眼痛

🧠 全体像：「目が痛い」という訴えは一枚岩ではない。表在性（角膜・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）由来の異物感foreign body sensation異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感）・灼熱感）・深部痛（眼球そのものの鈍痛・眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛））・関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）（副鼻腔・三叉神経・頭蓋内由来）という性質の異なる3つを含み、この切り分けが以降の鑑別すべての幹になる。表在性なら外眼部の診察で完結することが多いが、深部痛は眼球内部か眼窩の病変を、関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）は眼以外の構造の病変を疑わせる。診療の骨格は、少数だが失明・生命に関わる病態——急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）、感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）、眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）など——を、見た目の軽さで見逃さないことにある。

定義と用語の整理

患者は「目が痛い」「ゴロゴロする」「奥が痛い」「目の奥が重い」など様々な言葉で訴え、この言葉自体が痛みの由来を示す手がかりになる。

⭐ この3分けが問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）の最初の一手である。 表在性か深部か関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）かをおおまかに決めるだけで、以降の診察・検査の焦点が絞られる。

片側性か両側性かも重要な手がかりになる。片側性・突然発症は急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）・感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）・外傷など局所の緊急病態を、両側性・緩徐発症は乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）や全身性自己免疫疾患を背景に持つぶどう膜炎など、より全身的な原因を示唆しやすい。ただしこれは傾向であり、両側性でも急性期の緊急疾患を除外する手を緩めない。

💡 乳幼児は眼痛を言葉で訴えられず、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）による眼瞼攣縮、目をこする仕草、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、機嫌の悪さとして現れることがある。年齢相応の代理徴候を見落とさない。

💡 点眼麻酔薬への反応で表在性痛か深部痛かが見分けられる。 局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）点眼で痛みがほぼ消失すれば角膜・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）表層由来の表在性痛、消失しなければ深部痛・関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）を疑う。ただしこれは初診時に診断目的で単回使う場合の話であり、鎮痛目的で反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）することとは全く別である（詳しくは後述）。

病態生理

角膜・虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）の知覚は三叉神経第1枝ophthalmic division of the trigeminal nerve三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve）ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝）（眼神経ophthalmic nerve眼神経（ophthalmic nerve）ophthalmic nerve（眼神経））が担う。眼神経ophthalmic nerve眼神経（ophthalmic nerve）ophthalmic nerve（眼神経）は鼻毛様体神経nasociliary nerve鼻毛様体神経（nasociliary nerve）nasociliary nerve（鼻毛様体神経）に分かれたのち毛様体神経節ciliary ganglion毛様体神経節（ciliary ganglion）ciliary ganglion（毛様体神経節）を素通りし（節内でシナプスするのは副交感線維だけ）、短毛様体神経short ciliary nerve短毛様体神経（short ciliary nerve）short ciliary nerve（短毛様体神経）として眼球へ入り角膜・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）の感覚を伝える。

💡 角膜上皮corneal epithelium角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮）は遊離神経終末free nerve endings遊離神経終末（free nerve endings）free nerve endings（遊離神経終末）に富み、体表の中でも際立って侵害受容器nociceptor侵害受容器（nociceptor）nociceptor（侵害受容器）密度が高い組織である。だからごく小さな上皮欠損でも強い痛みとして自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）される。

深部痛は主に3つの機序で生じる。

• 眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）：毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）が産生する房水aqueous humor房水（aqueous humor）aqueous humor（房水）は後房posterior chamber後房（posterior chamber）posterior chamber（後房）→瞳孔→前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）→線維柱帯trabecular meshwork線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯）→シュレム管Schlemm's canalシュレム管（Schlemm's canal）Schlemm's canal（シュレム管）という経路で排出され、通常の眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）はおよそ15 mmHgに保たれる。瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック）でこの経路が断たれると眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）が急激に上昇し、角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）と虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）の急な伸展そのものが激痛を生む。
• 炎症：前部ぶどう膜炎・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎では、ぶどう膜・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）に分布する知覚神経終末が炎症メディエーターで直接刺激される。
• 虚血：眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）や感染により組織灌流tissue perfusion組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流）が落ちると、侵害受容器nociceptor侵害受容器（nociceptor）nociceptor（侵害受容器）の閾値がさらに下がる。

