妊娠性痒疹性蕁麻疹様丘疹・プラーク

🧠 全体像：妊娠性痒疹性蕁麻疹様丘疹・プラーク pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy 妊娠性痒疹性蕁麻疹様丘疹・プラーク（pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy） pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy（妊娠性痒疹性蕁麻疹様丘疹・プラーク） （PEP、いわゆるPUPPP）は、妊娠に特有の皮膚疾患のなかでもとくに遭遇しやすい疾患である。学習の軸はただ1つ、「どこから始まり、どこを避けるか」という分布に尽きる——腹部の妊娠線 striae gravidarum 妊娠線（striae gravidarum） striae gravidarum（妊娠線） 内から始まり、臍周囲だけは侵さないという分布パターンが、この疾患を見分ける最大の手がかりであり、同時に胎児リスクを伴う妊娠性類天疱瘡pemphigoid gestationis妊娠性類天疱瘡（pemphigoid gestationis）pemphigoid gestationis（妊娠性類天疱瘡）との鑑別点そのものでもある。母児ともに予後は良好で、分娩後数週で自然に消えていく。

疫学・危険因子

PEPは妊娠に特有の皮膚疾患のなかでアトピー性妊娠疹atopic eruption of pregnancyアトピー性妊娠疹（atopic eruption of pregnancy）atopic eruption of pregnancy（アトピー性妊娠疹）に次いで頻度が高く、1/160〜300妊娠に生じる¹。

• 初産婦primiparous woman (primipara) 初産婦（primiparous woman (primipara)）primiparous woman (primipara)（初産婦） に多い。
• 多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）、過剰な体重増加が危険因子として知られる¹。
• 帝王切開との関連も報告されている¹。
• 好発時期は妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） （第3三半期third trimester第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期））だが、産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） に初発する例もある¹。

病因：腹壁の過伸展という仮説

病因は分かっていない。ただし危険因子が「腹壁が急激に大きく伸ばされる状況」——初産 primiparity初産（primiparity） primiparity（初産）、多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、過剰な体重増加——に揃って集まること、そして病変が妊娠線striae gravidarum 妊娠線（striae gravidarum）striae gravidarum（妊娠線） という伸展でできた皮膚の傷跡から始まることから、急激な腹壁の伸展によって結合組織が損傷し、それが炎症の引き金になるという機序が想定されている¹。多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy) 多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠） はPEP患者の11.7%を占めるという報告がある¹。

💡 「なぜ妊娠線 striae gravidarum 妊娠線（striae gravidarum） striae gravidarum（妊娠線） から始まり、伸びていない臍周囲は避けるのか」——この分布そのものが、過伸展hyperextension 過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展） 仮説を支持する所見として読める。危険因子・初発部位・免れる部位が1本の説明でつながるため、丸暗記せずに済む。

⚠️ 男児胎児との関連を指摘した症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） もあるが、これを支持しない観察研究もあり、一定していない¹。

臨床像：分布パターンが診断の核心

⚠️ 腹部の妊娠線striae gravidarum妊娠線（striae gravidarum）striae gravidarum（妊娠線）に沿って病変が始まり、臍周囲だけは避けるという分布が最重要点である¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third trimester'>妊娠第3三半期</span>"] --> B["腹部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='striae gravidarum'>妊娠線</span>内に<br>強い掻痒を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythematous papule'>紅斑性丘疹</span>が出現"]
    B --> C["臍周囲だけは病変を免れる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluteal region'>殿部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal thigh'>大腿近位部</span>へ拡大"]
    D --> E["体幹・四肢へさらに拡大しうる"]
    B --> F["顔面・手掌・足底は常に病変を免れる"]

病変は紅斑性の丘疹・蕁麻疹様urticarial 蕁麻疹様（urticarial）urticarial（蕁麻疹様） の膨疹 wheal 膨疹（wheal） wheal（膨疹） として現れ、経過中に丘疹小水疱 papulovesicle丘疹小水疱（papulovesicle） papulovesicle（丘疹小水疱）・環状の膨疹 wheal 膨疹（wheal） wheal（膨疹） などさまざまな形をとることがある。この「多形性pleomorphism多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性）」が病名の由来である。強い掻痒を伴うが、水疱は形成しない²。

診断：臨床診断であり、生検は必須ではない

⭐ PEPの診断は病歴と身体所見だけで成立する。 皮膚生検は必須ではなく、血算・生化学検査もすべて正常範囲にとどまるため、確定に寄与する検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） は無い¹。診断名は「妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） または産褥期 puerperium 産褥期（puerperium） puerperium（産褥期） の初産婦 primiparous woman (primipara) 初産婦（primiparous woman (primipara)） primiparous woman (primipara)（初産婦） に、腹部妊娠線 striae gravidarum 妊娠線（striae gravidarum） striae gravidarum（妊娠線） 内から始まり臍周囲を避ける強い掻痒を伴う紅斑性丘疹 erythematous papule 紅斑性丘疹（erythematous papule） erythematous papule（紅斑性丘疹） が出た」という組み合わせで付く。

