白板症

🧠 全体像：白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）は「白い病変」という記述名にすぎず、それ自体が病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）ではない。WHOは白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）を口腔潜在的悪性疾患OPMD口腔潜在的悪性疾患（OPMD）OPMD（口腔潜在的悪性疾患）の一つと位置づけ、他の既知疾患を除外して初めて診断できる除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）と定義する。擦っても取れない白色局面を見たら、まずカンジダ症・白色海綿状母斑white sponge nevus白色海綿状母斑（white sponge nevus）white sponge nevus（白色海綿状母斑）・口腔扁平苔癬oral lichen planus口腔扁平苔癬（oral lichen planus）oral lichen planus（口腔扁平苔癬）という「取れない理由が別にある疾患」を除外し、そのうえで生検により上皮異形成epithelial dysplasia上皮異形成（epithelial dysplasia）epithelial dysplasia（上皮異形成）の有無・程度を確定するという二段構えの思考が要になる。

病態

白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）は角化細胞keratinocyte角化細胞（keratinocyte）keratinocyte（角化細胞）の過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化）・肥厚により生じる白色局面で、組織像は単純な過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化）から、軽度・中等度・高度の上皮異形成epithelial dysplasia上皮異形成（epithelial dysplasia）epithelial dysplasia（上皮異形成）、さらには上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）まで連続的な幅を持つ。「白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）」という臨床診断名と、生検で判明する組織学的異形成の程度は別の軸である——臨床的に均一な白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）に見えても、生検で高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）が出ることがある。

• 喫煙（紙巻きタバコtobaccoタバコ（tobacco）tobacco（タバコ）・パイプ・葉巻）が最大の危険因子で、量・期間に依存する
• 咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）タバコtobaccoタバコ（tobacco）tobacco（タバコ）・無煙タバコsmokeless tobacco無煙タバコ（smokeless tobacco）smokeless tobacco（無煙タバコ）、ビンロウジareca nutビンロウジ（areca nut）areca nut（ビンロウジ）（檳榔子）を含む噛みタバコtobaccoタバコ（tobacco）tobacco（タバコ）製品は喫煙とは独立した危険因子であり、頬粘膜buccal mucosa頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜）・歯肉頬移行部など接触部位に病変が生じやすい
• アルコールは喫煙と相加的additive相加的（additive）additive（相加的）・相乗的synergistic相乗的（synergistic）synergistic（相乗的）に作用する
• 慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な機械的刺激（不適合義歯、鋭縁の歯、頬を噛む癖）も関連するが、刺激因子を除去しても消退しない白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）は生検が必要

これらの危険因子はいずれも別のOPMDである口腔粘膜下線維症oral submucous fibrosis口腔粘膜下線維症（oral submucous fibrosis）oral submucous fibrosis（口腔粘膜下線維症）（主にビンロウジareca nutビンロウジ（areca nut）areca nut（ビンロウジ）咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）が原因の、不可逆的な粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）増生による開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）を来す疾患）とも共通しており、両者は同一患者に併存しうる。白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）に口腔粘膜下線維症oral submucous fibrosis口腔粘膜下線維症（oral submucous fibrosis）oral submucous fibrosis（口腔粘膜下線維症）が合併すると、単独の場合より悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）リスクがさらに高まるとされ、いずれか一方の診断がついた際にも他方の所見を見落とさないよう口腔全体を診察する。

⚠️ 「白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）＝前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）」ではなく「白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）＝悪性化しうる不均一な集団」と理解する。 単純な過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化）のまま生涯不変の病変もあれば、初回生検の時点で上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）が見つかる病変も同じ臨床名で呼ばれる。

臨床像

均一型と非均一型

非均一型homogeneous均一型（homogeneous）homogeneous（均一型）では白色部に紅斑が混在すること（紅板症erythroplakia紅板症（erythroplakia）erythroplakia（紅板症）様成分）が多く、この赤色成分は上皮異形成epithelial dysplasia上皮異形成（epithelial dysplasia）epithelial dysplasia（上皮異形成）の存在を示唆する所見として特に重視される。

