薬疹（SJS・TENを含む）

🧠 全体像：薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）は軽い麻疹様発疹morbilliform rash麻疹様発疹（morbilliform rash）morbilliform rash（麻疹様発疹）から、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）・広範な表皮壊死・多臓器障害を来す重症皮膚有害反応severe cutaneous adverse reaction (SCAR)重症皮膚有害反応（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)）severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症皮膚有害反応）（severe cutaneous adverse reaction：SCAR）まで幅広い。診療の最初の分岐は発疹名の確定ではなく、皮膚痛、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）、水疱・表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）、顔面浮腫、発熱、臓器障害という危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）の有無であり、疑った時点で被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）を中止する。

評価の基本

薬剤による皮膚反応には、薬剤特異的T細胞や抗体が関わる免疫性反応と、薬理作用pharmacological action薬理作用（pharmacological action）pharmacological action（薬理作用）、蓄積毒性cumulative toxicity蓄積毒性（cumulative toxicity）cumulative toxicity（蓄積毒性）、光毒性phototoxicity光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性）、相互作用などによる非免疫性反応がある。全身投与薬だけでなく外用薬でも起こり、抗菌薬、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）、抗腫瘍薬antineoplastic drug抗腫瘍薬（antineoplastic drug）antineoplastic drug（抗腫瘍薬）などは原因になりやすいが、どの薬剤も候補になり得る。

flowchart TD
    A["新規発疹と薬剤曝露"] --> B["全薬剤の開始・増量・中止日を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time-line'>時系列</span>化"]
    B --> C["皮膚痛・粘膜・水疱・発熱・顔面浮腫を確認"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>あり"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>なし"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>中止・入院・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatologic'>皮膚科</span>評価・臓器検査"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>調整と対症療法、短期再診"]

処方薬だけでなく、頓用薬、造影剤、市販marketing市販（marketing）marketing（市販）薬、漢方、サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）を含め、通常は発症前8週を確認する。感染症、自己免疫疾患、悪性腫瘍も薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）を模倣するため鑑別に含める。

主な病型

重症薬疹の危険徴候

• 皮膚痛、暗赤色または紫斑性purpuric紫斑性（purpuric）purpuric（紫斑性）病変、標的状target-shaped (targetoid)標的状（target-shaped (targetoid)）target-shaped (targetoid)（標的状）病変
• 水疱、びらん、Nikolsky現象Nikolsky signNikolsky現象（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky現象）、表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）
• 口腔、眼、陰部の粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）
• 38℃以上の発熱、顔面浮腫、リンパ節腫脹
• 好酸球増多、異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、血球減少
• 肝炎、腎障害、肺炎、心筋炎、神経症状などの臓器徴候

⚠️ 「40℃を超えるか」だけで重症度を判断しない。低い発熱でも、皮膚痛・粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）・臓器障害があれば緊急である。DRESSでは初期検査が正常でも遅れて臓器障害が出るため、血算、肝・腎機能、尿検査を反復する。RegiSCARスコアは診断補助であり、結果を待って原因薬中止を遅らせない。

SJS／TENの重症度分類と評価

急性に生じた紅斑・暗赤色斑・標的状target-shaped (targetoid)標的状（target-shaped (targetoid)）target-shaped (targetoid)（標的状）病変上の水疱と、擦過stroke/scratch (stimulus)擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過）で剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）し得る表皮の体表面積BSA体表面積（BSA）BSA（体表面積）で分類する。

SJSを「粘膜だけの軽症TEN」と捉えるのは不正確である。BSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）が小さくても眼・気道・泌尿生殖器の障害は重篤になり得る。

SCORTENSCORTENSCORTEN（SCORTEN）SCORTEN（SCORTEN）は入院後24時間以内と第3日を目安に評価する予後推定スコアである。

⚠️ SCORTENSCORTENSCORTEN（SCORTEN）SCORTEN（SCORTEN）は予後推定を助けるが、治療開始や転棟判断を遅らせるものではない。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe cutaneous adverse reaction (SCAR)'>重症薬疹</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>をすべて中止し薬剤名と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive'>反応型</span>を記録"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatologic'>皮膚科</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>・眼科など多職種で評価"]
    C --> D{"SJS/TEN・DRESS・AGEPのいずれか"}
    D -->|"SJS/TEN"| E["熱傷診療に準じた支持療法、眼科・粘膜管理"]
    D -->|"DRESS"| F["臓器障害の系統評価、重症例は全身性ステロイド検討"]
    D -->|"AGEP"| G["支持療法、合併症評価"]

