眼痛

🧠 全体像：「目が痛い」という訴えは一枚岩ではない。表在性（角膜・結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） 由来の異物感 foreign body sensation異物感（foreign body sensation） foreign body sensation（異物感）・灼熱感）・深部痛deep pain 深部痛（deep pain）deep pain（深部痛） （眼球そのものの鈍痛 dull pain鈍痛（dull pain） dull pain（鈍痛）・眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛））・関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） （副鼻腔・三叉神経・頭蓋内由来）という性質の異なる3つを含み、この切り分けが以降の鑑別すべての幹になる。表在性なら外眼部の診察で完結することが多いが、深部痛deep pain 深部痛（deep pain）deep pain（深部痛） は眼球内部か眼窩の病変を、関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） は眼以外の構造の病変を疑わせる。診療の骨格は、少数だが失明・生命に関わる病態——急性閉塞隅角緑内障 acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma） acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）、感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）、眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） など——を、見た目の軽さで見逃さないことにある。

定義と用語の整理

患者は「目が痛い」「ゴロゴロする」「奥が痛い」「目の奥が重い」など様々な言葉で訴え、この言葉自体が痛みの由来を示す手がかりになる。

⭐ この3分けが問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） の最初の一手である。 表在性か深部か関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） かをおおまかに決めるだけで、以降の診察・検査の焦点が絞られる。

片側性か両側性かも重要な手がかりになる。片側性・突然発症は急性閉塞隅角緑内障 acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma） acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）・感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）・外傷など局所の緊急病態を、両側性・緩徐発症は乾燥性角結膜炎 keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca） keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） や全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） を背景に持つぶどう膜炎など、より全身的な原因を示唆しやすい。ただしこれは傾向であり、両側性でも急性期の緊急疾患を除外する手を緩めない。

💡 乳幼児は眼痛を言葉で訴えられず、羞明photophobia 羞明（photophobia）photophobia（羞明） による眼瞼攣縮、目をこする仕草、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、機嫌の悪さとして現れることがある。年齢相応の代理徴候を見落とさない。

💡 点眼麻酔topical anesthesia 点眼麻酔（topical anesthesia）topical anesthesia（点眼麻酔） 薬への反応で表在性痛か深部痛 deep pain 深部痛（deep pain） deep pain（深部痛） かが見分けられる。 局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） 点眼で痛みがほぼ消失すれば角膜・結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） 表層由来の表在性痛、消失しなければ深部痛 deep pain深部痛（deep pain） deep pain（深部痛）・関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） を疑う。ただしこれは初診時に診断目的で単回使う場合の話であり、鎮痛目的で反復投与 repeated administration 反復投与（repeated administration） repeated administration（反復投与） することとは全く別である（詳しくは後述）。

病態生理

角膜・虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）・結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の知覚は三叉神経第1枝 ophthalmic division of the trigeminal nerve 三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve） ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝） （眼神経ophthalmic nerve眼神経（ophthalmic nerve）ophthalmic nerve（眼神経））が担う。眼神経ophthalmic nerve 眼神経（ophthalmic nerve）ophthalmic nerve（眼神経） は鼻毛様体神経 nasociliary nerve 鼻毛様体神経（nasociliary nerve） nasociliary nerve（鼻毛様体神経） に分かれたのち毛様体神経節 ciliary ganglion 毛様体神経節（ciliary ganglion） ciliary ganglion（毛様体神経節） を素通りし（節内でシナプスするのは副交感線維 parasympathetic fibers 副交感線維（parasympathetic fibers） parasympathetic fibers（副交感線維） だけ）、短毛様体神経short ciliary nerve 短毛様体神経（short ciliary nerve）short ciliary nerve（短毛様体神経） として眼球へ入り角膜・強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） の感覚を伝える。

💡 角膜上皮corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮） は遊離神経終末 free nerve endings 遊離神経終末（free nerve endings） free nerve endings（遊離神経終末） に富み、体表の中でも際立って侵害受容器 nociceptor 侵害受容器（nociceptor） nociceptor（侵害受容器） 密度が高い組織である。だからごく小さな上皮欠損でも強い痛みとして自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） される。