増殖性疣贅性白板症（PVL）

高齢女性・非喫煙者にも生じうる特殊な臨床病型で、多発性・持続性・進行性という経過そのものが診断の手がかりになる。単発の平坦な白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）として始まり、時間をかけて多発化・疣贅状verrucous疣贅状（verrucous）verrucous（疣贅状）に進展し、既知の危険因子除去にも反応しにくい。白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）の中でも突出して悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）率が高い病型であり、長期の厳重な追跡を要する。

flowchart TD
    A["擦っても取れない白色局面"] --> B["カンジダ症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='white sponge nevus'>白色海綿状母斑</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral lichen planus'>口腔扁平苔癬</span>を除外"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnosis of exclusion'>除外診断</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukoplakia'>白板症</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homogeneous'>均一型</span>"]
    C --> E["非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homogeneous'>均一型</span><br>斑状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='verrucous'>疣贅状</span>・結節状・紅斑混在"]
    C --> F["多発性・持続性・進行性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='PVL'>増殖性疣贅性白板症</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant transformation'>悪性転化</span>リスクは相対的に低い"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant transformation'>悪性転化</span>リスクが高い"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant transformation'>悪性転化</span>リスクが最も高い"]

悪性転化率とその規定因子

白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）全体の悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）率は3〜25%と幅広く報告され、この幅の大きさ自体が「白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）」という一つの臨床名の中に予後の異なる病変が混在していることを反映する。規定因子として以下が繰り返し確認されている。

• 部位：舌側縁lateral border of the tongue舌側縁（lateral border of the tongue）lateral border of the tongue（舌側縁）・口底は血流・唾液貯留・粘膜が薄いことなどから高リスク部位とされる
• 病型：非均一型homogeneous均一型（homogeneous）homogeneous（均一型）は均一型homogeneous均一型（homogeneous）homogeneous（均一型）より高リスク
• 上皮異形成epithelial dysplasia上皮異形成（epithelial dysplasia）epithelial dysplasia（上皮異形成）の程度：生検で判明する異形成度が最も強い予後因子であり、高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）・上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）に近いほど転化率が上がる
• PVLであることそのものが独立した高リスク因子

これらの危険因子が重なった病変が上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）の段階を超えて浸潤すると、到達する先は口腔頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）（口腔扁平上皮癌oral squamous cell carcinoma口腔扁平上皮癌（oral squamous cell carcinoma）oral squamous cell carcinoma（口腔扁平上皮癌））である。頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）のうち喫煙・アルコールを主因とする角化性の扁平上皮癌は、白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）からの悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）という経路と病因を共有する一群であり、非角化性でHPV-16/18を主因とする中咽頭扁平上皮癌oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)中咽頭扁平上皮癌（oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)）oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)（中咽頭扁平上皮癌）とは発癌経路が別であることに注意する。口腔部位の中では口唇癌が最も5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）が良く、口底・舌側縁lateral border of the tongue舌側縁（lateral border of the tongue）lateral border of the tongue（舌側縁）など白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）で高リスクとされる部位は口腔癌oral cavity cancer口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌）全体としても予後が相対的に厳しい部位にあたる。つまり白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）の部位別リスク評価は、悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）した後の頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）の予後評価ともそのままつながっている。

紅板症との比較

紅板症erythroplakia紅板症（erythroplakia）erythroplakia（紅板症）は白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）より頻度は低いが悪性度が高く、両者は連続した病理スペクトラムの両端と捉えるとよい。

診断

擦過stroke/scratch (stimulus)擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過）で取れないことは白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）を疑う出発点にすぎず、確定診断には生検が必須である。臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）だけで「白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）だから経過観察でよい」と判断してはならない。

