スルファサラジン

🧠 全体像：スルファサラジン sulfasalazine スルファサラジン（sulfasalazine） sulfasalazine（スルファサラジン） は、5-ASAとスルファ剤 sulfa drug スルファ剤（sulfa drug） sulfa drug（スルファ剤） （スルファピリジンsulfapyridineスルファピリジン（sulfapyridine）sulfapyridine（スルファピリジン））をアゾ結合 azo bond アゾ結合（azo bond） azo bond（アゾ結合） でつないだプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） である。経口摂取後もほとんど吸収されずに大腸まで届き、腸内細菌のアゾ還元酵素 azoreductase アゾ還元酵素（azoreductase） azoreductase（アゾ還元酵素） が結合を切断して初めて5-ASA＋スルファピリジン sulfapyridine スルファピリジン（sulfapyridine） sulfapyridine（スルファピリジン） に分解される。この2つの断片が別々の疾患に効く点が最大のポイントで、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） では腸管局所に残る5-ASA側、関節リウマチでは全身に吸収されるスルファピリジン sulfapyridine スルファピリジン（sulfapyridine） sulfapyridine（スルファピリジン） 側が主に働くと考えられている。そして副作用の多く（葉酸欠乏・溶血・可逆性男性不妊 male infertility男性不妊（male infertility） male infertility（男性不妊）・スルファアレルギー）も、この吸収されるスルファピリジン sulfapyridine スルファピリジン（sulfapyridine） sulfapyridine（スルファピリジン） 側が主因である。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 「UCでは5-ASA側、RAではスルファピリジン sulfapyridine スルファピリジン（sulfapyridine） sulfapyridine（スルファピリジン） 側」という対比が試験で問われやすい。 メサラジンmesalazine メサラジン（mesalazine）mesalazine（メサラジン） にはスルファピリジン sulfapyridine スルファピリジン（sulfapyridine） sulfapyridine（スルファピリジン） が存在しないため、RAへの適応がないことの説明にもなる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfasalazine'>スルファサラジン</span>を経口摂取"] --> B["上部消化管ではほとんど吸収されず<br>大腸まで到達"]
    B --> C["腸内細菌の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='azoreductase'>アゾ還元酵素</span>が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='azo bond'>アゾ結合</span>を切断"]
    C --> D["5-ASAが放出される"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfapyridine'>スルファピリジン</span>が放出される"]
    D --> F["腸粘膜局所でNF-κB経路等を抑制<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulcerative colitis, UC'>潰瘍性大腸炎</span>に効く"]
    E --> G["吸収されて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic circulation'>全身循環</span>へ"]
    G --> H["関節リウマチへの抗炎症効果<br>（機序は5-ASAほど明確ではない）"]
    G --> I["葉酸吸収阻害・アセチル化代謝を受ける<br>→ 副作用の主因"]

💡 スルファピリジンsulfapyridine スルファピリジン（sulfapyridine）sulfapyridine（スルファピリジン） の代謝には遺伝的なアセチル化速度の個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） （NAT2多型）が関わる。 遅アセチル化型slow acetylator 遅アセチル化型（slow acetylator）slow acetylator（遅アセチル化型） はスルファピリジン sulfapyridine スルファピリジン（sulfapyridine） sulfapyridine（スルファピリジン） の血中濃度が上がりやすく、副作用（特に過敏反応）のリスクが高いとされる。イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） やヒドララジン hydralazine ヒドララジン（hydralazine） hydralazine（ヒドララジン） と同じアセチル化多型の教育ポイントがここでも登場する。

薬物動態

適応

💡 脊椎関節炎群spondyloarthritides 脊椎関節炎群（spondyloarthritides）spondyloarthritides（脊椎関節炎群） では末梢関節炎 peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis） peripheral arthritis（末梢関節炎） にのみ有効で、体軸病変axial involvement 体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変） （脊椎・仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節））や皮膚乾癬には通常効果がない。 強直性脊椎炎ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） で末梢関節炎 peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis） peripheral arthritis（末梢関節炎） を合併する場合に限って選択肢になる。

CNO／CRMOでの位置づけ

北米のCARRA（小児関節炎・リウマチ研究連合 association連合（association） association（連合））は、NSAIDs単剤に抵抗性および／または活動性の脊椎病変をもつ小児の慢性非細菌性骨髄炎 chronic nonbacterial osteomyelitis慢性非細菌性骨髄炎（chronic nonbacterial osteomyelitis） chronic nonbacterial osteomyelitis（慢性非細菌性骨髄炎）について、最初の6〜12か月を対象とする3つの合意治療計画（CTP）を定めている。そのTreatment A（非生物学的DMARDDMARD（disease-modifying antirheumatic drug））は、メトトレキサート週1回か、スルファサラジンsulfasalazine スルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン） 50 mg/kg/日（1回最大1500 mg）を経口で1日2回に分けて投与するかの2択である¹。⭐ 用量は体重あたりで決まる。 CARRAは「DMARDとTNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）阻害薬の用量は、文献と実臨床で報告されている標準的な若年性特発性関節炎 juvenile idiopathic arthritis, JIA 若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA） juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎） のレジメンに倣った」と述べており、CNO固有の用量設定試験があるわけではない¹。