深部痛deep pain 深部痛（deep pain）deep pain（深部痛） は主に3つの機序で生じる。

• 眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）：毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） が産生する房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） は後房 posterior chamber 後房（posterior chamber） posterior chamber（後房） →瞳孔→前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） →線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） →シュレム管 Schlemm canal シュレム管（Schlemm canal） Schlemm canal（シュレム管） という経路で排出され、通常の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） はおよそ15 mmHgに保たれる。瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） でこの経路が断たれると眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が急激に上昇し、角膜浮腫corneal edema 角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫） と虹彩 iris虹彩（iris） iris（虹彩）・毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） の急な伸展そのものが激痛を生む。
• 炎症：前部ぶどう膜炎・強膜炎では、ぶどう膜・強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） に分布する知覚神経終末 sensory nerve ending 知覚神経終末（sensory nerve ending） sensory nerve ending（知覚神経終末） が炎症メディエーターで直接刺激される。
• 虚血：眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） や感染により組織灌流 tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion） tissue perfusion（組織灌流） が落ちると、侵害受容器nociceptor 侵害受容器（nociceptor）nociceptor（侵害受容器） の閾値がさらに下がる。

💡 眼球運動時痛pain on eye movement 眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛） は視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） に特徴的だが、視神経実質そのものに痛みを感じるわけではない。視神経を包む硬膜性の鞘が眼球運動のたびに牽引されることで痛みが生じると考えられている。同じ理由で、眼窩の炎症・腫瘤が視神経鞘 optic nerve sheath 視神経鞘（optic nerve sheath） optic nerve sheath（視神経鞘） や外眼筋 extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles） extraocular muscles（外眼筋） を巻き込む病態でも眼球運動時痛 pain on eye movement 眼球運動時痛（pain on eye movement） pain on eye movement（眼球運動時痛） が起こりうる。

関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） は、三叉神経第1枝ophthalmic division of the trigeminal nerve 三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve）ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝） が副鼻腔・前額・鼻背dorsum of the nose (nasal bridge) 鼻背（dorsum of the nose (nasal bridge)）dorsum of the nose (nasal bridge)（鼻背） の知覚も併せて担う共通性と、副鼻腔炎が薄い骨壁を介して眼窩へ直接波及しうる解剖学的近接の両方で説明される。三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）・片頭痛も同じ神経系を介して眼周囲に投射される痛みを生む。

