嚢胞様黄斑浮腫

🧠 全体像：嚢胞様黄斑浮腫 cystoid macular edema (CME) 嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)） cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫） （CME）は「黄斑に液が溜まっている」という所見であり、単独の疾患名ではない。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） で決めるべきは、その液がどこから来たかという機序――血液網膜関門 blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier） blood-retina barrier（血液網膜関門） の破綻による血管性の滲出か、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） による牽引か、Müller細胞Müller cell Müller細胞（Müller cell）Müller cell（Müller細胞） そのものの機能不全（細胞内浮腫intracellular edema細胞内浮腫（intracellular edema）intracellular edema（細胞内浮腫））か――であり、原因治療に進むか局所治療で足りるかはこの切り分けで決まる。同じ「嚢胞状の低反射腔cystic hyporeflective space嚢胞状の低反射腔（cystic hyporeflective space）cystic hyporeflective space（嚢胞状の低反射腔）」というOCT所見でも、フルオレセイン蛍光眼底造影fluorescein angiography フルオレセイン蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（フルオレセイン蛍光眼底造影） （FA）で漏出する型としない型があることが、機序を見分ける手がかりになる。

所見の定義

臓器・モダリティmodality モダリティ（modality）modality（モダリティ） ごとに見ているものが違うため、最初に定義を揃える。

⚠️ OCTは「液が溜まっているか」を、FAは「なぜ漏れているか」を見ている。 両方が陽性なら血管性・炎症性のCMEとして矛盾しないが、OCTで嚢胞腔 cystic space 嚢胞腔（cystic space） cystic space（嚢胞腔） があるのにFAで漏出がない組み合わせは、後述する「漏出を伴わないCME」を疑う手がかりになる。

モダリティと写り方

原因を絞る軸

⚠️ 「漏出を伴わないCME」は血液網膜関門 blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier） blood-retina barrier（血液網膜関門） が破綻していない。 網膜色素変性retinitis pigmentosa 網膜色素変性（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性） やニコチン酸nicotinic acidニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸）によるものは、液が細胞外ではなくMüller細胞 Müller cell Müller細胞（Müller cell） Müller cell（Müller細胞） 内に貯留する細胞性浮腫 cytotoxic edema 細胞性浮腫（cytotoxic edema） cytotoxic edema（細胞性浮腫） であり、FAで漏出所見を示さない¹。FAが陰性でもOCTで嚢胞腔 cystic space 嚢胞腔（cystic space） cystic space（嚢胞腔） があればCMEを除外したことにはならず、機序が違うだけだと理解する。

評価の進め方

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metamorphopsia'>変視症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central scotoma'>中心暗点</span>を疑う"] --> B["OCTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic space'>嚢胞腔</span>・網膜厚を確認"]
  B --> C{"過去のOCTと比較"}
  C -->|"新規または増悪"| D["原因の探索"]
  C -->|"既知病変で不変"| E["経過観察を継続"]
  D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span>術後の時期に一致するか"}
  F -->|"はい"| G["術後炎症性<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Irvine-Gass syndrome'>Irvine-Gass症候群</span>）を疑う"]
  F -->|"いいえ"| H{"ぶどう膜炎・全身炎症の既往か"}
  H -->|"はい"| I["炎症性として原疾患の治療を優先"]
  H -->|"いいえ"| J{"糖尿病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal vein occlusion'>網膜静脈閉塞</span>の既往か"}
  J -->|"はい"| K["血管性としてFAで<br>漏出源・虚血を評価"]
  J -->|"いいえ"| L{"新規薬剤の開始歴があるか"}
  L -->|"はい"| M["薬剤性を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>の継続可否を検討"]
  L -->|"いいえ"| N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traction'>牽引性</span>・遺伝性を検討し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreoretinal'>硝子体網膜</span>界面とFA漏出の有無を確認"]

