薬疹（SJS・TENを含む）

🧠 全体像：薬疹 drug eruption 薬疹（drug eruption） drug eruption（薬疹） は軽い麻疹様発疹 morbilliform rash 麻疹様発疹（morbilliform rash） morbilliform rash（麻疹様発疹） から、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）・広範な表皮壊死・多臓器障害を来す重症皮膚有害反応 severe cutaneous adverse reaction (SCAR) 重症皮膚有害反応（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)） severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症皮膚有害反応） （severe cutaneous adverse reaction：SCAR）まで幅広い。診療の最初の分岐は発疹名の確定ではなく、皮膚痛、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）、水疱・表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）、顔面浮腫facial edema顔面浮腫（facial edema）facial edema（顔面浮腫）、発熱、臓器障害という危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） の有無であり、疑った時点で被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） を中止する。

評価の基本

薬剤による皮膚反応には、薬剤特異的T細胞や抗体が関わる免疫性反応と、薬理作用pharmacological action薬理作用（pharmacological action）pharmacological action（薬理作用）、蓄積毒性cumulative toxicity蓄積毒性（cumulative toxicity）cumulative toxicity（蓄積毒性）、光毒性phototoxicity光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性）、相互作用などによる非免疫性反応がある。全身投与薬だけでなく外用薬でも起こり、抗菌薬、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）、抗腫瘍薬antineoplastic drug 抗腫瘍薬（antineoplastic drug）antineoplastic drug（抗腫瘍薬） などは原因になりやすいが、どの薬剤も候補になり得る。

flowchart TD
    A["新規発疹と薬剤曝露"] --> B["全薬剤の開始・増量・中止日を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time-line'>時系列</span>化"]
    B --> C["皮膚痛・粘膜・水疱・発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial edema'>顔面浮腫</span>を確認"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>あり"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>なし"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>中止・入院・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatologic'>皮膚科</span>評価・臓器検査"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>調整と対症療法、短期再診"]

処方薬だけでなく、頓用薬as-needed (PRN) medication頓用薬（as-needed (PRN) medication）as-needed (PRN) medication（頓用薬）、造影剤、市販薬over-the-counter drug市販薬（over-the-counter drug）over-the-counter drug（市販薬）、漢方、サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） を含め、通常は発症前8週を確認する。感染症、自己免疫疾患、悪性腫瘍も薬疹 drug eruption 薬疹（drug eruption） drug eruption（薬疹） を模倣するため鑑別に含める。

主な病型

重症薬疹の危険徴候

• 皮膚痛、暗赤色または紫斑性 purpuric 紫斑性（purpuric） purpuric（紫斑性） 病変、標的状病変target lesion標的状病変（target lesion）target lesion（標的状病変）
• 水疱、びらん、Nikolsky現象Nikolsky signNikolsky現象（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky現象）、表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）
• 口腔、眼、陰部の粘膜障害 mucosal injury粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害）
• 38℃以上の発熱、顔面浮腫facial edema顔面浮腫（facial edema）facial edema（顔面浮腫）、リンパ節腫脹
• 好酸球増多、異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、血球減少
• 肝炎、腎障害、肺炎、心筋炎、神経症状などの臓器徴候

⚠️ 「40℃を超えるか」だけで重症度を判断しない。低い発熱でも、皮膚痛・粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）・臓器障害があれば緊急である。DRESSでは初期検査が正常でも遅れて臓器障害が出るため、血算、肝・腎機能、尿検査を反復する。RegiSCARスコアは診断補助であり、結果を待って原因薬中止を遅らせない。

SJS／TENの重症度分類と評価

急性に生じた紅斑・暗赤色斑・標的状病変target lesion 標的状病変（target lesion）target lesion（標的状病変） 上の水疱と、擦過stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過） で剝離 detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） し得る表皮の体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） （BSABSA, body surface area）で分類する。

⚠️ 分類軸は剝離 detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） 面積だけではなく、病変の形態との2本である。 「TENは30%超」と覚えると斑を伴わない型（10%超）を取り落とす。同じ10〜30%でも、斑を伴わなければTENに分類されうる¹。

💡 剝離detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離） 面積が同じでも病型が分かれるのは、水疱性多形紅斑 erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM） erythema multiforme, EM（多形紅斑） とSJSの区別が標的状病変target lesion 標的状病変（target lesion）target lesion（標的状病変） が限局性か広汎性かで決まるからである¹。