⚠️ 例外は妊娠性類天疱瘡 pemphigoid gestationis 妊娠性類天疱瘡（pemphigoid gestationis） pemphigoid gestationis（妊娠性類天疱瘡） が否定できないときである。 妊娠性類天疱瘡pemphigoid gestationis 妊娠性類天疱瘡（pemphigoid gestationis）pemphigoid gestationis（妊娠性類天疱瘡） の初期（蕁麻疹様urticarial 蕁麻疹様（urticarial）urticarial（蕁麻疹様） の時期）はPEPと臨床像が重なるため、診断が不確かならためらわずに皮膚生検と蛍光抗体直接法 direct immunofluorescence 蛍光抗体直接法（direct immunofluorescence） direct immunofluorescence（蛍光抗体直接法） へ進む¹。

他の妊娠性皮膚疾患との鑑別

⚠️ 妊娠性類天疱瘡との鑑別が最も重要

PEPの臨床像で最初に除外すべき疾患は妊娠性類天疱瘡pemphigoid gestationis妊娠性類天疱瘡（pemphigoid gestationis）pemphigoid gestationis（妊娠性類天疱瘡）である。両者は分布と水疱形成 blistering 水疱形成（blistering） blistering（水疱形成） の有無で区別でき、区別の重要性は胎児リスクの有無にかかっている。

²

💡 診断に迷う場合、この表の分布（臍周囲を避けるか、臍周囲から始まるか）と水疱の有無を確認するだけでも大半は鑑別できる。判断がつかない場合は皮膚生検・蛍光抗体直接法direct immunofluorescence 蛍光抗体直接法（direct immunofluorescence）direct immunofluorescence（蛍光抗体直接法） を追加する。

妊娠性肝内胆汁うっ滞症との役割分担

妊娠性肝内胆汁うっ滞症intrahepatic cholestasis of pregnancy 妊娠性肝内胆汁うっ滞症（intrahepatic cholestasis of pregnancy）intrahepatic cholestasis of pregnancy（妊娠性肝内胆汁うっ滞症） （ICP）も妊娠後期 third trimester 妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期） に強い掻痒を来す点でPEPと紛らわしいが、皮疹の有無が最初の分かれ目になる。ICPは皮疹を伴わない掻痒（掻破痕excoriation 掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕） のみ）が特徴で、診断は血清総胆汁酸値 serum total bile acid level 血清総胆汁酸値（serum total bile acid level） serum total bile acid level（血清総胆汁酸値） の上昇による。一方PEPは腹部妊娠線 striae gravidarum 妊娠線（striae gravidarum） striae gravidarum（妊娠線） 内・臍周囲を避ける紅斑性丘疹 erythematous papule 紅斑性丘疹（erythematous papule） erythematous papule（紅斑性丘疹） という明確な皮疹を呈し、胆汁酸値は正常にとどまる。掻痒があっても、皮疹の分布と胆汁酸値の両方を確認して区別するという点は、ICP側のノートでも強調されている。

治療

治療の中心は外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） と保湿・経口抗ヒスタミン薬oral antihistamine 経口抗ヒスタミン薬（oral antihistamine）oral antihistamine（経口抗ヒスタミン薬） による対症療法であり、重症例に限り全身性ステロイドを検討する¹。

予後

母児ともに予後は良好で、多くは分娩後4〜6週間で自然消退し、再発も稀である¹。胎児への悪影響は報告されておらず、この点が妊娠性類天疱瘡 pemphigoid gestationis 妊娠性類天疱瘡（pemphigoid gestationis） pemphigoid gestationis（妊娠性類天疱瘡） と対照的である²。

まとめ

• PEPは妊娠特有の皮膚疾患のなかでアトピー性妊娠疹 atopic eruption of pregnancy アトピー性妊娠疹（atopic eruption of pregnancy） atopic eruption of pregnancy（アトピー性妊娠疹） に次いで頻度が高く、初産婦primiparous woman (primipara)初産婦（primiparous woman (primipara)）primiparous woman (primipara)（初産婦）・多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）・過剰な体重増加が危険因子である。
• 腹部の妊娠線 striae gravidarum 妊娠線（striae gravidarum） striae gravidarum（妊娠線） 内から始まり臍周囲を避ける分布が最大の診断的手がかりである。
• 妊娠性類天疱瘡pemphigoid gestationis 妊娠性類天疱瘡（pemphigoid gestationis）pemphigoid gestationis（妊娠性類天疱瘡） との鑑別が最重要：あちらは臍周囲から始まり水疱を形成し、蛍光抗体直接法direct immunofluorescence 蛍光抗体直接法（direct immunofluorescence）direct immunofluorescence（蛍光抗体直接法） が陽性で、早産・在胎不当過小児small for gestational age infant 在胎不当過小児（small for gestational age infant）small for gestational age infant（在胎不当過小児） などの胎児リスクを伴う。
• 妊娠性肝内胆汁うっ滞症intrahepatic cholestasis of pregnancy妊娠性肝内胆汁うっ滞症（intrahepatic cholestasis of pregnancy）intrahepatic cholestasis of pregnancy（妊娠性肝内胆汁うっ滞症）とは皮疹の有無（PEPは皮疹あり、ICPは皮疹なしの掻痒）と胆汁酸値で区別する。
• 治療は外用ステロイド topical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド）・保湿・経口抗ヒスタミン薬oral antihistamine 経口抗ヒスタミン薬（oral antihistamine）oral antihistamine（経口抗ヒスタミン薬） が中心で、母児ともに予後良好、分娩後数週で自然消退する。