Fuchs角膜内皮ジストロフィ

🧠 全体像：角膜内皮 corneal endothelium 角膜内皮（corneal endothelium） corneal endothelium（角膜内皮） は分裂しない細胞の在庫であり、Fuchs角膜内皮ジストロフィFuchs endothelial corneal dystrophy Fuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs endothelial corneal dystrophy）Fuchs endothelial corneal dystrophy（Fuchs角膜内皮ジストロフィ） はその在庫が寿命より早く目減りしていく病気である。ただし在庫が減ること（角膜滴状変化cornea guttata角膜滴状変化（cornea guttata）cornea guttata（角膜滴状変化））と、症状が出ること（角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫））は別の出来事で、両者を隔てているのが残存細胞の代償能力である。この一線を越えるきっかけとして最も多いのが白内障手術cataract surgery白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術）であり、「朝に霧視 blurry vision霧視（blurry vision） blurry vision（霧視）、日中に軽快」という訴えを聞いた時点で内皮の残量を測っておくことが、この疾患の診療のすべてを決める。

角膜内皮という「使い切りの在庫」

角膜が透明でいられるのは、内皮が実質から前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） へ水を汲み出し続けて実質を脱水状態に保っているからである（組織学 17.1）。内皮は神経堤 neural crest 神経堤（neural crest） neural crest（神経堤） に由来する単層の六角形細胞層で、細胞周期のG1期 G1 phase G1期（G1 phase） G1 phase（G1期） にとどまり実質的に分裂しない。細胞間のタイト結合 tight junction タイト結合（tight junction） tight junction（タイト結合） が水の受動的な流入を抑えるバリアとして働き、細胞側面のNa-K ATPaseが能動輸送のポンプとして働く——バリアとポンプの二本立てが透明性の実体である¹。

分裂しない以上、失われた細胞は補充されない。残った細胞が面積を広げて隙間を埋めるため、細胞の大きさは不揃いになり（大小不同anisocytosis大小不同（anisocytosis）anisocytosis（大小不同））、六角形の整った配列も崩れていく（多形性pleomorphism多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性））。この代償には限界がある。

この「分裂しない在庫」という一点は水疱性角膜症bullous keratopathy水疱性角膜症（bullous keratopathy）bullous keratopathy（水疱性角膜症）・先天性遺伝性角膜内皮ジストロフィcongenital hereditary endothelial dystrophy, CHED先天性遺伝性角膜内皮ジストロフィ（congenital hereditary endothelial dystrophy, CHED）congenital hereditary endothelial dystrophy, CHED（先天性遺伝性角膜内皮ジストロフィ）にも共通する前提なので、以降のノートでは繰り返さない。

角膜滴状変化があることと、この病気であることは同じでない

変性した内皮細胞はDescemet膜 Descemet membrane Descemet膜（Descemet membrane） Descemet membrane（Descemet膜） の後面に硝子様の突起を分泌する。これが角膜滴状変化cornea guttata角膜滴状変化（cornea guttata）cornea guttata（角膜滴状変化）で、細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） の徹照法 retroillumination 徹照法（retroillumination） retroillumination（徹照法） では小さな滴、直接照明では打ち出した金属のような外観として見える。ラテン語で「滴」を意味する gutta に由来する呼び名である。

⚠️ 角膜滴状変化cornea guttata 角膜滴状変化（cornea guttata）cornea guttata（角膜滴状変化） は加齢・ぶどう膜炎・角膜外傷corneal trauma角膜外傷（corneal trauma）corneal trauma（角膜外傷）・斑状角膜ジストロフィmacular corneal dystrophy 斑状角膜ジストロフィ（macular corneal dystrophy）macular corneal dystrophy（斑状角膜ジストロフィ） でも生じる。これがあることはFuchs角膜内皮ジストロフィ Fuchs endothelial corneal dystrophy Fuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs endothelial corneal dystrophy） Fuchs endothelial corneal dystrophy（Fuchs角膜内皮ジストロフィ） があることを意味しない²。両者を分けるのは角膜浮腫corneal edema 角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫） の有無である。また周辺部の同様の突起はHassall-Henle小体 Hassall-Henle body Hassall-Henle小体（Hassall-Henle body） Hassall-Henle body（Hassall-Henle小体） という加齢性の正常所見であり、中央部の角膜滴状変化 cornea guttata 角膜滴状変化（cornea guttata） cornea guttata（角膜滴状変化） と区別する¹。

