皮疹

🧠 全体像：皮疹を診るとき、最初にすべきは「診断名を当てる」ことではなく、見たものを部品に分解して記載することである。①一次疹 primary skin lesion 一次疹（primary skin lesion） primary skin lesion（一次疹） の性状（平坦か隆起か、充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） か液体か）、②分布パターン（体幹優位か四肢末端優位か、掌蹠palms and soles 掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠） を含むか）、③粘膜疹 mucosal eruption 粘膜疹（mucosal eruption） mucosal eruption（粘膜疹） の有無、④発熱など全身症状との関係——この4点を順に押さえるだけで鑑別は大きく絞られる。個々の水疱性疾患の機序は水疱に委譲し、ここでは皮疹全般の記載法と読み方の枠組みを扱う。

一次疹の用語

⚠️ 膿疱は感染を意味するとは限らない。膿疱性乾癬pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis）pustular psoriasis（膿疱性乾癬） のように無菌性のこともある。びらん・痂皮・鱗屑などの続発疹 secondary skin lesion 続発疹（secondary skin lesion） secondary skin lesion（続発疹） は、一次疹primary skin lesion 一次疹（primary skin lesion）primary skin lesion（一次疹） がどう変化したかという「経過の情報」であり、初診時の一次疹 primary skin lesion 一次疹（primary skin lesion） primary skin lesion（一次疹） の記載を上書きしない。

皮疹を起こす機序の大枠

機序で群にまとめると、同じ「赤い斑」でも由来が全く違うことが見えてくる。

💡 腫瘍浸潤tumor invasion 腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤） 性の皮疹は「治療すれば消える発疹」ではない。 白血病性皮疹leukemia cutis 白血病性皮疹（leukemia cutis）leukemia cutis（白血病性皮疹） のように腫瘍細胞そのものが主座にある場合、局所治療の対象ではなく全身治療の適応と捉える。

⭐ 薬剤性の皮疹は抗菌薬・抗てんかん薬Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬） に限らない。生物学的製剤でも、発疹は頻度区分つきで副作用一覧に載る。 重症喘息と鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） に用いる抗TSLP抗体テゼペルマブでは、EUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） が発疹を頻度区分 common（1/100以上1/10未満）の副作用として挙げており（発疹・そう痒性発疹・紅斑性発疹・斑状丘疹性発疹maculopapular rash斑状丘疹性発疹（maculopapular rash）maculopapular rash（斑状丘疹性発疹）・斑状発疹をまとめた集計）¹、日本の電子添文も「11.2 その他の副作用」で発疹を1%以上の頻度に置いている²。⚠️ 一方、米国の添付文書は副作用の表に発疹を挙げず、「5.1 過敏症反応」で臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） 中に観察された過敏症反応の例として発疹とアレルギー性結膜炎 allergic conjunctivitis アレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis） allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎） を挙げている³。💡 同じ薬でも、発疹がどの節に載るかは文書ごとに違う。「副作用一覧に無い」ことは「起こらない」ことを意味しないので、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） を絞るときは副作用の表だけでなく警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）・注意の節も読む。

分布パターンが鑑別を絞る

⭐ 「掌蹠palms and soles 掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠） を侵すかどうか」は最も鑑別的な軸の1つ。 掌蹠palms and soles 掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠） を侵す発疹は限られる（梅毒二期疹 secondary syphilitic eruption 二期疹（secondary syphilitic eruption） secondary syphilitic eruption（二期疹） など）一方、猩紅熱scarlet fever 猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱） のように「掌蹠palms and soles 掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠） を侵さない」こと自体が診断の手がかりになる疾患もある。

粘膜疹・発熱との関係

💡 軽微な刺激（掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）・穿刺）で新たに皮疹が誘発される現象には、JIAのKoebner現象Koebner phenomenonKoebner現象（Koebner phenomenon）Koebner phenomenon（Koebner現象）とベーチェット病Behçet diseaseベーチェット病（Behçet disease）Behçet disease（ベーチェット病）のパセルギー現象pathergyパセルギー現象（pathergy）pathergy（パセルギー現象）があり、いずれも基礎にある炎症反応の亢進を反映する。