⚠️ 見逃してはいけない病態

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）。 遠視hyperopia 遠視（hyperopia）hyperopia（遠視） 眼で瞳孔ブロック pupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block） pupillary block（瞳孔ブロック） により眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が急激に上昇し、片側の激しい深部痛 deep pain深部痛（deep pain） deep pain（深部痛）・頭痛・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）・虹視halos around lights 虹視（halos around lights）halos around lights（虹視） を来す。眼圧上昇elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇） そのものが視神経を不可逆的に傷めるため、疑えば直ちに眼圧測定 tonometry 眼圧測定（tonometry） tonometry（眼圧測定） と眼科紹介を行う。初期対応は局所・全身の眼圧下降薬 ocular hypotensive agent 眼圧下降薬（ocular hypotensive agent） ocular hypotensive agent（眼圧下降薬） で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を下げてから、できるだけ早くレーザー虹彩切開術 laser iridotomy レーザー虹彩切開術（laser iridotomy） laser iridotomy（レーザー虹彩切開術） に進む方針が確立している¹。総合感冒薬over-the-counter cold remedy総合感冒薬（over-the-counter cold remedy）over-the-counter cold remedy（総合感冒薬）・抗ヒスタミン薬など抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） を持つ市販薬 over-the-counter drug 市販薬（over-the-counter drug） over-the-counter drug（市販薬） による散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） が発作の誘因になることがあり、原因薬の使用歴も確認する。緑内障の項も参照。
• ⚠️ 感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）、とくにコンタクトレンズ使用者。 コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） は細菌性角膜炎 bacterial keratitis 細菌性角膜炎（bacterial keratitis） bacterial keratitis（細菌性角膜炎） の最多の危険因子であり、なかでも夜間装用・消毒不良・レンズケースの水道水すすぎでリスクが上がる²。緑膿菌感染は進行が速く角膜融解 corneal melting角膜融解（corneal melting） corneal melting（角膜融解）・穿孔に至りうるため、装用者の眼痛・充血・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）では装用歴を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） し、フルオレセイン染色fluorescein staining フルオレセイン染色（fluorescein staining）fluorescein staining（フルオレセイン染色） で角膜浸潤 corneal infiltrate角膜浸潤（corneal infiltrate） corneal infiltrate（角膜浸潤）・潰瘍の有無を確認する。単純ヘルペス角膜炎herpes simplex keratitis 単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis）herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎） も未診断のままステロイド点眼を使うと悪化する。
• ⚠️ 眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）。 眼内手術後・穿孔性眼外傷penetrating ocular trauma 穿孔性眼外傷（penetrating ocular trauma）penetrating ocular trauma（穿孔性眼外傷） 後の深部痛 deep pain深部痛（deep pain） deep pain（深部痛）、急激な視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）（前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） 下方の膿の貯留）は緊急事態で、治療の遅れがそのまま視力予後を決める。⚠️ アフリベルセプトafliberceptアフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト）・ラニビズマブranibizumabラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ）・ファリシマブfaricimabファリシマブ（faricimab）faricimab（ファリシマブ）・ブロルシズマブbrolucizumabブロルシズマブ（brolucizumab）brolucizumab（ブロルシズマブ）といった抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の硝子体内注射 intravitreal injection 硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射） 後も同じ警戒対象である——EUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は、眼痛・充血・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・霧視blurry vision 霧視（blurry vision）blurry vision（霧視） が出たら遅滞なく受診するよう患者へ指導することを求めている³⁴⁵。⚠️ ただし眼痛そのものは注射後に日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に起こる副作用でもある——EUの製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） での頻度はアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） 10%³、ファリシマブfaricimab ファリシマブ（faricimab）faricimab（ファリシマブ） 3%⁵、ラニビズマブranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ） は very common（10%以上）⁴、ブロルシズマブbrolucizumab ブロルシズマブ（brolucizumab）brolucizumab（ブロルシズマブ） は common（1〜10%未満）⁶である。痛みの有無だけで眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） を疑うのではなく、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・前房蓄膿hypopyon 前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿） を伴うかどうかで振り分ける。
• ⚠️ 視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）。 眼球運動時痛pain on eye movement 眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛） を伴う急性の視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）・色覚低下impaired color vision (dyschromatopsia) 色覚低下（impaired color vision (dyschromatopsia)）impaired color vision (dyschromatopsia)（色覚低下） を来し、多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） など脱髄疾患 demyelinating disease 脱髄疾患（demyelinating disease） demyelinating disease（脱髄疾患） の初発症状でありうる。
• ⚠️ 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）・海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）。 眼瞼のみに留まる眼窩隔膜前蜂窩織炎 preseptal cellulitis 眼窩隔膜前蜂窩織炎（preseptal cellulitis） preseptal cellulitis（眼窩隔膜前蜂窩織炎） （眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）・眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） を伴わない）と、視機能を脅かす眼窩内 intraorbital 眼窩内（intraorbital） intraorbital（眼窩内） （隔膜後）への進展を区別する。副鼻腔炎から波及し、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼球運動制限limitation of ocular motility 眼球運動制限（limitation of ocular motility）limitation of ocular motility（眼球運動制限） や運動時痛・複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・眼瞼縁を超える浮腫のいずれかがあれば造影CTの適応で、両側化や意識障害を伴えば海綿静脈洞血栓症 cavernous sinus thrombosis 海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis） cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症） を疑う⁷。副鼻腔炎の合併症と地続きの病態である。
• ⚠️ 外傷・眼内異物intraocular foreign body眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物）。 眼窩の腫脹に乏しい片側性の激痛と視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は開放性 cystica 開放性（cystica） cystica（開放性） 眼球外傷や眼内異物 intraocular foreign body 眼内異物（intraocular foreign body） intraocular foreign body（眼内異物） を疑い、眼球への圧迫を避けた診察に切り替える。
• ⚠️ 側頭動脈temporal artery 側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈） 炎。 高齢者の側頭部 temporal region 側頭部（temporal region） temporal region（側頭部） 痛・顎跛行jaw claudication 顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行） を伴う片側性の眼窩深部痛 deep pain 深部痛（deep pain） deep pain（深部痛） は側頭動脈temporal artery 側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈） 炎による虚血性視神経症 ischemic optic neuropathy虚血性視神経症（ischemic optic neuropathy） ischemic optic neuropathy（虚血性視神経症）・一過性黒内障amaurosis fugax 一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障） の前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） でありうる。
• ⚠️ CN III麻痺による痛みを伴う散瞳 mydriasis散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳）。 眼窩深部痛 deep pain 深部痛（deep pain） deep pain（深部痛） に急性の動眼神経麻痺（散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）・眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・外下方偏位down and out外下方偏位（down and out）down and out（外下方偏位））を伴えば後交通動脈瘤 posterior communicating artery aneurysm 後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm） posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤） による圧迫を疑い、緊急の血管画像を行う。瞳孔が温存された動眼神経麻痺は虚血性を示唆するが、瞳孔散大pupillary dilation 瞳孔散大（pupillary dilation）pupillary dilation（瞳孔散大） を伴う例では圧迫性病変 compressive lesion 圧迫性病変（compressive lesion） compressive lesion（圧迫性病変） の除外を急ぐ。

