膿疱

🧠 全体像：⚠️ 膿疱＝感染ではない。 膿疱の内容物は好中球の集族であって、細菌そのものではない。膿疱性乾癬pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis）pustular psoriasis（膿疱性乾癬） や急性汎発性発疹性膿疱症 acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP 急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP） acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP（急性汎発性発疹性膿疱症） のように病原体を伴わない無菌性膿疱 sterile pustule 無菌性膿疱（sterile pustule） sterile pustule（無菌性膿疱） が実在し、見た目は感染性の膿疱ときわめてよく似る。「膿があるから抗菌薬」という短絡をまず断ち、毛包に一致するか、発熱など全身症状を伴うか、薬剤開始との時間関係があるかの順に確認し、最終的にはグラム染色・培養で無菌性か感染性かを確定するという枠組みで臨む。

定義と用語の整理

• 膿疱は、表皮内または表皮下に好中球主体の膿性内容 purulent content膿性内容（purulent content） purulent content（膿性内容）が貯留した病変である。国際皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会連合 association 連合（association） association（連合） の2016年改訂用語集は膿疱を「膿を含む限局性の病変」と定義し、大きさの基準を設けていない¹。
• 同じ用語集では、液体（透明・漿液性・血性）を含む病変のうち直径1 cm以下を小水疱、1 cm超を水疱とし、直径1 cm以下の充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） の隆起を丘疹と呼ぶ¹。つまり膿疱かどうかは内容物で決まり、小水疱と水疱、丘疹と局面・結節を分けるときのような大きさの境界は膿疱には無い。
• 一次疹primary skin lesion 一次疹（primary skin lesion）primary skin lesion（一次疹） 全体の用語整理は皮疹に譲り、本稿は膿性内容 purulent content 膿性内容（purulent content） purulent content（膿性内容） を含む病変の機序に絞る。
• 水疱として生じた病変が、経過中に内容物が混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） して二次的に膿疱化 pustular transformation 膿疱化（pustular transformation） pustular transformation（膿疱化） することがある。水痘の病変は丘疹→水疱→痂皮と進むが、その途中で水疱内容がしばしば膿性に混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） してから乾燥する。発症時の一次疹 primary skin lesion 一次疹（primary skin lesion） primary skin lesion（一次疹） と、経過中の続発的変化は区別して記載する。
• 膿疱と皮膚膿瘍cutaneous abscess皮膚膿瘍（cutaneous abscess）cutaneous abscess（皮膚膿瘍）は深さが違う。膿疱は表皮内〜表皮下の浅い病変であるのに対し、膿瘍は真皮深層 deep (reticular) dermis 真皮深層（deep (reticular) dermis） deep (reticular) dermis（真皮深層） 〜皮下組織に膿が貯留した病変で、切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） の適応になる点が異なる。
• 隣接する膿疱が癒合し、境界不明瞭な膿の集簇 clustering (aggregation) 集簇（clustering (aggregation)） clustering (aggregation)（集簇） （いわゆる膿疱湖 lake of pus膿疱湖（lake of pus） lake of pus（膿疱湖））を作ることがある。単発の小膿疱とは臨床的な重みが異なり、汎発性generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性） 膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） など汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） の病態でしばしばみられる所見である。

病態を4群で整理する

膿疱を来す機序は、感染性・無菌性好中球性皮膚症 neutrophilic dermatosis / dermatoses好中球性皮膚症（neutrophilic dermatosis / dermatoses） neutrophilic dermatosis / dermatoses（好中球性皮膚症）・播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） の血行性病変・薬剤性の4群に大別すると鑑別の道筋が見える。

⭐ 毛包に一致するかどうかが、感染性を疑う最初の軸になる。 毛を中心に膿疱が並んでいれば毛包炎 folliculitis 毛包炎（folliculitis） folliculitis（毛包炎） など感染性を、毛包と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に汎発性 generalized (diffuse)汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性）・対称性に出現していれば無菌性好中球性皮膚症 neutrophilic dermatosis / dermatoses 好中球性皮膚症（neutrophilic dermatosis / dermatoses） neutrophilic dermatosis / dermatoses（好中球性皮膚症） を先に考える。

