白内障

🧠 全体像：白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）は水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）の混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）により視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を来す疾患で、加齢が最大の危険因子（加齢白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）が大多数を占める）だが、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）異常（ポリオール経路polyol pathwayポリオール経路（polyol pathway）polyol pathway（ポリオール経路）、ガラクトース血症galactosemiaガラクトース血症（galactosemia）galactosemia（ガラクトース血症））、先天感染、ステロイド、外傷、放射線など多様な原因で二次的にも生じる。有効性が確立した薬物治療はなく、視機能障害が生活に支障を来した段階で水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）摘出＋眼内レンズ挿入術を行うことが根本治療である。

病態：水晶体混濁の機序

• 水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）は血管を持たず、房水aqueous humor房水（aqueous humor）aqueous humor（房水）からの拡散と能動輸送で栄養・代謝を維持する無血管avascular無血管（avascular）avascular（無血管）組織である。加齢に伴う酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）・蛋白凝集の蓄積、浸透圧性障害、外傷・炎症・放射線による直接障害などが水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）蛋白（クリスタリンcrystallinクリスタリン（crystallin）crystallin（クリスタリン））の変性・凝集を起こし、透光性transillumination透光性（transillumination）transillumination（透光性）を失わせる。
• ポリオール経路polyol pathwayポリオール経路（polyol pathway）polyol pathway（ポリオール経路）：高血糖でアルドース還元酵素aldose reductaseアルドース還元酵素（aldose reductase）aldose reductase（アルドース還元酵素）の活性が上昇し、グルコースがソルビトールsorbitolソルビトール（sorbitol）sorbitol（ソルビトール）へ変換される。ソルビトールsorbitolソルビトール（sorbitol）sorbitol（ソルビトール）は水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）細胞膜を通過しにくく浸透圧性に水を引き込み、細胞浮腫・混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）を来す（糖尿病の慢性合併症の一つ）。
• ガラクトース血症galactosemiaガラクトース血症（galactosemia）galactosemia（ガラクトース血症）：古典的ガラクトース血症classic galactosemia古典的ガラクトース血症（classic galactosemia）classic galactosemia（古典的ガラクトース血症）（GALT欠損）ではガラクトースgalactoseガラクトース（galactose）galactose（ガラクトース）がアルドース還元酵素aldose reductaseアルドース還元酵素（aldose reductase）aldose reductase（アルドース還元酵素）によりガラクチトールgalactitolガラクチトール（galactitol）galactitol（ガラクチトール）へ変換され、同様に浸透圧性混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）を来す。乳児期に両眼性の白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）として顕在化することが多い。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lens opacity'>水晶体混濁</span>の原因"] --> B["加齢<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>・蛋白凝集）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose metabolism'>糖代謝</span>異常<br>（高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='galactosemia'>ガラクトース血症</span>）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aldose reductase'>アルドース還元酵素</span>の活性上昇"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sorbitol'>ソルビトール</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='galactitol'>ガラクチトール</span>の蓄積"]
    E --> F["浸透圧性に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lens'>水晶体</span>細胞へ水が流入"]
    A --> G["先天感染・遺伝性疾患"]
    A --> H["ステロイド・外傷・放射線"]
    B --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lens'>水晶体</span>蛋白の変性・凝集"]
    F --> I
    G --> I
    H --> I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transillumination'>透光性</span>の低下＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span>"]

分類

💡 加齢白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）の3型は水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）のどこが濁るかで見分ける。 核性は水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）核の硬化・黄染icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)）icteric discoloration (yellowing)（黄染）で近視myopia近視（myopia）myopia（近視）化しやすく緩徐進行、皮質性cortical皮質性（cortical）cortical（皮質性）は楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）で羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・グレアが目立ち、後嚢下は後嚢直下に混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）が生じ近見near vision近見（near vision）near vision（近見）・強い光での視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）が目立ちやすく進行が比較的速い。ステロイド性・放射線性は後嚢下に生じやすい。

臨床像

• 無痛性・進行性の視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）が中心症状。
• 羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）（まぶしさ）、グレア（特に夜間の対向車ライトなど）、単眼性複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、色のくすみ（黄ばみ）を来しうる。
• 進行すると瞳孔領が白色〜灰白色に混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）して見える（白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔））。乳児・小児での白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）は網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）との鑑別が必須である。
• 先天性風疹症候群congenital rubella syndrome, CRS先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群）では、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・感音難聴・先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）（動脈管開存patent ductus arteriosus (PDA)動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)）patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存）など）の古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）の1つとして重要（風疹（先天性風疹症候群congenital rubella syndrome, CRS先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群）含む）を参照）。

⚠️ 小児の白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）を加齢白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）の感覚で見ない。 先天白内障congenital cataract先天白内障（congenital cataract）congenital cataract（先天白内障）は無痛・非腫瘤性で徹照retroillumination徹照（retroillumination）retroillumination（徹照）が均一に白いのに対し、網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）は腫瘤性病変であり緊急の眼科紹介を要する。新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）の赤色反射スクリーニングred reflex screening赤色反射スクリーニング（red reflex screening）red reflex screening（赤色反射スクリーニング）はこの鑑別のために行う。

診断

• 細隙灯顕微鏡検査slit-lamp examination細隙灯顕微鏡検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯顕微鏡検査）で水晶体混濁lens opacity水晶体混濁（lens opacity）lens opacity（水晶体混濁）の部位・程度を直接観察する。
• 視力検査で日常生活への影響を評価する。
• 二次性が疑われる場合は原因検索（血糖・HbA1c、血清カルシウム・副甲状腺ホルモンparathyroid hormone, PTH副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH）parathyroid hormone, PTH（副甲状腺ホルモン）、ステロイド使用歴、外傷歴、家族歴）を行う。
• 手術予定例では眼軸長axial length眼軸長（axial length）axial length（眼軸長）・角膜曲率curvature曲率（curvature）curvature（曲率）測定による眼内レンズ度数計算を行う。

