扁平苔癬

🧠 全体像：扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） は、基底層角化細胞 keratinocyte 角化細胞（keratinocyte） keratinocyte（角化細胞） を標的とするT細胞性の苔癬型組織反応 lichenoid tissue reaction 苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction） lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応） が、皮膚・粘膜・毛包・爪という複数の上皮系 epithelial lineage 上皮系（epithelial lineage） epithelial lineage（上皮系） 構造を並行して侵す炎症性疾患である。皮膚病変は自然消退するが、毛包・爪・びらん性粘膜の病変は不可逆的な瘢痕や機能障害を残し得るため、部位ごとにリスクを見極めて早期に治療介入するかどうかを判断することが臨床の要になる。

病態

T細胞が基底層のケラチノサイト keratinocyte ケラチノサイト（keratinocyte） keratinocyte（ケラチノサイト） を自己抗原 autoantigen 自己抗原（autoantigen） autoantigen（自己抗原） 様の標的として攻撃する苔癬型組織反応 lichenoid tissue reaction 苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction） lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応） が基本病理であり、これは扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） に固有の反応パターン reaction patterns 反応パターン（reaction patterns） reaction patterns（反応パターン） ではなく、苔癬型薬疹lichenoid drug eruption 苔癬型薬疹（lichenoid drug eruption）lichenoid drug eruption（苔癬型薬疹） や一部の移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）とも共有される。

• 過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化）、顆粒層肥厚hypergranulosis顆粒層肥厚（hypergranulosis）hypergranulosis（顆粒層肥厚）、不規則な鋸歯状 serrated 鋸歯状（serrated） serrated（鋸歯状） 表皮肥厚 acanthosis表皮肥厚（acanthosis） acanthosis（表皮肥厚）
• 基底層の液状変性 vacuolar (interface) degeneration 液状変性（vacuolar (interface) degeneration） vacuolar (interface) degeneration（液状変性） とアポトーシス角化細胞 keratinocyte 角化細胞（keratinocyte） keratinocyte（角化細胞） （コロイド小体Civatte bodiesコロイド小体（Civatte bodies）Civatte bodies（コロイド小体））
• 表皮真皮境界に密な帯状のリンパ球浸潤 lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）

C型肝炎ウイルスhepatitis C virus (HCV) C型肝炎ウイルス（hepatitis C virus (HCV)）hepatitis C virus (HCV)（C型肝炎ウイルス） 感染との関連はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で確認されている——扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） 患者におけるHCVHCV（hepatitis C virus）陽性の統合オッズ比 pooled odds ratio 統合オッズ比（pooled odds ratio） pooled odds ratio（統合オッズ比） は4.48（95%CI 3.48〜5.77、84研究）である。ただし地域差が大きく、WHOWHO（World Health Organization）地域区分別ではアフリカ8.57・東南アジア7.73・東地中海5.95と高い一方、欧州3.78・西太平洋2.87と相対的に低い（抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） はこの幅を「オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.7〜8.57」と要約している）¹。同一国内でも差があり、イタリアではCampania 1.91とBrescia 10.59に分かれる¹。こうした地域差の大きさから、全例に検査を義務づける根拠にはならない。サイアザイド系利尿薬thiazide diuretics サイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics）thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬） （ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazideヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド）など）、β遮断薬（プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）など）、抗マラリア薬antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug）antimalarial drug（抗マラリア薬） （クロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン）など）、メチルドパmethyldopaメチルドパ（methyldopa）methyldopa（メチルドパ）、ペニシラミンD-penicillamineペニシラミン（D-penicillamine）D-penicillamine（ペニシラミン）といった従来からの原因薬に加え、近年は免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） （ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）など）が報告例の最多を占めるようになっており²、これら幅広い薬剤が同様の苔癬型組織反応 lichenoid tissue reaction 苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction） lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応） （苔癬型薬疹lichenoid drug eruption苔癬型薬疹（lichenoid drug eruption）lichenoid drug eruption（苔癬型薬疹））を誘発し得るため、臨床的にも病理的にも扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） と重なる。

臨床像

典型的皮膚病変

英語では6 Ps（pruritic, purple, polygonal, planar, papules, plaques：掻痒性pruritic掻痒性（pruritic）pruritic（掻痒性）・紫紅色・多角形・平坦な丘疹・局面）と整理される。手関節屈側 flexor surface屈側（flexor surface） flexor surface（屈側）、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）、腰仙部lumbosacral腰仙部（lumbosacral）lumbosacral（腰仙部）、下腿に好発し、掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）・外傷部位に新生するケブネル現象 Koebner phenomenon ケブネル現象（Koebner phenomenon） Koebner phenomenon（ケブネル現象） を認める。表面の白い網状線条 reticular striae (Wickham striae) 網状線条（reticular striae (Wickham striae)） reticular striae (Wickham striae)（網状線条） （ウィッカム線条Wickham striaeウィッカム線条（Wickham striae）Wickham striae（ウィッカム線条））が診断の手掛かりになり、消退後は炎症後色素沈着 post-inflammatory hyperpigmentation 炎症後色素沈着（post-inflammatory hyperpigmentation） post-inflammatory hyperpigmentation（炎症後色素沈着） を残しやすい。