💡 播種性淋菌感染症disseminated gonococcal infection, DGI 播種性淋菌感染症（disseminated gonococcal infection, DGI）disseminated gonococcal infection, DGI（播種性淋菌感染症） の膿疱は、毛包一致性follicular distribution 毛包一致性（follicular distribution）follicular distribution（毛包一致性） でも汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） でもなく、関節周囲に少数散在するという第3のパターンを取る点が鑑別的である。

💡 掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis 掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症） は手掌・足底に限局し、無菌性膿疱sterile pustule 無菌性膿疱（sterile pustule）sterile pustule（無菌性膿疱） と鱗屑の出現・消退を慢性に繰り返す病態である。乾癬の掌蹠 palms and soles 掌蹠（palms and soles） palms and soles（掌蹠） 病変と紛らわしいが、体幹・四肢の典型的な乾癬病変を欠くことが多く、爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） も掌蹠 palms and soles 掌蹠（palms and soles） palms and soles（掌蹠） の局面型乾癬 plaque psoriasis 局面型乾癬（plaque psoriasis） plaque psoriasis（局面型乾癬） より少ない（ただし起こりうる）点が見分ける手がかりになる。両者は重なる点も多く、臨床像だけで明確に分けられないこともある。

⚠️ 緊急で見逃してはいけない病態

⚠️ 発熱＋全身の無菌性膿疱 sterile pustule 無菌性膿疱（sterile pustule） sterile pustule（無菌性膿疱） ＋白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）は、汎発性generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性） 膿疱性乾癬 pustular psoriasis膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬）や急性汎発性発疹性膿疱症acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP）acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP（急性汎発性発疹性膿疱症）を疑う。脱水・敗血症様病態に至り得るため、感染との鑑別を進めながら体温・循環・電解質を含む全身管理を並行する。

急性汎発性発疹性膿疱症と汎発性膿疱性乾癬を分ける

急性汎発性発疹性膿疱症acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP 急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP）acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP（急性汎発性発疹性膿疱症） は、浮腫性紅斑の上に毛包と一致しない無菌性の小膿疱が多数急速に出現し、しばしば発熱と白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多） を伴う病態である²。90%超が薬剤に関連し、急性期には38.0°C超の発熱、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、好中球増多neutrophilia 好中球増多（neutrophilia）neutrophilia（好中球増多） （7,000/µL超）、CRP上昇elevated C-reactive protein CRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇） がみられ、約20%に全身臓器障害を伴う³。

⭐ 欧州の多国間症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） で強く関連した薬剤は、プリスチナマイシン、アミノペニシリンaminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin）aminopenicillin（アミノペニシリン） （アンピシリン・アモキシシリン）、キノロン、（ヒドロキシ）クロロキン chloroquineクロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン）、抗感染症用スルホンアミド sulfonamideスルホンアミド（sulfonamide） sulfonamide（スルホンアミド）、テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）、ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）である²。同じ研究では乾癬の既往・家族歴に有意なリスクはなく、急性汎発性発疹性膿疱症acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP 急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP）acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP（急性汎発性発疹性膿疱症） を膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） の亜型とみなす根拠は得られなかった²。

💡 発症までの時間が短いことが薬疹 drug eruption 薬疹（drug eruption） drug eruption（薬疹） として意外な点である。 服用から発症までは通常48時間以内で、抗菌薬では中央値24時間と報告される。2〜6週の潜伏期を経て出る薬剤性過敏症症候群 drug-induced hypersensitivity syndrome 薬剤性過敏症症候群（drug-induced hypersensitivity syndrome） drug-induced hypersensitivity syndrome（薬剤性過敏症症候群） とは時間軸が大きく異なる³。ただし服用から発症までの時間の型は薬剤によって異なり²、薬剤によってはより長くかかるため、「服用直後でないから違う」とは言えない。

汎発性generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性） 膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） は、国際乾癬評議会の2024年の合意で「皮膚の紅斑と肉眼で見える無菌性膿疱 sterile pustule 無菌性膿疱（sterile pustule） sterile pustule（無菌性膿疱） を特徴とする全身性炎症 Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症） 性疾患」と定義された。必須基準は紅斑を基盤とし、肢端部や乾癬局面の内部に限局しない無菌性膿疱 sterile pustule無菌性膿疱（sterile pustule） sterile pustule（無菌性膿疱）で、全身症状や検査異常は伴うことも伴わないこともある⁴。つまり発熱が無いことは汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） 膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） を否定しない。