• 軽症の麻疹様薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）：不要な原因候補薬candidate候補薬（candidate）candidate（候補薬）を中止し、外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）・保湿・必要時抗ヒスタミン薬で症状管理する。
• アナフィラキシー：筋肉内intramuscular筋肉内（intramuscular）intramuscular（筋肉内）アドレナリン、気道・呼吸・循環管理を最優先する。
• SJS/TEN疑い：原因候補薬candidate候補薬（candidate）candidate（候補薬）を直ちに中止し、皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・眼科を中心とした多職種で、室温管理、適切な輸液・電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、尿量監視、早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）、鎮痛、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）、非固着fixation固着（fixation）fixation（固着）性被覆材による創管理を行う。重い臓器障害はBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）に関係なく集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）を行い、広範な剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）では経験ある熱傷・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）施設への搬送を検討する。眼表面・口腔・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）粘膜は初期から反復診察し、癒着予防を含めて管理する。
• 全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）、エタネルセプトetanerceptエタネルセプト（etanercept）etanercept（エタネルセプト）、免疫グロブリン静注intravenous immunoglobulin (IVIG)免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)）intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注）などがSJS/TENに用いられることはあるが、比較試験の確実性は限定的で、単一の普遍的標準薬は確立していない。発症時期、禁忌、感染・腎機能、施設プロトコルを踏まえて専門チームが早期に選択する。ペントキシフィリンpentoxifyllineペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン）は標準治療ではない。
• DRESS疑い：原因薬中止、臓器障害の系統評価。重症臓器障害では専門医下に全身治療を行う。
• AGEP疑い：原因薬中止、支持療法。重症度と合併症を評価する。予防的全身抗菌薬は通常行わない。

⚠️ 感染を厳重に監視するが、SJS/TENに対する予防的全身抗菌薬は通常行わない。壊死表皮を機械的に一律除去する方針は施設経験と病変に応じる。

主な鑑別

原因薬の同定と再発予防

1. 発疹型に合う潜伏期間incubation period潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間）を確認する。
2. 中止後の改善と、併存感染・基礎疾患を評価する。
3. SJS/TENでは薬剤因果関係bidirectional causal relationship因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係）アルゴリズムALDENを補助に使える。
4. パッチテストpatch testパッチテスト（patch test）patch test（パッチテスト）やリンパ球刺激試験は病型・薬剤により感度が異なり、専門施設で回復後に検討する。
5. 重症反応後の意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）な再投与試験は原則禁忌である。
6. これからカルバマゼピン・オクスカルバゼピンoxcarbazepinオクスカルバゼピン（oxcarbazepin）oxcarbazepin（オクスカルバゼピン）を開始する未使用患者では、HLA-B15:02の保有率が高い集団（東南アジア・台湾・中国南部・南アジアなど）で治療開始前のスクリーニングが推奨され、陽性ならCPIC・FDAは使用回避を勧める¹。アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）では東南アジア系・アフリカ系でHLA-B58:01のスクリーニングが条件付きで推奨され、陽性例は原則使用しない。日本人でのHLA-B*58:01保有率は他の東アジア・東南アジア集団より低く、ルーティンスクリーニングの対象には通常含めない²。

退院時には、原因薬、交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）が懸念される薬、反応型reactive反応型（reactive）reactive（反応型）、発症日を薬剤アレルギー記録へ具体的に残し、患者へ文書で伝える。「すべての抗菌薬・すべての薬にアレルギー」など不必要に広い禁忌ラベルは避ける。

まとめ

• 薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）では薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）の時系列time-line時系列（time-line）time-line（時系列）化と危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）（皮膚痛・粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）・水疱・顔面浮腫・発熱・臓器障害）の検索を最初に行う。
• SJS/TENは剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）・剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）可能なBSAbody surface areaBSA（body surface area）body surface area（BSA）でSJS・overlap・TENに分類し、SCORTENSCORTENSCORTEN（SCORTEN）SCORTEN（SCORTEN）は予後評価に用いるが治療や搬送を遅らせない。
• 被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）を早期中止し、SJS/TEN・DRESS・AGEPは入院して多職種で連続評価する。
• 原因薬と反応型reactive反応型（reactive）reactive（反応型）を具体的に記録し、危険な再曝露と不必要に広い薬剤回避の両方を防ぐ。