルノミド（leflunomide） leflunomide（レフルノミド） は肝機能障害 liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害）・妊娠（確実な避妊をしていない妊娠可能女性を含む）で禁忌なので⁵、妊娠や重い肝障害を理由にMTXを使えない患者の代替にはならない。
• グルココルチコイドについて、EULAR 2025はcsDMARD開始・変更時の短期橋渡しを推奨し、ACR 2021は可能なら開始しない方針を重視する。用いる場合は速やかに減量・中止し、継続しなければ活動性を抑えられないときはDMARD戦略を変更する。

目標未達時

flowchart TD
  A["csDMARD開始"] --> B["1〜3か月ごとに活動性評価"]
  B --> C{"3か月で改善し<br>6か月で目標達成?"}
  C -->|"はい"| D["継続し寛解を維持"]
  C -->|"いいえ"| E["服薬・用量・診断を再評価"]
  E --> F["bDMARD追加を基本とし<br>JAK阻害薬は個別リスク評価後に検討"]
  F --> B

JAK阻害薬の慎重な選択の根拠はORAL Surveillance試験で、FDAはこれを受けてトファシチニブ tofacitinibトファシチニブ（tofacitinib） tofacitinib（トファシチニブ）、バリシチニブbaricitinibバリシチニブ（baricitinib）baricitinib（バリシチニブ）、ウパダシチニブupadacitinib ウパダシチニブ（upadacitinib）upadacitinib（ウパダシチニブ） に、主要心血管イベントmajor adverse cardiovascular events (MACE)主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント）、悪性腫瘍、血栓症、死亡の増加に関する枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） を課した。50歳以上で心血管危険因子 cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor） cardiovascular risk factor（心血管危険因子） を1つ以上持つ患者では特にリスクが高い。高齢、喫煙、心血管・悪性腫瘍リスクのある例では慎重に選ぶ。⁶ b/tsDMARDを始める前には、結核、B型・C型肝炎、ワクチン歴を確認する。

NSAIDsや鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） は症状を和らげるが骨破壊 bone destruction 骨破壊（bone destruction） bone destruction（骨破壊） を抑えない。EULAR 2025 updateでは、初期csDMARD戦略で目標未達ならbDMARD追加を基本とし、JAK阻害薬はMACE、悪性腫瘍、血栓などのリスクを評価して選ぶ。2022年版までは予後不良因子がある場合に限ってbDMARDを追加するとしており、2025年版は予後因子による振り分けを外した。⁴グルココルチコイド中止後も6か月以上の持続寛解 durable remission 持続寛解（durable remission） durable remission（持続寛解） が続けばDMARDの用量減量・投与間隔dosing interval 投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔） 延長を検討できるが、全中止は再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しやすい。⁴

破壊が進行して疼痛や機能障害が残る場合は、人工関節置換や滑膜切除 synovectomy 滑膜切除（synovectomy） synovectomy（滑膜切除） を検討する。

まとめ

• RAは臨床的滑膜炎 clinical synovitis 臨床的滑膜炎（clinical synovitis） clinical synovitis（臨床的滑膜炎） を起点に診断し、分類基準は補助として用いる。
• 抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体）、炎症反応、画像で診断と予後評価を補完する。
• MTXを中心に早期DMARDとtreat-to-targetを行い、ステロイド長期依存を避ける。