この表は総説の比較に基づく³。臨床像だけで分けにくい例もあるため、服薬歴medication history 服薬歴（medication history）medication history（服薬歴） の時間関係と皮膚生検を合わせて判断する。妊娠中に生じる汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） 膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） は妊娠性膿疱性乾癬pustular psoriasis of pregnancy (impetigo herpetiformis)妊娠性膿疱性乾癬（pustular psoriasis of pregnancy (impetigo herpetiformis)）pustular psoriasis of pregnancy (impetigo herpetiformis)（妊娠性膿疱性乾癬）として扱う。

⚠️ 発熱＋関節痛＋末梢の少数膿疱は、播種性淋菌感染症disseminated gonococcal infection, DGI播種性淋菌感染症（disseminated gonococcal infection, DGI）disseminated gonococcal infection, DGI（播種性淋菌感染症）を疑う。移動性多関節痛migratory polyarthralgia 移動性多関節痛（migratory polyarthralgia）migratory polyarthralgia（移動性多関節痛） や腱鞘炎 tenosynovitis 腱鞘炎（tenosynovitis） tenosynovitis（腱鞘炎） を伴えば可能性が高まる。

⚠️ 壊死・出血を伴う膿疱は、緑膿菌など血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） を示唆する壊疽性膿瘡 ecthyma gangrenosum 壊疽性膿瘡（ecthyma gangrenosum） ecthyma gangrenosum（壊疽性膿瘡） 型の病変であり、好中球減少患者ではとくに緊急対応を要する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["膿疱を認める"] --> B{"毛包に一致するか"}
    B -->|"あり"| C["感染性を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='folliculitis'>毛包炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impetigo'>伝染性膿痂疹</span>など"]
    B -->|"なし"| D{"発熱・全身症状を伴うか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized (diffuse)'>汎発性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pustular psoriasis'>膿疱性乾癬</span>・AGEP・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated gonococcal infection, DGI'>播種性淋菌感染症</span>を評価"]
    D -->|"なし"| F{"薬剤開始と時間的関係があるか"}
    F -->|"あり"| G["薬剤性の膿疱症を疑う"]
    F -->|"なし"| H["限局性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sterile pustule'>無菌性膿疱</span>症を評価<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palmoplantar pustulosis'>掌蹠膿疱症</span>など）"]
    C --> I["グラム染色・培養、<br>必要に応じ皮膚生検"]
    E --> I
    G --> I
    H --> I
    I --> J["無菌性か感染性かを確定"]

💡 膿疱内容のグラム染色・培養が、無菌性か感染性かを分ける最終的な決め手になる。 臨床像だけで無菌性と決めつけて抗菌薬を省略する、あるいは感染性と決めつけて漫然と抗菌薬を続けることの両方を避けられる。

💡 KOH直接鏡検KOH direct microscopy KOH直接鏡検（KOH direct microscopy）KOH direct microscopy（KOH直接鏡検） やTzanck試験 Tzanck test Tzanck試験（Tzanck test） Tzanck test（Tzanck試験） は、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） を待つ間の簡便なスクリーニングになる。 皮膚糸状菌症dermatophytosis 皮膚糸状菌症（dermatophytosis）dermatophytosis（皮膚糸状菌症） やヘルペスウイルス感染に伴う二次的な膿疱化 pustular transformation 膿疱化（pustular transformation） pustular transformation（膿疱化） を、無菌性好中球性皮膚症 neutrophilic dermatosis / dermatoses 好中球性皮膚症（neutrophilic dermatosis / dermatoses） neutrophilic dermatosis / dermatoses（好中球性皮膚症） と取り違えないための一手間である。