鑑別の進め方

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） でまず表在性・深部・関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） の見当をつけ、次に視診 inspection視診（inspection） inspection（視診）・細隙灯検査slit-lamp examination 細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査） で充血の分布・視力・瞳孔所見・眼球運動時痛pain on eye movement 眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛） の有無を確認し、必要に応じて眼圧測定 tonometry 眼圧測定（tonometry） tonometry（眼圧測定） や画像検査に進む。この順序を守ると、初期対応の段階で緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） の高い病態を取りこぼしにくい。

充血の分布は毛様充血 ciliary injection 毛様充血（ciliary injection） ciliary injection（毛様充血） と結膜充血 conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)） conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） を見分ける。毛様充血ciliary injection毛様充血（ciliary injection）ciliary injection（毛様充血）は角膜輪部 corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus） corneal limbus（角膜輪部） 周囲が最も強い紫紅色の充血で、輪部から離れるほど淡くなり、ぶどう膜炎・強膜炎・急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma 急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障） など深部の炎症を示唆する。結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）は瞼結膜 conjunctiva結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜）・球結膜bulbar conjunctiva 球結膜（bulbar conjunctiva）bulbar conjunctiva（球結膜） 全体に広がる鮮紅色 bright red 鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色） の充血で輪部に向かってむしろ淡くなり、結膜炎など表層疾患を示唆する。

flowchart TD
    A["眼痛の訴え"] --> B{"表在性・深部・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referred pain'>関連痛</span>のどれか"}
    B -->|"表在性（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foreign body sensation'>異物感</span>・灼熱感）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein staining'>フルオレセイン染色</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal erosion'>角膜びらん</span>・異物・角膜炎を評価"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referred pain'>関連痛</span>（眼所見に乏しい）"| D["副鼻腔・三叉神経・頭痛の病歴を評価"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep pain'>深部痛</span>"| Z{"片側性か両側性か"}
    Z -->|"両側性・緩徐発症"| ZB["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratoconjunctivitis sicca'>乾燥性角結膜炎</span>・全身性疾患背景の<br>ぶどう膜炎を優先して評価"]
    Z -->|"片側性・急性"| E{"充血は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival injection (hyperemia)'>結膜充血</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary injection'>毛様充血</span>か"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival injection (hyperemia)'>結膜充血</span>優位"| F["結膜炎など軽症疾患を優先して評価"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary injection'>毛様充血</span>"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>を伴うか"}
    G -->|"なし"| H["前部ぶどう膜炎・強膜炎を評価"]
    G -->|"あり"| I{"瞳孔所見は"}
    I -->|"中等度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='(pupillary) light reflex'>対光反射</span>低下"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tonometry'>眼圧測定</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute angle-closure glaucoma'>急性閉塞隅角緑内障</span>を除外"]
    I -->|"急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>"| K["動眼神経麻痺として<br>緊急血管画像"]
    I -->|"正常〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>"| L{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain on eye movement'>眼球運動時痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>を伴うか"}
    L -->|"あり"| M["造影CTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital cellulitis'>眼窩蜂窩織炎</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic neuritis'>視神経炎</span>を評価"]
    L -->|"なし"| N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endophthalmitis'>眼内炎</span>・角膜炎などを<br>眼科で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp'>細隙灯</span>評価"]