生検部位の選び方

均一型homogeneous均一型（homogeneous）homogeneous（均一型）では代表的な部位1か所の生検で足りることが多いが、非均一型homogeneous均一型（homogeneous）homogeneous（均一型）・広範囲病変では病変内に予後の異なる領域が混在しうるため、部位選択そのものが診断の精度を左右する。

• 紅斑成分（紅板症erythroplakia紅板症（erythroplakia）erythroplakia（紅板症）様の赤色部）、結節、潰瘍、硬結induration硬結（induration）induration（硬結）を伴う部位を優先して生検する——これらは上皮異形成epithelial dysplasia上皮異形成（epithelial dysplasia）epithelial dysplasia（上皮異形成）が最も進んでいる可能性が高い所見
• 複数の離れた病変や広範囲病変では、代表点1か所のみの生検では他部位の高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）や上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）を見落としうるため、必要に応じて複数部位からの生検を検討する
• 経過観察中に硬結induration硬結（induration）induration（硬結）化、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）、急速な増大など性状の変化があれば、初回生検が軽度所見でも再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）する

上皮異形成のgrading

生検組織は軽度・中等度・高度の3段階で上皮異形成epithelial dysplasia上皮異形成（epithelial dysplasia）epithelial dysplasia（上皮異形成）を評価する。上皮の厚さのどこまで異型細胞aberrant cell type異型細胞（aberrant cell type）aberrant cell type（異型細胞）が及ぶかで層別化し、grade が上がるほど悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）リスクが高い。

中等度・高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）は軽度異形成より明らかに悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）リスクが高く、特に高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）は最も強い予後因子として扱われる。この grade は臨床型Clinical Types臨床型（Clinical Types）Clinical Types（臨床型）（均一型homogeneous均一型（homogeneous）homogeneous（均一型）／非均一型homogeneous均一型（homogeneous）homogeneous（均一型））や部位と並ぶ独立した規定因子であり、臨床的に軽症に見えても病理結果が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を最終的に決める。

鑑別診断

治療

flowchart TD
    A["生検で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukoplakia'>白板症</span>を確定"] --> B["危険因子（喫煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smokeless tobacco'>無煙タバコ</span>・<br>アルコール・刺激因子）の除去を指導"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epithelial dysplasia'>上皮異形成</span>の程度・<br>臨床的リスク"}
    C -->|"軽度異形成以下・低リスク"| D["経過観察<br>定期的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeat biopsy'>再生検</span>"]
    C -->|"中等度〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade dysplasia'>高度異形成</span>・高リスク部位・PVL"| E["切除またはレーザー蒸散"]
    E --> F["切除後も長期の再発・<br>新規病変監視を継続"]

• 危険因子の除去：禁煙・禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）・無煙タバコsmokeless tobacco無煙タバコ（smokeless tobacco）smokeless tobacco（無煙タバコ）やビンロウジareca nutビンロウジ（areca nut）areca nut（ビンロウジ）製品の中止、義歯調整などの刺激除去は、生検で異形成の有無・程度が判明する前から、全例に対して最初に行う共通の介入である。これのみで縮小・消退する病変もあるが、消退しても再発しうるため、危険因子の除去は生検・経過観察・切除の判断とは独立に継続する
• 低リスク病変：軽度異形成以下で均一型homogeneous均一型（homogeneous）homogeneous（均一型）・低リスク部位なら、定期的な視診inspection視診（inspection）inspection（視診）と必要時の再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）による経過観察が中心
• 高リスク病変：中等度〜高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）、非均一型homogeneous均一型（homogeneous）homogeneous（均一型）、舌側縁lateral border of the tongue舌側縁（lateral border of the tongue）lateral border of the tongue（舌側縁）・口底などの高リスク部位、PVLでは切除またはレーザー蒸散を検討する
• 切除・レーザー蒸散を行っても、周囲粘膜には同じ発癌因子に曝露された広い「フィールド」が残るため（フィールドがん化field cancerizationフィールドがん化（field cancerization）field cancerization（フィールドがん化））、局所を取りきっても再発・新規病変の可能性は消えない。切除後の白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）は同一部位・別部位いずれにも再発しうるため、「切除＝治療終了」ではなく、切除後も定期受診による長期監視long-term surveillance長期監視（long-term surveillance）long-term surveillance（長期監視）を継続することが治療計画に組み込まれていなければならない
• 薬物によるがん化予防（ケミオプレベンション）は確立した標準治療として推奨されていない