対症療法の考え方

膿疱そのものへの介入と、原疾患の治療に委ねる部分を分けて考える。

• 膿疱そのものへの介入：限局性の感染性膿疱（毛包炎folliculitis 毛包炎（folliculitis）folliculitis（毛包炎） など）には外用抗菌薬 topical antibiotic 外用抗菌薬（topical antibiotic） topical antibiotic（外用抗菌薬） や排膿が有効なことがある。真皮深層deep (reticular) dermis 真皮深層（deep (reticular) dermis）deep (reticular) dermis（真皮深層） 〜皮下に及ぶ皮膚膿瘍cutaneous abscess皮膚膿瘍（cutaneous abscess）cutaneous abscess（皮膚膿瘍）は切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） が中心になる。
• 原疾患の治療に委ねる：無菌性好中球性皮膚症 neutrophilic dermatosis / dermatoses 好中球性皮膚症（neutrophilic dermatosis / dermatoses） neutrophilic dermatosis / dermatoses（好中球性皮膚症） では膿疱そのものを標的にするのではなく原疾患を治療する。汎発性generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性） 膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） は専門管理下の全身治療、急性汎発性発疹性膿疱症acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP 急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP）acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP（急性汎発性発疹性膿疱症） は被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止と支持療法、ベーチェット病Behçet disease ベーチェット病（Behçet disease）Behçet disease（ベーチェット病） のパセルギー現象 pathergy パセルギー現象（pathergy） pathergy（パセルギー現象） は基礎にある炎症の管理が主軸になる。
• 判定が確定するまでの姿勢：排膿性 suppurative (draining)排膿性（suppurative (draining)） suppurative (draining)（排膿性）・膿性の外観だけで無菌性を否定してはならず、逆に慢性の経過や薬剤歴だけで感染を除外してもならない。培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） が出るまでは両方の可能性を残して評価を進める。

⚠️ 無菌性膿疱sterile pustule 無菌性膿疱（sterile pustule）sterile pustule（無菌性膿疱） に抗菌薬を漫然と使わない。 培養陰性の無菌性膿疱 sterile pustule 無菌性膿疱（sterile pustule） sterile pustule（無菌性膿疱） 症へ経験的抗菌薬を継続しても改善せず、原疾患の治療開始が遅れるだけである。

まとめ

• 膿疱の内容物は好中球であって細菌そのものではなく、無菌性膿疱sterile pustule 無菌性膿疱（sterile pustule）sterile pustule（無菌性膿疱） （膿疱性乾癬pustular psoriasis膿疱性乾癬（pustular psoriasis）pustular psoriasis（膿疱性乾癬）、急性汎発性発疹性膿疱症acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP 急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP）acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP（急性汎発性発疹性膿疱症） など）が実在する。
• 液体（透明・漿液性・血性）なら小水疱・水疱、充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） なら丘疹、膿性なら膿疱と、内容物で一次疹 primary skin lesion 一次疹（primary skin lesion） primary skin lesion（一次疹） を呼び分ける。2016年改訂用語集は膿疱に大きさの基準を置いていない。
• 膿疱は表皮内〜表皮下の浅い病変で、真皮深層deep (reticular) dermis 真皮深層（deep (reticular) dermis）deep (reticular) dermis（真皮深層） 〜皮下に膿が貯留する膿瘍とは深さが異なる。
• 機序は感染性（毛包一致性follicular distribution 毛包一致性（follicular distribution）follicular distribution（毛包一致性） が多い）、無菌性好中球性皮膚症 neutrophilic dermatosis / dermatoses好中球性皮膚症（neutrophilic dermatosis / dermatoses） neutrophilic dermatosis / dermatoses（好中球性皮膚症）、播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） の血行性病変、薬剤性の4群に整理できる。
• 毛包に一致するかどうかが、感染性を疑う最初の分岐軸である。
• 発熱＋全身の無菌性膿疱 sterile pustule無菌性膿疱（sterile pustule） sterile pustule（無菌性膿疱）、発熱＋関節痛＋末梢少数膿疱、壊死・出血を伴う膿疱は緊急評価の対象である。
• 急性汎発性発疹性膿疱症acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP 急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP）acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP（急性汎発性発疹性膿疱症） は、アミノペニシリンaminopenicillinアミノペニシリン（aminopenicillin）aminopenicillin（アミノペニシリン）・キノロン・ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）・テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）・ジルチアゼムdiltiazem ジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム） などの服用後、通常48時間以内（抗菌薬では中央値24時間）に間擦部 intertriginous (area) 間擦部（intertriginous (area)） intertriginous (area)（間擦部） から始まる。汎発性generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性） 膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） は乾癬の既往が多く、発熱が無くても否定できない。
• 最終的な無菌性・感染性の判定はグラム染色・培養（必要に応じ生検）に委ねる。
• 対症療法は、限局性感染への外用・排膿と、原疾患治療に委ねる無菌性膿疱 sterile pustule 無菌性膿疱（sterile pustule） sterile pustule（無菌性膿疱） 症とを区別して考える。