治療

• 有効性が確立した薬物治療はない。 アルドース還元酵素aldose reductaseアルドース還元酵素（aldose reductase）aldose reductase（アルドース還元酵素）阻害薬は研究段階にとどまり、臨床導入には至っていない。
• 根本治療は水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）摘出術（超音波乳化吸引術phacoemulsification超音波乳化吸引術（phacoemulsification）phacoemulsification（超音波乳化吸引術））＋眼内レンズIOL眼内レンズ（IOL）IOL（眼内レンズ）挿入。
• 手術適応は特定の視力値で機械的に決めるのではなく、視機能障害が日常生活・就労・運転などに支障を来しているかを基準に判断する。
• 二次性白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）では可能な範囲で原因治療（血糖コントロールglycemic control血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）、原因薬剤の減量・中止、原疾患治療）を並行するが、既に生じた混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）自体は薬物では改善しない。

⭐ 「白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）＝手術でしか治らない」という理解が重要。禁煙・UV防御・血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）などの生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導）は発症・進行の危険因子を減らす意味はあるが、既存の混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）を退縮させる治療ではない。

後発白内障（術後の続発性混濁）とその治療

上記の分類表にある「二次性（続発）白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）」は糖尿病・副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）などの基礎疾患が水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）そのものを混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）させる病態だが、これとは別に、水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）摘出術を受けた後の眼に生じる遅発性の合併症として後発白内障posterior capsule opacification後発白内障（posterior capsule opacification）posterior capsule opacification（後発白内障）（posterior capsule opacification: PCO）がある。

• 機序：水晶体嚢lens capsule水晶体嚢（lens capsule）lens capsule（水晶体嚢）を温存する術式（超音波乳化吸引術phacoemulsification超音波乳化吸引術（phacoemulsification）phacoemulsification（超音波乳化吸引術））では、後嚢に遺残した水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）上皮細胞が増殖・線維化・化生し、後嚢が再び混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）する。水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）そのものの再混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）ではなく、残存嚢での新たな細胞増殖が原因である。
• 頻度：術後2年で約20%、5年で約30%前後に生じるとされる、頻度の高い術後合併症である¹。
• 症状：白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）と同様の視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）・グレアが術後緩徐に再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）する。
• 治療：Nd:YAGレーザー後嚢切開術laser posterior capsulotomyレーザー後嚢切開術（laser posterior capsulotomy）laser posterior capsulotomy（レーザー後嚢切開術）（外来・非侵襲的）で混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）した後嚢を切開し視軸を確保する。視機能への支障が出てから行うのが原則で、予防的には行わない。
• YAGレーザー自体の合併症：一過性眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）（15〜30%程度）、嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）、まれに眼内レンズの損傷（ピッティング）、網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）（無処置の眼の約4倍のリスク）があり、「非侵襲的なレーザーだから合併症が無い」わけではない¹。

⚠️ 白内障手術cataract surgery白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術）の後も、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）で再受診しうる。 後発白内障posterior capsule opacification後発白内障（posterior capsule opacification）posterior capsule opacification（後発白内障）は水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）を摘出した後に残存嚢で新たに生じる合併症であり、原疾患としての白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）（水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）そのものの混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁））とは区別して扱う。

まとめ

• 白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）は水晶体混濁lens opacity水晶体混濁（lens opacity）lens opacity（水晶体混濁）による視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）で、加齢が最大の原因だが、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）異常（ポリオール経路polyol pathwayポリオール経路（polyol pathway）polyol pathway（ポリオール経路）・ガラクトース血症galactosemiaガラクトース血症（galactosemia）galactosemia（ガラクトース血症））、先天感染、ステロイド、外傷、放射線でも二次的に生じる。
• 高血糖・ガラクトース血症galactosemiaガラクトース血症（galactosemia）galactosemia（ガラクトース血症）では、アルドース還元酵素aldose reductaseアルドース還元酵素（aldose reductase）aldose reductase（アルドース還元酵素）によるソルビトールsorbitolソルビトール（sorbitol）sorbitol（ソルビトール）／ガラクチトールgalactitolガラクチトール（galactitol）galactitol（ガラクチトール）蓄積が浸透圧性に水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）を障害するという共通機序を持つ。
• 加齢白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）は核性・皮質性cortical皮質性（cortical）cortical（皮質性）・後嚢下の3型で症状・進行が異なり、ステロイド性・放射線性は後嚢下に生じやすい。
• 小児の白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）は先天白内障congenital cataract先天白内障（congenital cataract）congenital cataract（先天白内障）と網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）の鑑別が必須で、後者は緊急の眼科紹介を要する。
• 有効な薬物治療はなく、視機能障害が生活に支障を来せば水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）摘出＋眼内レンズ挿入術を行う。
• 術後の後発白内障posterior capsule opacification後発白内障（posterior capsule opacification）posterior capsule opacification（後発白内障）（後嚢に遺残した水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）上皮細胞の増殖による混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）、術後2年で約20%・5年で約30%）はNd:YAGレーザー後嚢切開術laser posterior capsulotomyレーザー後嚢切開術（laser posterior capsulotomy）laser posterior capsulotomy（レーザー後嚢切開術）で治療するが、レーザー自体にも眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）などの合併症がありうる。