まとめ

• 白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）は擦っても取れない白色局面という記述名であり、口腔カンジダ症oral candidiasis口腔カンジダ症（oral candidiasis）oral candidiasis（口腔カンジダ症）・白色海綿状母斑white sponge nevus白色海綿状母斑（white sponge nevus）white sponge nevus（白色海綿状母斑）・口腔扁平苔癬oral lichen planus口腔扁平苔癬（oral lichen planus）oral lichen planus（口腔扁平苔癬）を除外して初めて診断できる除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。
• WHOは白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）を口腔潜在的悪性疾患OPMD口腔潜在的悪性疾患（OPMD）OPMD（口腔潜在的悪性疾患）の一つに位置づけ、確定診断には生検が必須である。
• 均一型homogeneous均一型（homogeneous）homogeneous（均一型）より非均一型homogeneous均一型（homogeneous）homogeneous（均一型）（斑状・疣贅状verrucous疣贅状（verrucous）verrucous（疣贅状）・結節状・紅斑混在）が高リスクで、部位（舌側縁lateral border of the tongue舌側縁（lateral border of the tongue）lateral border of the tongue（舌側縁）・口底）・非均一型homogeneous均一型（homogeneous）homogeneous（均一型）・上皮異形成epithelial dysplasia上皮異形成（epithelial dysplasia）epithelial dysplasia（上皮異形成）度が悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）率を規定する。
• 増殖性疣贅性白板症PVL増殖性疣贅性白板症（PVL）PVL（増殖性疣贅性白板症）は多発性・持続性・進行性で、白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）の中でも突出して悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）率が高い。
• 悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）率は3〜25%と幅があり、紅板症erythroplakia紅板症（erythroplakia）erythroplakia（紅板症）（50%超）より低いが無視neglect無視（neglect）neglect（無視）できる幅ではない。生検の上皮異形成epithelial dysplasia上皮異形成（epithelial dysplasia）epithelial dysplasia（上皮異形成）grade（軽度／中等度／高度）は部位・臨床型Clinical Types臨床型（Clinical Types）Clinical Types（臨床型）と並ぶ独立した予後規定因子である。
• 悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）した先は頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）（口腔扁平上皮癌oral squamous cell carcinoma口腔扁平上皮癌（oral squamous cell carcinoma）oral squamous cell carcinoma（口腔扁平上皮癌））であり、喫煙・アルコールを主因とする角化性SCCという経路をたどる点で、HPV-16/18が主因の非角化性中咽頭癌oropharyngeal cancer中咽頭癌（oropharyngeal cancer）oropharyngeal cancer（中咽頭癌）とは発癌経路が異なる。
• ビンロウジareca nutビンロウジ（areca nut）areca nut（ビンロウジ）咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）などを共通の危険因子とする口腔粘膜下線維症oral submucous fibrosis口腔粘膜下線維症（oral submucous fibrosis）oral submucous fibrosis（口腔粘膜下線維症）は白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）と併存しうる別のOPMDで、合併例では悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）リスクがさらに高まる。
• 治療は危険因子除去を基本に、リスクに応じて経過観察または切除・レーザー蒸散を選び、切除後もフィールドがん化field cancerizationフィールドがん化（field cancerization）field cancerization（フィールドがん化）を念頭に長期監視long-term surveillance長期監視（long-term surveillance）long-term surveillance（長期監視）を続ける。