部位別の病型と注意点

診断

臨床像で診断できることも多いが、非典型、肥厚性、びらん性、治療抵抗性、腫瘍が疑われる病変では生検する。粘膜びらんmucosal erosion 粘膜びらん（mucosal erosion）mucosal erosion（粘膜びらん） では直接免疫蛍光法 direct immunofluorescence 直接免疫蛍光法（direct immunofluorescence） direct immunofluorescence（直接免疫蛍光法） （DIF）を併用し、粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid 粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡） や天疱瘡 pemphigus 天疱瘡（pemphigus） pemphigus（天疱瘡） を鑑別する。

flowchart TD
    A["紫紅色・多角形・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pruritic'>掻痒性</span>丘疹"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wickham striae'>ウィッカム線条</span>を確認"]
    B --> C["皮膚のみ・典型像"]
    B --> D["非典型・肥厚性・びらん性・治療抵抗性"]
    C --> E["臨床診断で治療開始"]
    D --> F["生検（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal erosion'>粘膜びらん</span>はDIF併用）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichen planus'>扁平苔癬</span>と確定、または他疾患・扁平上皮癌を除外"]

鑑別診断

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichen planus'>扁平苔癬</span>を診断"] --> B["皮膚のみ・限局"]
    A --> C["粘膜・頭髪・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nail lesion'>爪病変</span>"]
    B --> D["強力〜超強力<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical corticosteroid'>外用副腎皮質ステロイド</span>と掻痒管理"]
    D --> E["広範・難治なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phototherapy'>光線療法</span>または全身治療"]
    C --> F["機能障害・瘢痕リスクを評価"]
    F --> G["早期の専門治療と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-term surveillance'>長期監視</span>"]

• 限局皮膚病変：強力〜超強力外用副腎皮質ステロイド topical corticosteroid 外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド） （トリアムシノロンtriamcinolone トリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン） など）が基本。肥厚病変では密封療法 occlusive dressing therapy (ODT) 密封療法（occlusive dressing therapy (ODT)） occlusive dressing therapy (ODT)（密封療法） や局注 local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection） local (endoscopic) injection（局注） を選択することがある。
• 広範皮膚病変：狭帯域UVB narrowband UVB狭帯域UVB（narrowband UVB） narrowband UVB（狭帯域UVB）、短期全身性ステロイド、レチノイドretinoidレチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド）、免疫調節薬などを重症度に応じて検討する。
• 口腔・外陰病変：外用副腎皮質ステロイド topical corticosteroid 外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド） が従来からの第一選択である。ただし系統的レビューでの裏づけは強くなく、以下の確実性の評価は口腔扁平苔癬 oral lichen planus 口腔扁平苔癬（oral lichen planus） oral lichen planus（口腔扁平苔癬） を対象とした試験（35試験1474例）に基づくもので、外陰病変を検証したものではない——接着基剤で外用したステロイドが偽薬 placebo 偽薬（placebo） placebo（偽薬） より疼痛を消失させやすいという結果は確実性が低く、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） の改善については結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ていない。外用タクロリムスtopical tacrolimus 外用タクロリムス（topical tacrolimus）topical tacrolimus（外用タクロリムス） などのカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） は、無効例や長期使用の副作用を避けたい場合のステロイド節約薬 steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） として用いる。疼痛消失ではステロイドより優れる可能性が示唆されているが確実性は非常に低く、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） の改善は試験間で結果が一致していない³。カンジダ感染や刺激感といった副作用を監視する。
• 毛孔性扁平苔癬lichen planopilaris毛孔性扁平苔癬（lichen planopilaris）lichen planopilaris（毛孔性扁平苔癬）：毛包破壊を止めることが目標で、強力外用・局注local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注） ステロイドや全身抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） を早期に検討する。
• 爪扁平苔癬nail lichen planus爪扁平苔癬（nail lichen planus）nail lichen planus（爪扁平苔癬）：⚠️ 皮膚病変と同じ感覚で外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） を続けても効かない。 生検確定した81例（2016〜2024年、中国の単一施設・後ろ向き）の報告では、97.5%が爪母 nail matrix 爪母（nail matrix） nail matrix（爪母） を侵しており、追跡できた62例のうち最も効いたのは全身副腎皮質ステロイド systemic corticosteroid全身副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid） systemic corticosteroid（全身副腎皮質ステロイド）（とくに爪郭 nailfold 爪郭（nailfold） nailfold（爪郭） の紅斑を伴う例）で、外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド）・外用カルシニューリン阻害薬topical calcineurin inhibitor外用カルシニューリン阻害薬（topical calcineurin inhibitor）topical calcineurin inhibitor（外用カルシニューリン阻害薬）・ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）はほとんど無効だった。経口アシトレチンacitretinアシトレチン（acitretin）acitretin（アシトレチン）は早期病変 early stage disease 早期病変（early stage disease） early stage disease（早期病変） で中等度の効果、難治例ではJAKJAK（Janus kinase）阻害薬が有望とされる。ただし全身ステロイドは中止後に42.9%が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） した⁴。同報告では44.4%が当初誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されており、爪母nail matrix 爪母（nail matrix）nail matrix（爪母） は不可逆に瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） する（翼状爪pterygium翼状爪（pterygium）pterygium（翼状爪））ため、診断の遅れがそのまま永久変形になる。
  • ⚠️ これは単一施設の後ろ向き観察研究で、治療は無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） されていない。重症例ほど全身治療が選ばれるといった適応交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） が残るため、効果の大小をそのまま因果として読まない。