⚠️ スルファサラジンsulfasalazine スルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン） がこの2択に入ったのは、有効性のデータが強かったからではない。 CARRAの調査で最も多く使われていたDMARDはメトトレキサート（34%）で、スルファサラジンsulfasalazine スルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン） はCNO部会の委員が経験上よく使うと報告したことを理由に採用された¹。CNOに対するDMARDの報告は5件・エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） IVにとどまり、うち3報はスルファサラジン sulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine） sulfasalazine（スルファサラジン）・メトトレキサート・アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） への反応不良を記録している。メトトレキサートまたはスルファサラジン sulfasalazine スルファサラジン（sulfasalazine） sulfasalazine（スルファサラジン） で治療された小児の寛解率は18〜20%、有効率は38〜41%である¹。💡 CTPの目的は優劣を示すことではなく、比較効果研究を回せるようにレジメンを標準化することである。

用法・用量

消化器症状（悪心・食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振））を減らすため、少量から漸増するのが原則。腸溶性コーティング錠enteric-coated tablet 腸溶性コーティング錠（enteric-coated tablet）enteric-coated tablet（腸溶性コーティング錠） は上部消化管での分解・悪心を減らすため広く使われる。開始前後に葉酸を補充することが推奨される。実際の用量は適応・耐容tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 性・施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：サルファ剤 sulfonamidesサルファ剤（sulfonamides） sulfonamides（サルファ剤）・サリチル酸salicylic acid サリチル酸（salicylic acid）salicylic acid（サリチル酸） 過敏症、腸閉塞・尿路閉塞、重症薬疹severe cutaneous adverse reaction (SCAR)重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)）severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹）の既往
• ⚠️ G6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）欠損症では溶血のリスクが高まる。 サルファ剤sulfonamides サルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤） に共通する注意点
• ⚠️ 可逆性の乏精子症 oligozoospermia乏精子症（oligozoospermia） oligozoospermia（乏精子症）・男性不妊male infertility 男性不妊（male infertility）male infertility（男性不妊） を起こすことがある。 中止すれば通常は回復するため、挙児希望desire for future fertility 挙児希望（desire for future fertility）desire for future fertility（挙児希望） がある場合は事前に説明する
• 葉酸欠乏を起こしやすく、葉酸補充folic acid supplementation 葉酸補充（folic acid supplementation）folic acid supplementation（葉酸補充） を検討する（特に妊娠を考慮する場合）
• 定期的な血算・肝機能検査で骨髄抑制・肝障害を監視する
• 乳幼児（特に新生児・低出生体重児low birth weight infant低出生体重児（low birth weight infant）low birth weight infant（低出生体重児））ではビリルビンをアルブミンから追い出し核黄疸 kernicterus 核黄疸（kernicterus） kernicterus（核黄疸） のリスクを高めるため使用を避ける

副作用

まとめ

• 5-ASAとスルファピリジン sulfapyridine スルファピリジン（sulfapyridine） sulfapyridine（スルファピリジン） をアゾ結合 azo bond アゾ結合（azo bond） azo bond（アゾ結合） でつないだプロドラッグ prodrugsプロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ）。腸内細菌のアゾ還元酵素 azoreductase アゾ還元酵素（azoreductase） azoreductase（アゾ還元酵素） が結合を切断して初めて活性化する。
• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） には腸管局所に残る5-ASA側、関節リウマチには全身へ吸収されるスルファピリジン sulfapyridine スルファピリジン（sulfapyridine） sulfapyridine（スルファピリジン） 側が主に働くと考えられている。
• 副作用の多く（葉酸欠乏・溶血・可逆性男性不妊 male infertility男性不妊（male infertility） male infertility（男性不妊）・スルファアレルギー）はスルファピリジン sulfapyridine スルファピリジン（sulfapyridine） sulfapyridine（スルファピリジン） 側が主因。 メサラジンmesalazine メサラジン（mesalazine）mesalazine（メサラジン） にはこれらの副作用が少ない理由でもある。
• スルファピリジンsulfapyridine スルファピリジン（sulfapyridine）sulfapyridine（スルファピリジン） のアセチル化にはNAT2多型が関わり、遅アセチル化型slow acetylator 遅アセチル化型（slow acetylator）slow acetylator（遅アセチル化型） で副作用リスク side-effect risk 副作用リスク（side-effect risk） side-effect risk（副作用リスク） が上がる。
• G6PD欠損症では溶血、乳幼児では核黄疸 kernicterus 核黄疸（kernicterus） kernicterus（核黄疸） のリスクがあるため使用を避ける。
• 脊椎関節炎群spondyloarthritides 脊椎関節炎群（spondyloarthritides）spondyloarthritides（脊椎関節炎群） では末梢関節炎 peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis） peripheral arthritis（末梢関節炎） にのみ有効で、体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）・皮膚病変には通常無効。
• 可逆性の乏精子症 oligozoospermia乏精子症（oligozoospermia） oligozoospermia（乏精子症）・男性不妊male infertility 男性不妊（male infertility）male infertility（男性不妊） を起こしうるが、中止すれば通常回復する。