眼内炎

🧠 全体像：眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）は硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）・前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）を含む眼内組織の感染で、時間単位で視力を失いうる眼科緊急である。入口は「いつ・どこから病原体が入ったか」の4系統——術後（白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）術後が最多）、硝子体内intravitreal硝子体内（intravitreal）intravitreal（硝子体内）注射後、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）、血行性（内因性）——で整理すると、起因菌も治療の優先度も自然に決まる。治療の軸は硝子体内抗菌薬intravitreal antibiotics硝子体内抗菌薬（intravitreal antibiotics）intravitreal antibiotics（硝子体内抗菌薬）注入で、視力が手動弁hand motion手動弁（hand motion）hand motion（手動弁）以上か光覚弁light perception光覚弁（light perception）light perception（光覚弁）以下かで硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）に進むかどうかを判断する。

分類と起因菌

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endophthalmitis'>眼内炎</span>"] --> B["術後（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span>術後が最多）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravitreal'>硝子体内</span>注射後"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>（穿<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facultative'>通性</span>眼外傷）"]
    A --> E["血行性・内因性（全身<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locus of infection'>感染巣</span>からの播種）"]
    B --> F["皮膚常在菌<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulase-negative staphylococci (CoNS)'>コアグラーゼ陰性ブドウ球菌</span>が主体）"]
    C --> F
    D --> G["土壌・異物混入菌<br>（Bacillus属など病原性の強い菌）"]
    E --> H["原疾患の起因菌<br>（Candida属などの真菌を含む）"]

⭐ 眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）は前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）を主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）に救急受診する患者のおよそ15%を占め、感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）と合わせた感染性群はぶどう膜炎性群とほぼ二分する頻度で受診し、視力予後は不良である²。

臨床像

• 急速に進行する眼痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）が中心症状。
• 毛様充血ciliary injection毛様充血（ciliary injection）ciliary injection（毛様充血）、前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）、硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）を認める。
• 術後型は術後数日以内（中央値4〜6日程度）に急性発症することが多いが、より病原性の弱い菌では発症が遅れる遅発性の経過もある¹。

診断

• 前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）水・硝子体液vitreous humor硝子体液（vitreous humor）vitreous humor（硝子体液）の穿刺検体でグラム染色・培養を行う。 硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）検体の方が前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）水より培養陽性率が高い³。
• 内因性を疑う場合（敗血症、カテーテル関連血流感染catheter-related bloodstream infection, CRBSIカテーテル関連血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI）catheter-related bloodstream infection, CRBSI（カテーテル関連血流感染）、カンジダ血症candidemiaカンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症）など）は血液培養と全身の感染源精査を並行する。カンジダ血症candidemiaカンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症）と診断したら、自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状の有無にかかわらず診断後1週間以内（好中球減少症患者は回復後）に散瞳下眼底検査dilated fundus examination散瞳下眼底検査（dilated fundus examination）dilated fundus examination（散瞳下眼底検査）で眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）の有無を確認する⁴。

flowchart TD
    A["急性の眼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopyon'>前房蓄膿</span>"] --> B{"視力は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hand motion'>手動弁</span>以上か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hand motion'>手動弁</span>以上"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous humor'>硝子体液</span>のタップ＋<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravitreal antibiotics'>硝子体内抗菌薬</span>投与"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light perception'>光覚弁</span>以下"| D["早期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitrectomy'>硝子体手術</span>"]
    A --> E{"敗血症・カテーテル感染・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='candidemia'>カンジダ血症</span>など全身感染源があるか"}
    E -->|"あり"| F["内因性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endophthalmitis'>眼内炎</span>として<br>血液培養・全身精査を並行"]

治療

⚠️ 治療の遅れが失明に直結する。診断確定を待たず、疑った時点で緊急の眼科対応を開始する。

• 視力が手動弁hand motion手動弁（hand motion）hand motion（手動弁）以上なら、前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）水・硝子体液vitreous humor硝子体液（vitreous humor）vitreous humor（硝子体液）のタップと硝子体内抗菌薬intravitreal antibiotics硝子体内抗菌薬（intravitreal antibiotics）intravitreal antibiotics（硝子体内抗菌薬）（バンコマイシン＋セフタジジムまたはアミカシンamikacinアミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン））投与を行う。
• 視力が光覚弁light perception光覚弁（light perception）light perception（光覚弁）以下なら、早期の硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）に進む。
• 真菌性（内因性カンジダ眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）など）が疑われる、または培養で確認されれば、全身投与に加え硝子体内intravitreal硝子体内（intravitreal）intravitreal（硝子体内）ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）などの抗真菌薬を検討する。
• 外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）ではBacillus cereusなどペニシリン系penicillinsペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系）・セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）に自然耐性intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性）を持つ菌を想定し、経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）の抗菌薬選択に反映させる。
• モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）などのフルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）は前眼部の補助治療に用いられるが、確立した眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）の中心治療は硝子体内抗菌薬intravitreal antibiotics硝子体内抗菌薬（intravitreal antibiotics）intravitreal antibiotics（硝子体内抗菌薬）である³。

まとめ

• 眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）は時間単位で視力を失いうる眼科緊急で、術後（白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）術後が最多）・硝子体内intravitreal硝子体内（intravitreal）intravitreal（硝子体内）注射後・外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・血行性の4系統で起因菌の傾向が異なる。
• 術後型はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS)コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）が培養陽性例の約半数を占め、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）ではBacillus属など病原性の強い菌、血行性ではCandida属を含む多彩な起因菌を想定する。
• 診断は前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）水よりも硝子体液vitreous humor硝子体液（vitreous humor）vitreous humor（硝子体液）の培養陽性率が高く、視力が手動弁hand motion手動弁（hand motion）hand motion（手動弁）以上かで硝子体内抗菌薬intravitreal antibiotics硝子体内抗菌薬（intravitreal antibiotics）intravitreal antibiotics（硝子体内抗菌薬）か早期硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）かを分ける。
• カンジダ血症candidemiaカンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症）では自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状がなくても診断後1週間以内に散瞳下眼底検査dilated fundus examination散瞳下眼底検査（dilated fundus examination）dilated fundus examination（散瞳下眼底検査）で眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）を検索する。