💡 この区別が臨床で効くのは、白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） の術前診察である。無症候の角膜滴状変化 cornea guttata 角膜滴状変化（cornea guttata） cornea guttata（角膜滴状変化） を「所見なし」と流すか「内皮の予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が乏しい眼」と読むかで、手術計画が変わる。

遺伝と疫学

IC3D分類（第3版・2024年）は角膜内皮 corneal endothelium 角膜内皮（corneal endothelium） corneal endothelium（角膜内皮） ジストロフィをFECD・後部多形性角膜ジストロフィposterior polymorphous corneal dystrophy 後部多形性角膜ジストロフィ（posterior polymorphous corneal dystrophy）posterior polymorphous corneal dystrophy（後部多形性角膜ジストロフィ） （PPCD）・先天性遺伝性角膜内皮ジストロフィcongenital hereditary endothelial dystrophy, CHED 先天性遺伝性角膜内皮ジストロフィ（congenital hereditary endothelial dystrophy, CHED）congenital hereditary endothelial dystrophy, CHED（先天性遺伝性角膜内皮ジストロフィ） （CHED）・X連鎖性内皮角膜ジストロフィX-linked endothelial corneal dystrophy X連鎖性内皮角膜ジストロフィ（X-linked endothelial corneal dystrophy）X-linked endothelial corneal dystrophy（X連鎖性内皮角膜ジストロフィ） （XECD）の4つに分ける²。

• 晩発型が大多数で、第4十年代以降に始まる。女性優位（2.5:1〜3.5:1）で、喫煙と紫外線曝露がリスク因子に挙がる²。
• TCF4 のCTG18.1三塩基反復 trinucleotide repeat 三塩基反復（trinucleotide repeat） trinucleotide repeat（三塩基反復） 配列の伸長（FECD3）が晩発型と最も強く結びつく遺伝要因である（遺伝学 3.1）。ほかに SLC4A11（FECD4）・ZEB1（FECD6）・AGBL1（FECD8）が報告されている。
• 早発型early onset早発型（early onset）early onset（早発型）はまれで、COL8A2（FECD1）の変異による。第1〜2十年代に発症する。
• 常染色体優性の家系が多く報告されるが表現度expressivity 表現度（expressivity）expressivity（表現度） は多様で浸透率 penetrance 浸透率（penetrance） penetrance（浸透率） も不完全であり、家族歴のはっきりしない例のほうが多い²。

角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） の適応としては世界最多で、2012年の国際調査では全角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） 18万4千件のうち39%がFuchsジストロフィを適応としていた³。

症状と病期

⭐ 朝に強く日中に軽快する霧視 blurry vision 霧視（blurry vision） blurry vision（霧視） がこの疾患の入口である。 閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） 中は涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の蒸発 evaporation 蒸発（evaporation） evaporation（蒸発） による角膜表面からの脱水が働かないため、夜間に角膜の含水量が増える。開瞼して蒸発 evaporation 蒸発（evaporation） evaporation（蒸発） が再開すると日中にかけて浮腫が引き、視力が回復する²。日中の相対的な脱水は角膜のカーブを変えるため遠視化シフトhyperopic shift遠視化シフト（hyperopic shift）hyperopic shift（遠視化シフト）を生じ、患者が時間帯で眼鏡 spectacles 眼鏡（spectacles） spectacles（眼鏡） を使い分けていることがある¹。

IC3D分類は所見の進み方を4段階で記述する²。

このほか、Krachmerらが1978年に提唱した臨床的重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） がG0〜G5の6段階で用いられる。G1・G2は非融合性 non-confluent 非融合性（non-confluent） non-confluent（非融合性） の角膜滴状変化 cornea guttata 角膜滴状変化（cornea guttata） cornea guttata（角膜滴状変化） の個数（12個を境とする）で、G3以上は中央部で融合した角膜滴状変化 cornea guttata 角膜滴状変化（cornea guttata） cornea guttata（角膜滴状変化） が占める水平方向の幅（1〜2mm／2〜5mm／5mm超）で定義される¹。版を伴わずに「グレード3」とだけ書かれた記載は、この6段階分類か上のIC3Dの4段階かが判別できないので、必ずどちらの分類かを添える。