SJSを「粘膜だけの軽症TEN」と捉えるのは不正確である。BSAが小さくても眼・気道・泌尿生殖器の障害は重篤になり得る。

SCORTENは入院後24時間以内と第3日を目安に評価する予後推定スコアである。

⚠️ SCORTENSCORTEN（SCORTEN）は予後推定を助けるが、治療開始や転棟判断を遅らせるものではない。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe cutaneous adverse reaction (SCAR)'>重症薬疹</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>をすべて中止し薬剤名と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive'>反応型</span>を記録"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatologic'>皮膚科</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>・眼科など多職種で評価"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis'>SJS/TEN</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms'>DRESS</span>・AGEPのいずれか"}
    D -->|"SJS/TEN"| E["熱傷診療に準じた支持療法、眼科・粘膜管理"]
    D -->|"DRESS"| F["臓器障害の系統評価<br>重症度を判定しステロイドを開始"]
    D -->|"AGEP"| G["支持療法、合併症評価"]

• 軽症の麻疹様薬疹 drug eruption 薬疹（drug eruption） drug eruption（薬疹） ：不要な原因候補薬 candidate 候補薬（candidate） candidate（候補薬） を中止し、外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）・保湿・必要時抗ヒスタミン薬で症状管理する。
• アナフィラキシー：筋肉内 intramuscular 筋肉内（intramuscular） intramuscular（筋肉内） アドレナリン、気道・呼吸・循環管理を最優先する。
• SJS/TEN疑い：原因候補薬 candidate 候補薬（candidate） candidate（候補薬） を直ちに中止し、皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・眼科を中心とした多職種で、室温管理、適切な輸液・電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、尿量監視、早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）、鎮痛、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）、非固着 fixation 固着（fixation） fixation（固着） 性被覆材による創管理を行う。重い臓器障害はBSAに関係なく集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） を行い、広範な剝離 detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） では経験ある熱傷・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） 施設への搬送を検討する。眼表面・口腔・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） 粘膜は初期から反復診察し、癒着予防を含めて管理する。
• 全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）、エタネルセプトetanerceptエタネルセプト（etanercept）etanercept（エタネルセプト）、免疫グロブリン静注intravenous immunoglobulin (IVIG)免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)）intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注）などがSJS/TENに用いられることはあるが、比較試験の確実性は限定的で、単一の普遍的標準薬は確立していない。発症時期、禁忌、感染・腎機能、施設プロトコルを踏まえて専門チームが早期に選択する。ペントキシフィリンpentoxifylline ペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン） は標準治療ではない。
• DRESS疑い：原因薬中止、臓器障害の系統評価。治療は重症度の評価に基づいて決める（下記）。
• AGEP疑い：原因薬中止、支持療法。重症度と合併症を評価する。予防的全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） は通常行わない。

⚠️ 感染を厳重に監視するが、SJS/TENに対する予防的全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） は通常行わない。壊死表皮を機械的に一律除去する方針は施設経験と病変に応じる。

DRESSの重症度別の治療

54名・19か国の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） による国際Delphi合意（2024年）は、DRESSと確定した患者には全例で副腎皮質ステロイドを開始するとしたうえで、投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） と漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 期間を重症度で分けている²。

⚠️ DRESSは10〜15%で再発するため、ステロイドは数か月かけてゆっくり減らす。 全身性ステロイドから外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） へ切り替える場面では再発の危険があるとされ、慎重に行う。

⭐ 退院がゴールではない。 同合意は、退院後1か月以内に外来を開始し発症後6か月間は定期的に診ること、初期の臓器障害に応じた血液検査に加えて回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） に自己抗体と甲状腺機能をスクリーニングすること、長期ステロイド投与例では副作用を評価すること、心理的支援を積極的に提示することを挙げている²。