💡 眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）は視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）に特徴的だが、視神経実質そのものに痛みを感じるわけではない。視神経を包む硬膜性の鞘が眼球運動のたびに牽引されることで痛みが生じると考えられている。同じ理由で、眼窩の炎症・腫瘤が視神経鞘optic nerve sheath視神経鞘（optic nerve sheath）optic nerve sheath（視神経鞘）や外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）を巻き込む病態でも眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）が起こりうる。

関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）は、三叉神経第1枝ophthalmic division of the trigeminal nerve三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve）ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝）が副鼻腔・前額・鼻背dorsum of the nose (nasal bridge)鼻背（dorsum of the nose (nasal bridge)）dorsum of the nose (nasal bridge)（鼻背）の知覚も併せて担う共通性facultative通性（facultative）facultative（通性）と、副鼻腔炎が薄い骨壁を介して眼窩へ直接波及しうる解剖学的近接の両方で説明される。三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）・片頭痛も同じ神経系を介して眼周囲に投射される痛みを生む。

⚠️ 見逃してはいけない病態

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）。 遠視hyperopia遠視（hyperopia）hyperopia（遠視）眼で瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック）により眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）が急激に上昇し、片側の激しい深部痛・頭痛・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）・虹視halos around lights虹視（halos around lights）halos around lights（虹視）を来す。眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）そのものが視神経を不可逆的に傷めるため、疑えば直ちに眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）測定と眼科紹介を行う。初期対応は局所・全身の眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）下降薬で眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）を下げてから、できるだけ早くレーザー虹彩切開術laser iridotomyレーザー虹彩切開術（laser iridotomy）laser iridotomy（レーザー虹彩切開術）に進む方針が確立している¹。総合感冒薬over-the-counter cold remedy総合感冒薬（over-the-counter cold remedy）over-the-counter cold remedy（総合感冒薬）・抗ヒスタミン薬など抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）を持つ市販marketing市販（marketing）marketing（市販）薬による散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）が発作の誘因になることがあり、原因薬の使用歴も確認する。緑内障の項も参照。
• ⚠️ 感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）、とくにコンタクトレンズ使用者。 コンタクトレンズ装用は細菌性角膜炎bacterial keratitis細菌性角膜炎（bacterial keratitis）bacterial keratitis（細菌性角膜炎）の最多の危険因子であり、なかでも夜間装用・消毒不良・レンズケースの水道水すすぎでリスクが上がる²。緑膿菌感染は進行が速く角膜融解corneal melting角膜融解（corneal melting）corneal melting（角膜融解）・穿孔に至りうるため、装用者の眼痛・充血・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）では装用歴を問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）し、フルオレセイン染色fluorescein stainingフルオレセイン染色（fluorescein staining）fluorescein staining（フルオレセイン染色）で角膜浸潤corneal infiltrate角膜浸潤（corneal infiltrate）corneal infiltrate（角膜浸潤）・潰瘍の有無を確認する。単純ヘルペス角膜炎herpes simplex keratitis単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis）herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎）も未診断のままステロイド点眼を使うと悪化する。
• ⚠️ 眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）。 眼内手術後・穿孔性眼外傷後の深部痛、急激な視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）（前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）下方の膿の貯留）は緊急事態で、治療の遅れがそのまま視力予後を決める。
• ⚠️ 視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）。 眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）を伴う急性の視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・色覚低下impaired color vision (dyschromatopsia)色覚低下（impaired color vision (dyschromatopsia)）impaired color vision (dyschromatopsia)（色覚低下）を来し、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）など脱髄疾患demyelinating disease脱髄疾患（demyelinating disease）demyelinating disease（脱髄疾患）の初発症状でありうる。
• ⚠️ 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）・海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）。 眼瞼のみに留まる眼窩隔膜前蜂窩織炎preseptal cellulitis眼窩隔膜前蜂窩織炎（preseptal cellulitis）preseptal cellulitis（眼窩隔膜前蜂窩織炎）（眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）を伴わない）と、視機能を脅かす眼窩内intraorbital眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内）（隔膜後）への進展を区別する。副鼻腔炎から波及し、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼球運動制限や運動時痛・複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・眼瞼縁を超える浮腫のいずれかがあれば造影CTの適応で、両側化や意識障害を伴えば海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）を疑う³。副鼻腔炎の合併症と地続きの病態である。
• ⚠️ 外傷・眼内異物intraocular foreign body眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物）。 眼窩の腫脹に乏しい片側性の激痛と視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）は開放性cystica開放性（cystica）cystica（開放性）眼球外傷や眼内異物intraocular foreign body眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物）を疑い、眼球への圧迫を避けた診察に切り替える。
• ⚠️ 側頭動脈temporal artery側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈）炎。 高齢者の側頭部痛・顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）を伴う片側性の眼窩深部痛は側頭動脈temporal artery側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈）炎による虚血性視神経症ischemic optic neuropathy虚血性視神経症（ischemic optic neuropathy）ischemic optic neuropathy（虚血性視神経症）・一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）の前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）でありうる。
• ⚠️ CN III麻痺による痛みを伴う散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）。 眼窩深部痛に急性の動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺（散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）・眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・外下方偏位down and out外下方偏位（down and out）down and out（外下方偏位））を伴えば後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤）による圧迫を疑い、緊急の血管画像を行う。瞳孔が温存された動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺は虚血性を示唆するが、瞳孔散大pupillary dilation瞳孔散大（pupillary dilation）pupillary dilation（瞳孔散大）を伴う例では圧迫性病変の除外を急ぐ。