診断のための検査

• 細隙灯顕微鏡slit-lamp microscope細隙灯顕微鏡（slit-lamp microscope）slit-lamp microscope（細隙灯顕微鏡）：角膜滴状変化 cornea guttata 角膜滴状変化（cornea guttata） cornea guttata（角膜滴状変化） の分布と融合の程度、Descemet膜Descemet membrane Descemet膜（Descemet membrane）Descemet membrane（Descemet膜） のひだ、実質のすりガラス様混濁 ground-glass opacityすりガラス様混濁（ground-glass opacity） ground-glass opacity（すりガラス様混濁）、上皮の微小囊胞 microcyst微小囊胞（microcyst） microcyst（微小囊胞）。
• スペキュラーマイクロスコピーspecular microscopyスペキュラーマイクロスコピー（specular microscopy）specular microscopy（スペキュラーマイクロスコピー）：内皮細胞密度 endothelial cell density 内皮細胞密度（endothelial cell density） endothelial cell density（内皮細胞密度） と形態の定量。ただし浮腫が強いと鏡面反射 specular reflection 鏡面反射（specular reflection） specular reflection（鏡面反射） が得られず判読できない。その場合は共焦点顕微鏡 confocal microscopy 共焦点顕微鏡（confocal microscopy） confocal microscopy（共焦点顕微鏡） が優る¹。
• 角膜厚測定pachymetry 角膜厚測定（pachymetry）pachymetry（角膜厚測定） （パキメトリpachymetryパキメトリ（pachymetry）pachymetry（パキメトリ））：中心角膜厚 central corneal thickness 中心角膜厚（central corneal thickness） central corneal thickness（中心角膜厚） が640µm超なら浮腫を示す。連続測定は進行の把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） に使う¹。
• 眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）測定と隅角検査 gonioscopy隅角検査（gonioscopy） gonioscopy（隅角検査）：角膜浮腫 corneal edema 角膜浮腫（corneal edema） corneal edema（角膜浮腫） の他の原因（続発緑内障secondary glaucoma続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障））を除外する。角膜が厚いと眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が過大に測定される点に注意する。

⚠️ 白内障手術が引き金になる

⚠️ 白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）手術は、代償ぎりぎりで釣り合っていた内皮を非代償側へ突き落とす。 超音波乳化吸引術phacoemulsification 超音波乳化吸引術（phacoemulsification）phacoemulsification（超音波乳化吸引術） は機械的・酸化的ストレスを内皮に与え、術前の内皮細胞密度 endothelial cell density 内皮細胞密度（endothelial cell density） endothelial cell density（内皮細胞密度） が低い眼ほど術後に角膜浮腫 corneal edema 角膜浮腫（corneal edema） corneal edema（角膜浮腫） が遷延し水疱性角膜症bullous keratopathy水疱性角膜症（bullous keratopathy）bullous keratopathy（水疱性角膜症）へ進む¹。

そのため、角膜滴状変化cornea guttata 角膜滴状変化（cornea guttata）cornea guttata（角膜滴状変化） を持つ患者の白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） では術前に内皮細胞密度 endothelial cell density 内皮細胞密度（endothelial cell density） endothelial cell density（内皮細胞密度） と中心角膜厚 central corneal thickness 中心角膜厚（central corneal thickness） central corneal thickness（中心角膜厚） を必ず測る。数値によって、白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） 単独で進めるか、角膜内皮移植endothelial keratoplasty 角膜内皮移植（endothelial keratoplasty）endothelial keratoplasty（角膜内皮移植） を同時または段階的に組むかが変わる¹。手術を勧める側が内皮を見ていないことが、この疾患で最も起こりやすい事故である。