口腔扁平苔癬oral lichen planus 口腔扁平苔癬（oral lichen planus）oral lichen planus（口腔扁平苔癬） は口腔潜在的悪性疾患 oral potentially malignant disorder (OPMD) 口腔潜在的悪性疾患（oral potentially malignant disorder (OPMD)） oral potentially malignant disorder (OPMD)（口腔潜在的悪性疾患） （OPMD）として扱われる。WHO口腔癌 oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer） oral cavity cancer（口腔癌） 協力センターが招集した国際専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 会議の2021年合意報告でもOPMDの一覧に維持され、同時に口腔苔癬様病変 lichenoid lesion 苔癬様病変（lichenoid lesion） lichenoid lesion（苔癬様病変） と慢性移植片対宿主病 graft-versus-host disease, GVHD 移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD） graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病） の口腔病変が新たに加えられた⁵。ただし転化率そのものは高くない。54研究24,277例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、口腔苔癬様病変 lichenoid lesion 苔癬様病変（lichenoid lesion） lichenoid lesion（苔癬様病変） をまとめた悪性転化率 malignant transformation rate 悪性転化率（malignant transformation rate） malignant transformation rate（悪性転化率） が1.07%（95%CI 0.82〜1.32）で、内訳は口腔扁平苔癬 oral lichen planus 口腔扁平苔癬（oral lichen planus） oral lichen planus（口腔扁平苔癬） 0.94%、口腔苔癬様病変 lichenoid lesion 苔癬様病変（lichenoid lesion） lichenoid lesion（苔癬様病変） 1.95%、苔癬様lichenoid 苔癬様（lichenoid）lichenoid（苔癬様） 粘膜炎 mucositis 粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎） 異形成6.31%であった（診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の取り方でも値は動き、2003年改訂WHO基準を用いた群の口腔扁平苔癬 oral lichen planus 口腔扁平苔癬（oral lichen planus） oral lichen planus（口腔扁平苔癬） では0.86%）。⚠️ この「1.07%」は累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 割合であって年率ではない。 同解析は平均追跡期間が16.8〜272.4か月と研究間で大きく異なることを明示したうえで、年率0.32%・月率0.027%と換算している。追跡期間が2年以上という基準を満たしたのは54研究中7研究にとどまり、長く追えばこれより高く出る余地がある。 同解析では紅色型の病変（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 3.52）、喫煙（1.79）、飲酒（3.27）、C型肝炎ウイルスhepatitis C virus (HCV) C型肝炎ウイルス（hepatitis C virus (HCV)）hepatitis C virus (HCV)（C型肝炎ウイルス） 陽性（2.55）で転化のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が高く、転化部位は頬粘膜 buccal mucosa 頬粘膜（buccal mucosa） buccal mucosa（頬粘膜） （0.77%）・舌（0.67%）の順に多い⁶。⚠️ こうした因子を持つ例や、慢性びらん性の口腔・外陰病変・肥厚性病変で、治らない潰瘍、硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、急な増大があれば、扁平上皮癌を除外するために再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） する。

まとめ

• 紫紅色・扁平・多角形・掻痒性pruritic 掻痒性（pruritic）pruritic（掻痒性） 丘疹とウィッカム線条 Wickham striae ウィッカム線条（Wickham striae） Wickham striae（ウィッカム線条） が典型で、苔癬型組織反応lichenoid tissue reaction 苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction）lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応） が共通病理である。
• 皮膚だけでなく口腔、外陰、頭皮、爪を必ず診察する——部位によって不可逆的な瘢痕・機能障害のリスクが大きく異なる。
• 毛孔follicular ostium 毛孔（follicular ostium）follicular ostium（毛孔） 性、爪、びらん性粘膜病変は瘢痕・永久変化を防ぐため早期治療する。
• C型肝炎検査は地域疫学と個別リスクに基づいて判断し、全例一律には行わない。
• 慢性びらん・潰瘍・硬結induration 硬結（induration）induration（硬結） は扁平上皮癌を除外する対象である。