鑑別の進め方

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）でまず表在性・深部・関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）の見当をつけ、次に視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）で充血の分布・視力・瞳孔所見・眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）の有無を確認し、必要に応じて眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）測定や画像検査に進む。この順序を守ると、初期対応の段階で緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）の高い病態を取りこぼしにくい。

充血の分布は毛様充血ciliary injection毛様充血（ciliary injection）ciliary injection（毛様充血）と結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）を見分ける。毛様充血ciliary injection毛様充血（ciliary injection）ciliary injection（毛様充血）は角膜輪部corneal limbus角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部）周囲が最も強い紫紅色の充血で、輪部から離れるほど淡くなり、ぶどう膜炎・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎・急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）など深部の炎症を示唆する。結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）は瞼結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）・球結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）全体に広がる鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色の充血で輪部に向かってむしろ淡くなり、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎など表層疾患を示唆する。

flowchart TD
    A["眼痛の訴え"] --> B{"表在性・深部・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referred pain'>関連痛</span>のどれか"}
    B -->|"表在性（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foreign body sensation'>異物感</span>・灼熱感）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein staining'>フルオレセイン染色</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal erosion'>角膜びらん</span>・異物・角膜炎を評価"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referred pain'>関連痛</span>（眼所見に乏しい）"| D["副鼻腔・三叉神経・頭痛の病歴を評価"]
    B -->|"深部痛"| Z{"片側性か両側性か"}
    Z -->|"両側性・緩徐発症"| ZB["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratoconjunctivitis sicca'>乾燥性角結膜炎</span>・全身性疾患背景の<br>ぶどう膜炎を優先して評価"]
    Z -->|"片側性・急性"| E{"充血は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival injection (hyperemia)'>結膜充血</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary injection'>毛様充血</span>か"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival injection (hyperemia)'>結膜充血</span>優位"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>炎など軽症疾患を優先して評価"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary injection'>毛様充血</span>"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>を伴うか"}
    G -->|"なし"| H["前部ぶどう膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>炎を評価"]
    G -->|"あり"| I{"瞳孔所見は"}
    I -->|"中等度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='(pupillary) light reflex'>対光反射</span>低下"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>測定で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute angle-closure glaucoma'>急性閉塞隅角緑内障</span>を除外"]
    I -->|"急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oculomotor nerve (CN III)'>動眼神経</span>麻痺として<br>緊急血管画像"]
    I -->|"正常〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>"| L{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain on eye movement'>眼球運動時痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>を伴うか"}
    L -->|"あり"| M["造影CTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital cellulitis'>眼窩蜂窩織炎</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic neuritis'>視神経炎</span>を評価"]
    L -->|"なし"| N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endophthalmitis'>眼内炎</span>・角膜炎などを<br>眼科で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp'>細隙灯</span>評価"]