治療

⚠️ 高張食塩水点眼hypertonic saline eye drops 高張食塩水点眼（hypertonic saline eye drops）hypertonic saline eye drops（高張食塩水点眼） は角膜から水を引き出しているだけで、内皮細胞は1個も戻らない。 進行を止める治療ではないため、これで症状が和らいでいることを「安定している」と読み替えない。

Descemet膜Descemet membrane Descemet膜（Descemet membrane）Descemet membrane（Descemet膜） のみを剥離して移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） を置かない術式（DSO）、rho kinase阻害点眼、提供内皮細胞の前房内注入 intracameral injection 前房内注入（intracameral injection） intracameral injection（前房内注入） はいずれも研究段階である²。角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） は世界的に供給が需要に追いついておらず、必要とされる70眼に対して供給される角膜は1眼にとどまる³。

鑑別

💡 両眼性か片眼性か、いつからか、内眼手術intraocular surgery 内眼手術（intraocular surgery）intraocular surgery（内眼手術） 歴があるか——この3つでほぼ絞り込める。ICE症候群が片眼性であることは、両眼性を前提とするジストロフィ群との最も明快な切れ目である。

まとめ

• 角膜内皮corneal endothelium 角膜内皮（corneal endothelium）corneal endothelium（角膜内皮） は神経堤由来の単層細胞層でG1期 G1 phase G1期（G1 phase） G1 phase（G1期） にとどまり分裂しない。バリア（タイト結合tight junctionタイト結合（tight junction）tight junction（タイト結合））とポンプ（Na-K ATPase）で実質を脱水状態に保つ。
• Fuchs角膜内皮ジストロフィFuchs endothelial corneal dystrophy Fuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs endothelial corneal dystrophy）Fuchs endothelial corneal dystrophy（Fuchs角膜内皮ジストロフィ） は角膜滴状変化 cornea guttata 角膜滴状変化（cornea guttata） cornea guttata（角膜滴状変化） の出現と内皮細胞の減少が進む疾患だが、角膜滴状変化cornea guttata 角膜滴状変化（cornea guttata）cornea guttata（角膜滴状変化） があることと角膜浮腫 corneal edema 角膜浮腫（corneal edema） corneal edema（角膜浮腫） が出ることは別で、両者を隔てるのは残存細胞の代償能力である。
• 晩発型が大多数で第4十年代以降に始まり、女性優位（2.5:1〜3.5:1）。TCF4 のCTG18.1三塩基反復伸長 trinucleotide repeat expansion 三塩基反復伸長（trinucleotide repeat expansion） trinucleotide repeat expansion（三塩基反復伸長） が最も強い遺伝要因、早発型early onset 早発型（early onset）early onset（早発型） は COL8A2。
• 朝に強く日中に軽快する霧視 blurry vision 霧視（blurry vision） blurry vision（霧視） が特徴で、夜間の閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） により蒸発 evaporation 蒸発（evaporation） evaporation（蒸発） 性の脱水が働かないことで説明される。
• 病期はIC3D第3版の4段階とKrachmer 1978のG0〜G5があり、どちらの分類かを明示せずにグレードを書かない。
• ⚠️ 白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） が非代償の引き金になる。角膜滴状変化cornea guttata 角膜滴状変化（cornea guttata）cornea guttata（角膜滴状変化） を持つ患者では術前に内皮細胞密度 endothelial cell density 内皮細胞密度（endothelial cell density） endothelial cell density（内皮細胞密度） と中心角膜厚 central corneal thickness 中心角膜厚（central corneal thickness） central corneal thickness（中心角膜厚） を測る。
• 高張食塩水hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水） は対症療法にとどまり、視機能を損なう浮腫にはDSAEK・DMEKによる角膜内皮移植 endothelial keratoplasty 角膜内皮移植（endothelial keratoplasty） endothelial keratoplasty（角膜内皮移植） が標準治療、末期の実質瘢痕 stromal scarring 実質瘢痕（stromal scarring） stromal scarring（実質瘢痕） 例では全層角膜移植 penetrating keratoplasty 全層角膜移植（penetrating keratoplasty） penetrating keratoplasty（全層角膜移植） を選ぶ。