妊娠性膿疱性乾癬

🧠 全体像：妊娠性膿疱性乾癬 impetigo herpetiformis, IH 妊娠性膿疱性乾癬（impetigo herpetiformis, IH） impetigo herpetiformis, IH（妊娠性膿疱性乾癬） は、汎発性generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性） 膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） が妊娠を契機に発症・増悪した病態である。同じ「妊娠性皮膚症 dermopathy皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症）」でもPEPやアトピー性妊娠疹 atopic eruption of pregnancy アトピー性妊娠疹（atopic eruption of pregnancy） atopic eruption of pregnancy（アトピー性妊娠疹） が母児ともに予後良好であるのに対し、IHだけは胎盤機能不全を介して胎児に直接の危険が及びうる——ここが学習の核心であり、鑑別で最初に除外すべき理由でもある。全身性ステロイドが第一選択で、低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） の補正を並行して行う。

疫学・病因

好発は妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） （第3三半期third trimester第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期））で、分娩後に軽快するが次回以降の妊娠で再発しうる¹。極めてまれな疾患であり、症例報告が学習の中心となる（1995年の文献レビュー当時で報告例300数十例、体系的な治療報告はごく少数にとどまるとされる）²。

• 家族例familial case 家族例（familial case）familial case（家族例） の報告があり遺伝的要因が示唆される。乾癬の既往が無い汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） 膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） の多くはIL36RN（IL-36受容体拮抗薬をコードする）の同型または複合ヘテロ接合 compound heterozygous 複合ヘテロ接合（compound heterozygous） compound heterozygous（複合ヘテロ接合） 変異を有し、IHでも同様の変異が報告されている¹。
• 経口避妊薬（エチニルエストラジオールethinylestradiol エチニルエストラジオール（ethinylestradiol）ethinylestradiol（エチニルエストラジオール） ＋プロゲステロン）の内服が誘因となった再発例が報告されている¹。

💡 なぜ「妊娠性」と呼ばれるのに乾癬の一種なのか——IHは独立した疾患ではなく、IL36RN変異を背景とする汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） 膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） が、妊娠というホルモン・免疫環境の変化を引き金に発症するとみられている。病名の「妊娠性」は誘因を表しているにすぎない。

臨床像

屈曲部（腋窩・鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） など）から始まり、辺縁に無菌性の小膿疱が集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） する紅斑局面 erythematous plaque 紅斑局面（erythematous plaque） erythematous plaque（紅斑局面） が遠心性に拡大する。融合して大きな局面を作り、鱗屑や色素沈着を残す¹。

全身症状として悪心・嘔吐・発熱・悪寒・下痢・循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）・痙攣・倦怠感を伴うことがある¹。頻度は高くないが、爪の変化や舌・口腔・食道の粘膜病変、天疱瘡pemphigus 天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡） に似た疣贅状 verrucous 疣贅状（verrucous） verrucous（疣贅状） 病変を呈することもある¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third trimester'>妊娠後期</span>に屈曲部から<br>辺縁性膿疱を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythematous plaque'>紅斑局面</span>"] --> B["全身症状（発熱・倦怠感）を評価"]
    B --> C["白血球・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate'>ESR</span>・カルシウム・<br>アルブミンを測定"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocalcemia'>低カルシウム血症</span>は補正"]
    D --> E["全身性ステロイド開始<br>（軽症〜中等症 1日15〜30mg）"]
    E --> F{"反応が乏しい"}
    F -->|"Yes"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclosporin'>シクロスポリン</span>追加<br>（2〜7.5mg/kg/日）"]
    F -->|"No"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span>しつつ経過観察"]
    G --> I["抗菌薬・NB-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultraviolet B'>UVB</span>・<br>生物学的製剤を検討"]

検査所見

低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） が最も注目される随伴病態で、副甲状腺機能低下・低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）・ビタミンD低値・吸収不良などが背景として報告されている¹。白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）上昇、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） を伴うこともある¹。ある症例では白血球24,800/mm³の好中球優位 neutrophil predominance 好中球優位（neutrophil predominance） neutrophil predominance（好中球優位） 増多、CRPCRP（C-reactive protein）上昇、ESR 80mm/hourを認め、皮膚生検で膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） に一致する錯角化 parakeratosis錯角化（parakeratosis） parakeratosis（錯角化）・過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化）・表皮突起rete ridges 表皮突起（rete ridges）rete ridges（表皮突起） 延長・顆粒層granular layer 顆粒層（granular layer）granular layer（顆粒層） 減少がみられた（1症例の所見）²。

⚠️ 低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） は単なる検査異常ではない。 補正が遅れれば母体の痙攣・テタニーtetany テタニー（tetany）tetany（テタニー） に至りうるため、診断時にカルシウム・アルブミンを必ず測定し、速やかに補正する¹。

母児のリスク：他の妊娠性皮膚症との決定的な違い

⭐ 鑑別で最初に押さえるべき事実は、IHだけが母児のリスクを負うという非対称性である。 皮疹の分布が紅斑性丘疹 erythematous papule 紅斑性丘疹（erythematous papule） erythematous papule（紅斑性丘疹） 主体でも、全身症状・膿疱形成・低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） を伴えばIHを疑い、電解質補正electrolyte correction 電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正） と全身治療を急ぐ¹。

鑑別

これら3疾患はいずれも²で鑑別対象として挙げられている。

治療

確立したガイドラインは無く、エビデンスの強さは限定的である¹。

⚠️ 全身性ステロイドにも妊娠中特有の注意点がある。 早期の全身投与は口蓋裂 cleft palate 口蓋裂（cleft palate） cleft palate（口蓋裂） の頻度増加が懸念されるが、IHは妊娠後期 third trimester 妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期） に生じることが多いため比較的安全な選択とされる。一方、強力な外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） は胎児発育遅延のリスクを伴いうるため、外用は中等度までにとどめるのが妥当とされる¹。

経過

分娩後に軽快することが多いが、次回以降の妊娠での再発が報告されている¹。

まとめ

• IHは妊娠を契機に発症・増悪する汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） 膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） で、屈曲部から遠心性に広がる辺縁性膿疱を伴う紅斑局面 erythematous plaque 紅斑局面（erythematous plaque） erythematous plaque（紅斑局面） と全身症状を呈する。
• 他の妊娠性皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） と違い胎盤機能不全を介して胎児発育遅延・死産stillbirth 死産（stillbirth）stillbirth（死産） のリスクを伴うことが鑑別上の核心。
• 低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） を伴いうるため、診断時にカルシウム・アルブミンを測定し速やかに補正する。
• 治療は全身性ステロイドが第一選択で、無効例にシクロスポリン cyclosporin シクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン） を追加する。レチノイドretinoidレチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド）・メトトレキサートは妊娠中禁忌。
• 分娩後に軽快するが、次回妊娠での再発がありうる。