カンジダ症

🧠 全体像：カンジダ症は口腔・消化管・腟に常在するカンジダ（大半はCandida albicans）が、局所の湿潤・菌交代microbial substitution (superinfection)菌交代（microbial substitution (superinfection)）microbial substitution (superinfection)（菌交代）・免疫低下という「宿主側の隙」に乗じて増殖する内因性感染endogenous infection内因性感染（endogenous infection）endogenous infection（内因性感染）である。侵入する部位（皮膚か粘膜か血流か）と宿主の背景因子さえ押さえれば、軽症の間擦疹 intertrigo 間擦疹（intertrigo） intertrigo（間擦疹） から致死的な播種性感染 disseminated infection 播種性感染（disseminated infection） disseminated infection（播種性感染） まで臨床像はすべて説明がつく。

病態

C. albicansは二形性真菌で、環境温度（20度）では偽菌糸 pseudohyphae偽菌糸（pseudohyphae） pseudohyphae（偽菌糸）・出芽酵母budding yeasts出芽酵母（budding yeasts）budding yeasts（出芽酵母）、体温（37度）では発芽管 germ tubes 発芽管（germ tubes） germ tubes（発芽管） を経て菌糸型 hyphal form 菌糸型（hyphal form） hyphal form（菌糸型） をとる。ほとんどのカンジダ症は外からの新規感染ではなく、常在フローラnormal flora 常在フローラ（normal flora）normal flora（常在フローラ） が以下のような誘因で過増殖・組織侵入する内因性感染 endogenous infection 内因性感染（endogenous infection） endogenous infection（内因性感染） である。

• 広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・ステロイドによる常在細菌叢 microbiota 常在細菌叢（microbiota） microbiota（常在細菌叢） や局所免疫の変化
• 糖尿病、妊娠、肥満、多汗、皮膚の密閉・浸軟maceration浸軟（maceration）maceration（浸軟）
• 好中球減少、中心静脈カテーテル、広範熱傷、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）、静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）
• HIV感染などの細胞性免疫不全 cell-mediated immunodeficiency細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency） cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全）

flowchart TD
  A["口腔・消化管・腟の常在Candida"] --> B["抗菌薬・ステロイド・糖尿病・免疫不全などの誘因"]
  B --> C["局所の過増殖"]
  C --> D["表在性カンジダ症<br>皮膚・粘膜"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal barrier injury'>粘膜バリア破綻</span>・好中球減少"]
  E --> F["血流侵入（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='candidemia'>カンジダ血症</span>）"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated infection'>播種性感染</span><br>心内膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endophthalmitis'>眼内炎</span>・臓器膿瘍"]

⚠️ 食道カンジダ症esophageal candidiasis 食道カンジダ症（esophageal candidiasis）esophageal candidiasis（食道カンジダ症） はAIDSの初発症状になりうる。 若年〜中年で明らかな免疫抑制の既往なく食道カンジダ症 esophageal candidiasis 食道カンジダ症（esophageal candidiasis） esophageal candidiasis（食道カンジダ症） を来した場合はHIV感染の可能性を検討する。

⚠️ 静注薬物使用者IV drug users 静注薬物使用者（IV drug users）IV drug users（静注薬物使用者） では、カンジダ血症candidemia カンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症） が三尖弁 tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve） tricuspid valve（三尖弁） の心内膜炎を起こしうる。 通常の細菌性心内膜炎 bacterial endocarditis 細菌性心内膜炎（bacterial endocarditis） bacterial endocarditis（細菌性心内膜炎） が左心系 left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)） left heart (left-sided)（左心系） 弁膜を好むのと対照的に、右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） を侵す点が鑑別のポイントになる。ただし静注薬物使用 IV drug use 静注薬物使用（IV drug use） IV drug use（静注薬物使用） に関連する心内膜炎全体では黄色ブドウ球菌が圧倒的に最多で、真菌はまれである。カナダの単一施設の初回心内膜炎202例では黄色ブドウ球菌が77.2%、三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） のみの病変が58.4%、真菌は1例（0.5%）だった¹。三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） の疣腫 vegetation 疣腫（vegetation） vegetation（疣腫） や敗血症性肺塞栓 septic pulmonary embolism 敗血症性肺塞栓（septic pulmonary embolism） septic pulmonary embolism（敗血症性肺塞栓） を見たら、まず黄色ブドウ球菌を想定して培養を採り、カンジダは培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） や真菌の既往・背景で疑う。

臨床像

気道検体からのカンジダ検出は多くが定着であり、それだけで肺カンジダ症とは診断しない。VVCは通常性行為で獲得するものではなく、無症候パートナーのルーチン治療は不要である。

診断

• 皮膚・粘膜病変はKOH直接鏡検 KOH direct microscopy KOH直接鏡検（KOH direct microscopy） KOH direct microscopy（KOH直接鏡検） で偽菌糸 pseudohyphae偽菌糸（pseudohyphae） pseudohyphae（偽菌糸）・出芽酵母budding yeasts 出芽酵母（budding yeasts）budding yeasts（出芽酵母） を確認する。無症候部位の培養陽性は定着を示すことがあり、症状・形態と合わせて判断する。
• VVCでは腟pH vaginal pH 腟pH（vaginal pH） vaginal pH（腟pH） が通常4.5未満であることがBV・トリコモナス症trichomoniasisトリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症）との鑑別に役立つ（いずれも腟pH vaginal pH 腟pH（vaginal pH） vaginal pH（腟pH） は4.5以上に上昇する）。鏡検陰性でも典型症状が続く、または複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）・再発性VVCrecurrent vulvovaginal candidiasis 再発性VVC（recurrent vulvovaginal candidiasis）recurrent vulvovaginal candidiasis（再発性VVC） では真菌培養 fungal culture 真菌培養（fungal culture） fungal culture（真菌培養） や検証済みPCRで菌種を同定する。
• 発芽管試験germ tube test 発芽管試験（germ tube test）germ tube test（発芽管試験） はC. albicansに特徴的な生化学的検査である。
• 侵襲性病変では血液培養、感染源評価、菌種同定species-level identification菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定）、薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） を行う。