対応の考え方

• ⭐ 深部痛deep pain深部痛（deep pain）deep pain（深部痛）・原因不明の眼痛は当日眼科紹介が原則。 非眼科医が細隙灯検査 slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination） slit-lamp examination（細隙灯検査）・眼圧測定tonometry 眼圧測定（tonometry）tonometry（眼圧測定） なしに深部痛 deep pain 深部痛（deep pain） deep pain（深部痛） の原因を確定することはできず、上記の見逃してはいけない病態の多くは眼科での評価を要する。
• ⚠️ 診断確定前に局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） 点眼を反復して処方・使用しない。 局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） は角膜上皮 corneal epithelium角膜上皮（corneal epithelium） corneal epithelium（角膜上皮）・実質・内皮に用量・時間依存性time-dependent 時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性） の毒性を持ち、反復使用は遷延性上皮欠損 persistent epithelial defect遷延性上皮欠損（persistent epithelial defect） persistent epithelial defect（遷延性上皮欠損）・実質浸潤stromal infiltrate実質浸潤（stromal infiltrate）stromal infiltrate（実質浸潤）・瘢痕を来す。症状が非定型化するため感染性角膜炎 infectious keratitis 感染性角膜炎（infectious keratitis） infectious keratitis（感染性角膜炎） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすく、診断が遅れたまま自己点眼を続けて重篤な視力障害に至った例が報告されている⁸。初診時に診断目的で単回使うことと、鎮痛目的で反復処方することは全く別である。
• ⚠️ 未診断の角膜病変への副腎皮質ステロイド点眼 topical corticosteroid 副腎皮質ステロイド点眼（topical corticosteroid） topical corticosteroid（副腎皮質ステロイド点眼） は単純ヘルペス角膜炎 herpes simplex keratitis 単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis） herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎） を悪化させる。 フルオレセイン染色fluorescein staining フルオレセイン染色（fluorescein staining）fluorescein staining（フルオレセイン染色） で樹枝状びらんを除外してからでなければステロイド点眼を開始しない。
• ⚠️ コンタクトレンズ関連の角膜びらん corneal erosion 角膜びらん（corneal erosion） corneal erosion（角膜びらん） に眼帯 eye patch眼帯（eye patch） eye patch（眼帯）・治療用コンタクトレンズbandage contact lens 治療用コンタクトレンズ（bandage contact lens）bandage contact lens（治療用コンタクトレンズ） を使わない。 眼帯eye patch 眼帯（eye patch）eye patch（眼帯） や治療用レンズで覆うと二次性の細菌性角膜炎 bacterial keratitis 細菌性角膜炎（bacterial keratitis） bacterial keratitis（細菌性角膜炎） （緑膿菌を含む）のリスクが上がるため、レンズ装用者の角膜びらん corneal erosion 角膜びらん（corneal erosion） corneal erosion（角膜びらん） は眼帯 eye patch 眼帯（eye patch） eye patch（眼帯） をせず、レンズ装用そのものも中止させる²。
• 表在性痛は原因（異物除去、角膜びらんcorneal erosion 角膜びらん（corneal erosion）corneal erosion（角膜びらん） の上皮化を待つ、乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） への人工涙液 artificial tears 人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液） など）を治療すれば軽快し、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） は補助的に短期間のみ用いる。
• 深部痛deep pain深部痛（deep pain）deep pain（深部痛）・関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） は原因診断が先で、痛みの強さそのものを治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） にした対応（鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） の増量、麻酔薬の反復）に走らない。疼痛全般で成り立つ原則——機序を先に決める、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） への反応で重症度を代用しない——がここでも当てはまる。
• 所見に乏しいのに眼痛が慢性・反復する例では、乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） に伴う角膜の神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） も検討する。眼表面に器質的異常 structural abnormality 器質的異常（structural abnormality） structural abnormality（器質的異常） が乏しくても痛みは実在し、所見のなさを痛みの否定材料にしない。

まとめ

• 眼痛は表在性（角膜・結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） 由来）・深部痛deep pain 深部痛（deep pain）deep pain（深部痛） （眼球そのもの）・関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） （副鼻腔・三叉神経・頭蓋内由来）の3つに分けて考える。
• 角膜・虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）・強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） の知覚は三叉神経第1枝 ophthalmic division of the trigeminal nerve 三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve） ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝） が担い、角膜は侵害受容器 nociceptor 侵害受容器（nociceptor） nociceptor（侵害受容器） 密度が高いため小さな病変でも強い痛みを生む。眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・炎症・虚血が深部痛 deep pain 深部痛（deep pain） deep pain（深部痛） の主な機序である。
• 危険度で優先すべきは急性閉塞隅角緑内障 acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma） acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）、感染性角膜炎infectious keratitis 感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎） （とくにコンタクトレンズ使用者）、眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）、視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）、眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）・海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）、外傷・眼内異物intraocular foreign body眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物）、側頭動脈temporal artery 側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈） 炎、痛みを伴うCN III麻痺である。
• 鑑別は充血の分布・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） の有無・瞳孔所見・眼球運動時痛pain on eye movement 眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛） で絞り込む。
• 深部痛deep pain深部痛（deep pain）deep pain（深部痛）・原因不明の眼痛は当日眼科紹介が原則で、診断確定前の局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） 反復使用・未診断角膜病変へのステロイド点眼は避ける。