紛らわしいもの

• 網膜分離retinoschisis網膜分離（retinoschisis）retinoschisis（網膜分離）（X連鎖網膜分離症X-linked retinoschisisX連鎖網膜分離症（X-linked retinoschisis）X-linked retinoschisis（X連鎖網膜分離症）、強度近視high myopia強度近視（high myopia）high myopia（強度近視））：内境界膜 internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane） internal limiting membrane（内境界膜） 下・内顆粒層inner nuclear layer 内顆粒層（inner nuclear layer）inner nuclear layer（内顆粒層） に生じる分離腔 schisis cavity 分離腔（schisis cavity） schisis cavity（分離腔） がOCTでCMEの嚢胞腔 cystic space 嚢胞腔（cystic space） cystic space（嚢胞腔） と似て見えるが、炎症や血管性の浮腫ではなく、FAでも漏出しない。
• 中心性漿液性脈絡網膜症central serous chorioretinopathy 中心性漿液性脈絡網膜症（central serous chorioretinopathy）central serous chorioretinopathy（中心性漿液性脈絡網膜症） の漿液性網膜剥離 serous retinal detachment漿液性網膜剥離（serous retinal detachment） serous retinal detachment（漿液性網膜剥離）：液が溜まる場所が網膜下腔 subretinal space 網膜下腔（subretinal space） subretinal space（網膜下腔） であり、網膜内の嚢胞腔 cystic space 嚢胞腔（cystic space） cystic space（嚢胞腔） であるCMEとは層が異なる。OCTで網膜下か網膜内かを確認すれば区別できる。
• OCTのセグメンテーションエラー segmentation errorセグメンテーションエラー（segmentation error） segmentation error（セグメンテーションエラー）：網膜層の自動認識を誤ると見かけ上の厚みが変化し、偽の浮腫や偽の菲薄化として表示される。数値だけでなく生の断層画像を確認する。
• 偽黄斑円孔macular pseudohole偽黄斑円孔（macular pseudohole）macular pseudohole（偽黄斑円孔）：網膜前膜 epiretinal membrane 網膜前膜（epiretinal membrane） epiretinal membrane（網膜前膜） による中心窩形態 foveal contour 中心窩形態（foveal contour） foveal contour（中心窩形態） の変形で、OCT上は円孔に似た陥凹として写るが、全層の組織欠損 tissue loss 組織欠損（tissue loss） tissue loss（組織欠損） ではない。

まとめ

• CMEは所見であって疾患名ではなく、機序（血管性・牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）・細胞性）の切り分けが治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める。
• OCTは構造としての浮腫を、FAは血液網膜関門 blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier） blood-retina barrier（血液網膜関門） の破綻という機能的異常を見ており、両者は同じものを見ていない。
• 原因は炎症性・血管性・牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）・薬剤性・遺伝性に大別され、白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） 術後のIrvine-Gass症候群 Irvine-Gass syndrome Irvine-Gass症候群（Irvine-Gass syndrome） Irvine-Gass syndrome（Irvine-Gass症候群） や薬剤性の頻度も無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できない。
• 網膜色素変性retinitis pigmentosa 網膜色素変性（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性） やニコチン酸 nicotinic acid ニコチン酸（nicotinic acid） nicotinic acid（ニコチン酸） による「漏出を伴わないCME」はFAで陰性になりうるため、FA陰性だけでCMEを除外しない。
• 治療の第一選択は原因により異なる。Irvine-Gass症候群Irvine-Gass syndrome Irvine-Gass症候群（Irvine-Gass syndrome）Irvine-Gass syndrome（Irvine-Gass症候群） では局所NSAID topical NSAID 局所NSAID（topical NSAID） topical NSAID（局所NSAID） （±局所ステロイド）が第一選択とされ、難治例で傍眼窩 periorbital傍眼窩（periorbital） periorbital（傍眼窩）・硝子体内ステロイドintravitreal corticosteroid 硝子体内ステロイド（intravitreal corticosteroid）intravitreal corticosteroid（硝子体内ステロイド） や抗VEGF療法 anti-VEGF therapy 抗VEGF療法（anti-VEGF therapy） anti-VEGF therapy（抗VEGF療法） へ進む³。網膜色素変性retinitis pigmentosa 網膜色素変性（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性） に伴うCMEには局所炭酸脱水酵素阻害薬 carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor） carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） が用いられる⁴。