対応の考え方

• ⭐ 深部痛・原因不明の眼痛は当日眼科紹介が原則。 非眼科医が細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）・眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）測定なしに深部痛の原因を確定することはできず、上記の見逃してはいけない病態の多くは眼科での評価を要する。
• ⚠️ 診断確定前に局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）点眼を反復して処方・使用しない。 局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）は角膜上皮corneal epithelium角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮）・実質・内皮に用量・時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の毒性を持ち、反復使用は遷延性上皮欠損persistent epithelial defect遷延性上皮欠損（persistent epithelial defect）persistent epithelial defect（遷延性上皮欠損）・実質浸潤・瘢痕を来す。症状が非定型化するため感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすく、診断が遅れたまま自己点眼を続けて重篤な視力障害に至った例が報告されている⁴。初診時に診断目的で単回使うことと、鎮痛目的で反復処方することは全く別である。
• ⚠️ 未診断の角膜病変への副腎皮質ステロイド点眼は単純ヘルペス角膜炎herpes simplex keratitis単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis）herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎）を悪化させる。 フルオレセイン染色fluorescein stainingフルオレセイン染色（fluorescein staining）fluorescein staining（フルオレセイン染色）で樹枝状びらんを除外してからでなければステロイド点眼を開始しない。
• ⚠️ コンタクトレンズ関連の角膜びらんcorneal erosion角膜びらん（corneal erosion）corneal erosion（角膜びらん）に眼帯・治療用コンタクトレンズを使わない。 眼帯や治療用レンズで覆うと二次性の細菌性角膜炎bacterial keratitis細菌性角膜炎（bacterial keratitis）bacterial keratitis（細菌性角膜炎）（緑膿菌を含む）のリスクが上がるため、レンズ装用者の角膜びらんcorneal erosion角膜びらん（corneal erosion）corneal erosion（角膜びらん）は眼帯をせず、レンズ装用そのものも中止させる²。
• 表在性痛は原因（異物除去、角膜びらんcorneal erosion角膜びらん（corneal erosion）corneal erosion（角膜びらん）の上皮化を待つ、乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）への人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）など）を治療すれば軽快し、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）は補助的に短期間のみ用いる。
• 深部痛・関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）は原因診断が先で、痛みの強さそのものを治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）にした対応（鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）の増量、麻酔薬の反復）に走らない。疼痛全般で成り立つ原則——機序を先に決める、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）への反応で重症度を代用しない——がここでも当てはまる。
• 所見に乏しいのに眼痛が慢性・反復する例では、乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）に伴う角膜の神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）も検討する。眼表面に器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）異常が乏しくても痛みは実在し、所見のなさを痛みの否定材料にしない。

まとめ

• 眼痛は表在性（角膜・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）由来）・深部痛（眼球そのもの）・関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）（副鼻腔・三叉神経・頭蓋内由来）の3つに分けて考える。
• 角膜・虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）の知覚は三叉神経第1枝ophthalmic division of the trigeminal nerve三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve）ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝）が担い、角膜は侵害受容器nociceptor侵害受容器（nociceptor）nociceptor（侵害受容器）密度が高いため小さな病変でも強い痛みを生む。眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・炎症・虚血が深部痛の主な機序である。
• 危険度で優先すべきは急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）、感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）（とくにコンタクトレンズ使用者）、眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）、視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）、眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）・海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）、外傷・眼内異物intraocular foreign body眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物）、側頭動脈temporal artery側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈）炎、痛みを伴うCN III麻痺である。
• 鑑別は充血の分布・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）の有無・瞳孔所見・眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）で絞り込む。
• 深部痛・原因不明の眼痛は当日眼科紹介が原則で、診断確定前の局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）反復使用・未診断角膜病変へのステロイド点眼は避ける。