関節リウマチの診断と治療

🧠 全体像：RAでは「炎症性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） を確認する→感染・結晶・他疾患を除外する→早期に疾患修飾性抗リウマチ薬 disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) 疾患修飾性抗リウマチ薬（disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)） disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)（疾患修飾性抗リウマチ薬） を開始する」が基本である。分類点数を待って骨破壊 bone erosion 骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊） を進ませず、3か月で改善、6か月で目標達成を目指す治療目標達成戦略 treat-to-target strategy 治療目標達成戦略（treat-to-target strategy） treat-to-target strategy（治療目標達成戦略） を用いる。

診断の進め方

flowchart TD
  A["1関節以上の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical synovitis'>臨床的滑膜炎</span>"] --> B["感染・結晶・外傷・他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>を除外"]
  B --> C["関節分布・持続期間を評価"]
  C --> D["RF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-cyclic citrullinated peptide antibody'>抗CCP抗体</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate'>ESR</span>"]
  D --> E["X線、必要時US・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
  E --> F["RAを臨床診断し早期治療"]

• RFは感度を補うが特異的ではない。
• 抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody 抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体） は特異度が高く、骨びらんリスクとも関連する。
• 単関節または急性の強い炎症では、関節穿刺arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺） で細胞数、結晶、Gram染色Gram stainGram染色（Gram stain）Gram stain（Gram染色）・培養を調べる。
• 単純X線は基準画像に有用で、超音波・MRIMRI（magnetic resonance imaging）は早期滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） や骨びらんに高感度である。

2010 ACR/EULAR分類基準

他疾患で説明できない臨床的滑膜炎 clinical synovitis 臨床的滑膜炎（clinical synovitis） clinical synovitis（臨床的滑膜炎） がある患者に用い、合計6/10点以上でRAに分類する。これは診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく、点数未満でも臨床的RAを否定しない。¹

活動性評価

活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） は1〜3か月ごとに、腫脹・圧痛関節数tender joint count 圧痛関節数（tender joint count）tender joint count（圧痛関節数） を含む検証済み複合指標 composite index 複合指標（composite index） composite index（複合指標） を同じ方法で追う。DAS28DAS28（Disease Activity Score in 28 joints）は28関節の圧痛・腫脹、炎症反応、患者全般評価patient global assessment 患者全般評価（patient global assessment）patient global assessment（患者全般評価） を統合し、活動性の経時評価には使える。しかし足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） を含まず、IL-6阻害薬やJAKJAK（Janus kinase）阻害薬では炎症反応低下の影響を強く受けるため、DAS28 <2.6だけを厳格な寛解とはみなさない。寛解判定には患者全般評価 patient global assessment 患者全般評価（patient global assessment） patient global assessment（患者全般評価） の閾値を2 cmとするACR/EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology） Boolean 2.0、SDAI、CDAICDAI（Clinical Disease Activity Index）を優先する。²

治療

初期治療

• 中等度〜高活動性ではメトトレキサートをアンカー薬とし、週1回投与と葉酸補充 folic acid supplementation 葉酸補充（folic acid supplementation） folic acid supplementation（葉酸補充） を徹底する。³
• MTXMTX（methotrexate）禁忌（または早期の不耐）では、EULAR 2025 推奨4はレフルノミドleflunomideレフルノミド（leflunomide）leflunomide（レフルノミド）またはスルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）を検討するとしている（ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） は推奨文に挙がらない）³。⚠️ ただしレフルノミド leflunomide レフルノミド（leflunomide） leflunomide（レフルノミド） は肝機能障害 liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害）・妊娠（確実な避妊をしていない妊娠可能女性を含む）で禁忌なので⁴、妊娠や重い肝障害を理由にMTXを使えない患者の代替にはならない。
• グルココルチコイドについて、EULAR 2025はcsDMARDcsDMARD（conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug）開始・変更時の短期橋渡しを推奨し、ACR 2021は可能なら開始しない方針を重視する。用いる場合は速やかに減量・中止し、継続しなければ活動性を抑えられないときはDMARDDMARD（disease-modifying antirheumatic drug）戦略を変更する。

目標未達時

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug'>csDMARD</span>開始"] --> B["1〜3か月ごとに活動性評価"]
  B --> C{"3か月で改善し<br>6か月で目標達成?"}
  C -->|"はい"| D["継続し寛解を維持"]
  C -->|"いいえ"| E["服薬・用量・診断を再評価"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biologic disease-modifying antirheumatic drug'>bDMARD</span>追加を基本とし<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Janus kinase'>JAK</span>阻害薬は個別リスク評価後に検討"]
  F --> B

NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）や鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） は症状を和らげるが骨破壊 bone erosion 骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊） を抑えない。EULAR 2025 updateでは、初期csDMARD戦略で目標未達ならbDMARDbDMARD（biologic disease-modifying antirheumatic drug）追加を基本とし、JAK阻害薬はMACE、悪性腫瘍、血栓などのリスクを評価して選ぶ。グルココルチコイド中止後も6か月以上の持続寛解 durable remission 持続寛解（durable remission） durable remission（持続寛解） が続けばDMARDの用量減量・投与間隔dosing interval 投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔） 延長を検討できるが、全中止は再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しやすい。³

まとめ

• RAは臨床的滑膜炎 clinical synovitis 臨床的滑膜炎（clinical synovitis） clinical synovitis（臨床的滑膜炎） を起点に診断し、分類基準は補助として用いる。
• 抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体）、炎症反応、画像で診断と予後評価を補完する。
• MTXを中心に早期DMARDとtreat-to-targetを行い、ステロイド長期依存を避ける。