緊急に見逃してはいけない皮疹

⚠️ 発熱＋圧迫で退色 blanching 退色（blanching） blanching（退色） しない皮疹（点状出血・紫斑） は敗血症・細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）に伴う髄膜炎菌血症 meningococcemia 髄膜炎菌血症（meningococcemia） meningococcemia（髄膜炎菌血症） を疑う。点状出血の出現は劇症化の前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） であり、抗菌薬投与を遅らせない。

⚠️ 皮膚痛・粘膜びらんmucosal erosion粘膜びらん（mucosal erosion）mucosal erosion（粘膜びらん）・表皮剥離epidermal detachment 表皮剥離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剥離） を伴う皮疹 は重症薬疹 severe cutaneous adverse reaction (SCAR) 重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)） severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹） （SJS/TENSJS/TEN（Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis）、DRESSDRESS（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms））を疑う。粘膜病変が優位で皮膚病変が軽微なMIRMとは臨床像が逆になる点で区別できる。重症度分類severity classification 重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類） と対応は薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）に譲る。

⭐ 川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）の発疹は多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） で水疱・痂皮を作らない。発疹単独ではなく、結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）・口唇口腔所見・頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）・四肢末端変化と合わせて5徴候として評価する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["皮疹を確認"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary skin lesion'>一次疹</span>は水疱・膿疱優位か"}
    B -->|"はい"| C["水疱ノートで機序を評価"]
    B -->|"いいえ"| D{"皮膚痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal erosion'>粘膜びらん</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermal detachment'>表皮剥離</span>を伴うか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe cutaneous adverse reaction (SCAR)'>重症薬疹</span>・MIRM・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kawasaki disease'>川崎病</span>を評価"]
    D -->|"なし"| F{"圧迫で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blanching'>退色</span>するか"}
    F -->|"しない"| G["点状出血・紫斑として緊急評価"]
    F -->|"する"| H["分布パターンを確認<br>体幹優位／四肢末端・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palms and soles'>掌蹠</span>優位／局所限局"]
    H --> I["発熱・随伴症状と合わせて原因群を絞る"]
    E --> I

まとめ

• 皮疹はまず一次疹 primary skin lesion 一次疹（primary skin lesion） primary skin lesion（一次疹） （斑・丘疹・水疱・膿疱）の性状を記載してから分布へ進む。
• 機序は感染性発疹症・免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）・薬剤性・腫瘍浸潤tumor invasion 腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤） 性の4群でおおまかに整理できる。
• 掌蹠palms and soles 掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠） を侵すかどうかは鑑別的価値の高い所見（侵す例：梅毒二期疹 secondary syphilitic eruption二期疹（secondary syphilitic eruption） secondary syphilitic eruption（二期疹）、侵さない例：猩紅熱 scarlet fever猩紅熱（scarlet fever） scarlet fever（猩紅熱））。
• 発熱と連動して出没する皮疹（JIAのサーモンピンク疹 salmon-pink rashサーモンピンク疹（salmon-pink rash） salmon-pink rash（サーモンピンク疹））やKoebner現象 Koebner phenomenonKoebner現象（Koebner phenomenon） Koebner phenomenon（Koebner現象）・パセルギー現象pathergy パセルギー現象（pathergy）pathergy（パセルギー現象） は炎症の亢進を反映する。
• 圧迫で退色 blanching 退色（blanching） blanching（退色） しない皮疹＋発熱は髄膜炎菌血症 meningococcemia 髄膜炎菌血症（meningococcemia） meningococcemia（髄膜炎菌血症） を疑い緊急評価する。
• 皮膚痛・粘膜びらんmucosal erosion粘膜びらん（mucosal erosion）mucosal erosion（粘膜びらん）・表皮剥離epidermal detachment 表皮剥離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剥離） を伴う皮疹は重症薬疹 severe cutaneous adverse reaction (SCAR) 重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)） severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹） を疑い、詳細は薬疹 drug eruption 薬疹（drug eruption） drug eruption（薬疹） ノートに譲る。
• 個々の水疱性疾患の機序の詳細は水疱ノートへ委譲する。