治療

⚠️ 妊娠中のVVCは7日間の局所アゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） のみを推奨し、経口フルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） は避ける。侵襲性カンジダ症invasive candidiasis 侵襲性カンジダ症（invasive candidiasis）invasive candidiasis（侵襲性カンジダ症） を「アムホテリシンBAmphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB） またはフルコナゾール fluconazoleフルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール）」の一律処方にせず、重症度・菌種・アゾールazole アゾール（azole）azole（アゾール） 曝露・感染臓器で初期薬を選ぶ。

⚠️ カンジダ血症candidemia カンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症） と診断したら、眼病変ocular lesion 眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変） の見逃しに注意する。 非好中球減少症患者は診断後1週間以内に散瞳下眼底検査 dilated fundus examination 散瞳下眼底検査（dilated fundus examination） dilated fundus examination（散瞳下眼底検査） を行い、眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）（脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）・硝子体炎vitritis硝子体炎（vitritis）vitritis（硝子体炎））の有無を確認する。好中球減少症患者では炎症反応が出にくいため、検査は好中球回復後に行う。³

⚠️ Candida aurisは多剤耐性と院内伝播 nosocomial transmission 院内伝播（nosocomial transmission） nosocomial transmission（院内伝播） のしやすさから他のカンジダ属と別枠で扱う。経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） のエキノキャンディン echinocandin エキノキャンディン（echinocandin） echinocandin（エキノキャンディン） 選択は他のカンジダ症と同じだが、フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） 耐性株が多く、接触予防策contact precautions接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策）・保菌スクリーニングcolonization screening 保菌スクリーニング（colonization screening）colonization screening（保菌スクリーニング） などの感染対策が治療そのものと同じ重みを持つ（詳細はCandida auris）。近年の系統分類学的再検討でCandidozyma属への再分類が提案されているが、呼称はまだ定着していない。⁴

⭐ 週1回投与が可能な長時間作用型エキノキャンディン echinocandin エキノキャンディン（echinocandin） echinocandin（エキノキャンディン） のレザフンギンrezafunginレザフンギン（rezafungin）rezafungin（レザフンギン）や、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） のイブレキサフンガープibrexafungerpイブレキサフンガープ（ibrexafungerp）ibrexafungerp（イブレキサフンガープ）（現時点では外陰腟カンジダ症 vulvovaginal candidiasis, VVC 外陰腟カンジダ症（vulvovaginal candidiasis, VVC） vulvovaginal candidiasis, VVC（外陰腟カンジダ症） に承認）も新しい治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢として位置づけられつつある。⁵

まとめ

• カンジダ症の大半は常在Candida（主にC. albicans）による内因性感染 endogenous infection 内因性感染（endogenous infection） endogenous infection（内因性感染） で、抗菌薬・ステロイド・糖尿病・免疫不全が共通の誘因である。
• 表在型superficial type 表在型（superficial type）superficial type（表在型） （間擦疹intertrigo間擦疹（intertrigo）intertrigo（間擦疹）・口腔・VVC・亀頭包皮炎Balanoposthitis亀頭包皮炎（Balanoposthitis）Balanoposthitis（亀頭包皮炎））は局所環境 local environment 局所環境（local environment） local environment（局所環境） の是正と外用アゾール azoleアゾール（azole） azole（アゾール）／ナイスタチンnystatin ナイスタチン（nystatin）nystatin（ナイスタチン） が基本、食道病変とカンジダ血症 candidemia カンジダ血症（candidemia） candidemia（カンジダ血症） は全身治療が必須である。
• 食道カンジダ症esophageal candidiasis 食道カンジダ症（esophageal candidiasis）esophageal candidiasis（食道カンジダ症） はAIDSの初発症状になりうる点、静注薬物使用者IV drug users 静注薬物使用者（IV drug users）IV drug users（静注薬物使用者） の右心系 right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系） （三尖弁tricuspid valve三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁））心内膜炎の主因は黄色ブドウ球菌であり、カンジダ血症candidemia カンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症） でも起こりうるが比較的まれである点は特に押さえる。
• カンジダ血症candidemia カンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症） はエキノキャンディン系 Echinocandins エキノキャンディン系（Echinocandins） Echinocandins（エキノキャンディン系） を基本に、感染源（カテーテル）管理・眼底検査fundus examination (fundoscopy)眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査）・培養陰性化確認を組み合わせる。
• Candida aurisは多剤耐性・院内伝播nosocomial transmission 院内伝播（nosocomial transmission）nosocomial transmission（院内伝播） が最大の問題で、治療と同じ重みで感染対策（接触予防策contact precautions接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策）・保菌スクリーニングcolonization screening保菌スクリーニング（colonization screening）colonization screening（保菌スクリーニング））を行う。