主な鑑別

原因薬の同定と再発予防

1. 発疹型に合う潜伏期間 incubation period 潜伏期間（incubation period） incubation period（潜伏期間） を確認する。
2. 中止後の改善と、併存感染・基礎疾患を評価する。
3. SJS/TENでは薬剤因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） アルゴリズムALDENを補助に使える。
4. パッチテストpatch test パッチテスト（patch test）patch test（パッチテスト） やリンパ球刺激試験は病型・薬剤により感度が異なり、専門施設で回復後に検討する。
5. 重症反応後の意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な再投与試験は原則禁忌である。
6. これからカルバマゼピン・オクスカルバゼピンoxcarbazepineオクスカルバゼピン（oxcarbazepine）oxcarbazepine（オクスカルバゼピン）を開始する未使用患者では、HLAHLA（human leukocyte antigen）-B15:02の保有率が高い集団（東南アジア・台湾・中国南部・南アジアなど）で治療開始前のスクリーニングが推奨され、陽性ならCPIC・FDAFDA（Food and Drug Administration）は使用回避を勧める³。アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）では、米国リウマチ学会American College of Rheumatology 米国リウマチ学会（American College of Rheumatology）American College of Rheumatology（米国リウマチ学会） が東南アジア系（漢民族・韓国系・タイ系など）とアフリカ系米国人にHLA-B58:01のスクリーニングを条件付きで推奨し、それ以外への一律の検査は条件付きで推奨していない。⚠️ この文献には数え方の違う2つの数字が載っているので、並べて読まない。 ACRガイドラインの節が引く保有率は漢民族・韓国系・タイ系7.4%、アフリカ系米国人3.8%、白人・ヒスパニック系各0.7%である。これとは別に本文が示すアレル頻度allele frequencyアレル頻度（allele frequency）allele frequency（アレル頻度）は漢民族約10〜15%、韓国系約12%、タイ系約6〜8%で、欧州系と日本人はともに約1〜2%とひとまとめに書かれている（日本人だけが1〜2%なのではない）。陽性例についてCPICはアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） を禁忌とするが、他の経口尿酸低下薬が使えない場合の脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） はACR・DPWGが選択肢として残している⁴。

⚠️ HLA-B*15:02が陰性でも安心できる範囲は狭い。 この対立遺伝子が示すのはSJS/TENのリスクだけで、斑状丘疹型薬疹morbilliform eruption 斑状丘疹型薬疹（morbilliform eruption）morbilliform eruption（斑状丘疹型薬疹） やDRESSのリスクは上げない。さらに陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） が高いのはカルバマゼピンとオクスカルバゼピン oxcarbazepine オクスカルバゼピン（oxcarbazepine） oxcarbazepine（オクスカルバゼピン） に限られ、他の芳香族 aromatic 芳香族（aromatic） aromatic（芳香族） 抗てんかん薬 Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics） Antiepileptics（抗てんかん薬） （ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）・フェニトイン・フェノバルビタールphenobarbital フェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール） など）によるSJS/TENは否定できない³。

⭐ 欧州・日本の患者で問題になるのはHLA-A31:01のほうである。 HLA-B15:02が東南アジアの集団にほぼ限局する（日本・韓国や非アジア系では1%未満）のに対し、HLA-A31:01は欧州系・日本人を含む世界中の集団に分布し、斑状丘疹型薬疹morbilliform eruption斑状丘疹型薬疹（morbilliform eruption）morbilliform eruption（斑状丘疹型薬疹）・過敏症症候群hypersensitivity syndrome (DRESS) 過敏症症候群（hypersensitivity syndrome (DRESS)）hypersensitivity syndrome (DRESS)（過敏症症候群） （DRESS）・（より弱く）SJS/TENというカルバマゼピン過敏症の全病型に関係する。CPICは、カルバマゼピン未使用でA31:01陽性の患者では代替薬があればカルバマゼピンを使わないよう勧告し、FDAの添付文書もA*31:01陽性と分かっている患者ではリスクとベネフィット benefits ベネフィット（benefits） benefits（ベネフィット） を比較検討すべきとしている³。

退院時には、原因薬、交差反応cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応） が懸念される薬、反応型reactive反応型（reactive）reactive（反応型）、発症日を薬剤アレルギー記録へ具体的に残し、患者へ文書で伝える。「すべての抗菌薬・すべての薬にアレルギー」など不必要に広い禁忌ラベルは避ける。

まとめ

• 薬疹drug eruption 薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹） では薬歴 medication history 薬歴（medication history） medication history（薬歴） の時系列 time-line 時系列（time-line） time-line（時系列） 化と危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） （皮膚痛・粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）・水疱・顔面浮腫facial edema顔面浮腫（facial edema）facial edema（顔面浮腫）・発熱・臓器障害）の検索を最初に行う。
• SJS/TENは剝離 detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離）・剝離detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離） 可能なBSAでSJS・overlap・TENに分類し、SCORTENは予後評価に用いるが治療や搬送を遅らせない。
• 被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） を早期中止し、SJS/TEN・DRESS・AGEPは入院して多職種で連続評価する。DRESSの治療は重症度で分かれ（軽症は超強力外用ステロイド topical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド）、重症は全例で全身性ステロイドを3〜6か月かけて漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減））、再発が10〜15%あるため漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） は急がない。
• 原因薬と反応型 reactive 反応型（reactive） reactive（反応型） を具体的に記録し、危険な再曝露と不必要に広い薬剤回避の両方を防ぐ。