嚢胞様黄斑浮腫

🧠 全体像：嚢胞様黄斑浮腫CME嚢胞様黄斑浮腫（CME）CME（嚢胞様黄斑浮腫）は「黄斑に液が溜まっている」という所見であり、単独の疾患名ではない。読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）で決めるべきは、その液がどこから来たかという機序――血液網膜関門blood-retina barrier血液網膜関門（blood-retina barrier）blood-retina barrier（血液網膜関門）の破綻による血管性の滲出か、硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）による牽引か、Müller細胞Müller cellMüller細胞（Müller cell）Müller cell（Müller細胞）そのものの機能不全（細胞内浮腫intracellular edema細胞内浮腫（intracellular edema）intracellular edema（細胞内浮腫））か――であり、原因治療に進むか局所治療で足りるかはこの切り分けで決まる。同じ「嚢胞状の低反射腔cystic hyporeflective space嚢胞状の低反射腔（cystic hyporeflective space）cystic hyporeflective space（嚢胞状の低反射腔）」というOCT所見でも、フルオレセイン蛍光眼底造影fluorescein angiographyフルオレセイン蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（フルオレセイン蛍光眼底造影）（FA）で漏出する型としない型があることが、機序を見分ける手がかりになる。

所見の定義

臓器・モダリティmodalityモダリティ（modality）modality（モダリティ）ごとに見ているものが違うため、最初に定義を揃える。

⚠️ OCTは「液が溜まっているか」を、FAは「なぜ漏れているか」を見ている。 両方が陽性なら血管性・炎症性のCMEとして矛盾しないが、OCTで嚢胞腔cystic space嚢胞腔（cystic space）cystic space（嚢胞腔）があるのにFAで漏出がない組み合わせは、後述する「漏出を伴わないCME」を疑う手がかりになる。

モダリティと写り方

原因を絞る軸

⚠️ 「漏出を伴わないCME」は血液網膜関門blood-retina barrier血液網膜関門（blood-retina barrier）blood-retina barrier（血液網膜関門）が破綻していない。 網膜色素変性retinitis pigmentosa網膜色素変性（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性）やニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン）酸によるものは、液が細胞外ではなくMüller細胞Müller cellMüller細胞（Müller cell）Müller cell（Müller細胞）内に貯留する細胞性浮腫cytotoxic edema細胞性浮腫（cytotoxic edema）cytotoxic edema（細胞性浮腫）であり、FAで漏出所見を示さない¹。FAが陰性でもOCTで嚢胞腔cystic space嚢胞腔（cystic space）cystic space（嚢胞腔）があればCMEを除外したことにはならず、機序が違うだけだと理解する。

評価の進め方

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metamorphopsia'>変視症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central scotoma'>中心暗点</span>を疑う"] --> B["OCTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic space'>嚢胞腔</span>・網<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membrane thickness'>膜厚</span>を確認"]
  B --> C{"過去のOCTと比較"}
  C -->|"新規または増悪"| D["原因の探索"]
  C -->|"既知病変で不変"| E["経過観察を継続"]
  D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span>術後の時期に一致するか"}
  F -->|"はい"| G["術後炎症性<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Irvine-Gass syndrome'>Irvine-Gass症候群</span>）を疑う"]
  F -->|"いいえ"| H{"ぶどう膜炎・全身炎症の既往か"}
  H -->|"はい"| I["炎症性として原疾患の治療を優先"]
  H -->|"いいえ"| J{"糖尿病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal vein occlusion'>網膜静脈閉塞</span>の既往か"}
  J -->|"はい"| K["血管性としてFAで<br>漏出源・虚血を評価"]
  J -->|"いいえ"| L{"新規薬剤の開始歴があるか"}
  L -->|"はい"| M["薬剤性を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>の継続可否を検討"]
  L -->|"いいえ"| N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traction'>牽引性</span>・遺伝性を検討し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>網膜界面とFA漏出の有無を確認"]

紛らわしいもの

• 網膜分離retinoschisis網膜分離（retinoschisis）retinoschisis（網膜分離）（X連鎖網膜分離症X-linked retinoschisisX連鎖網膜分離症（X-linked retinoschisis）X-linked retinoschisis（X連鎖網膜分離症）、強度近視high myopia強度近視（high myopia）high myopia（強度近視））：内境界膜internal limiting membrane内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜）下・内顆粒層inner nuclear layer内顆粒層（inner nuclear layer）inner nuclear layer（内顆粒層）に生じる分離腔がOCTでCMEの嚢胞腔cystic space嚢胞腔（cystic space）cystic space（嚢胞腔）と似て見えるが、炎症や血管性の浮腫ではなく、FAでも漏出しない。
• 中心性漿液性脈絡網膜症central serous chorioretinopathy中心性漿液性脈絡網膜症（central serous chorioretinopathy）central serous chorioretinopathy（中心性漿液性脈絡網膜症）の漿液性網膜剥離serous retinal detachment漿液性網膜剥離（serous retinal detachment）serous retinal detachment（漿液性網膜剥離）：液が溜まる場所が網膜下腔subretinal space網膜下腔（subretinal space）subretinal space（網膜下腔）であり、網膜内の嚢胞腔cystic space嚢胞腔（cystic space）cystic space（嚢胞腔）であるCMEとは層が異なる。OCTで網膜下か網膜内かを確認すれば区別できる。
• OCTのセグメンテーションエラーsegmentation errorセグメンテーションエラー（segmentation error）segmentation error（セグメンテーションエラー）：網膜層の自動認識を誤ると見かけ上の厚みが変化し、偽の浮腫や偽の菲薄化として表示される。数値だけでなく生の断層画像を確認する。
• 偽黄斑円孔macular pseudohole偽黄斑円孔（macular pseudohole）macular pseudohole（偽黄斑円孔）：網膜前膜epiretinal membrane網膜前膜（epiretinal membrane）epiretinal membrane（網膜前膜）による中心窩fovea中心窩（fovea）fovea（中心窩）形態の変形で、OCT上は円孔に似た陥凹として写るが、全層の組織欠損tissue loss組織欠損（tissue loss）tissue loss（組織欠損）ではない。

まとめ

• CMEは所見であって疾患名ではなく、機序（血管性・牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）・細胞性）の切り分けが治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める。
• OCTは構造としての浮腫を、FAは血液網膜関門blood-retina barrier血液網膜関門（blood-retina barrier）blood-retina barrier（血液網膜関門）の破綻という機能的異常を見ており、両者は同じものを見ていない。
• 原因は炎症性・血管性・牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）・薬剤性・遺伝性に大別され、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）術後のIrvine-Gass症候群Irvine-Gass syndromeIrvine-Gass症候群（Irvine-Gass syndrome）Irvine-Gass syndrome（Irvine-Gass症候群）や薬剤性の頻度も無視neglect無視（neglect）neglect（無視）できない。
• 網膜色素変性retinitis pigmentosa網膜色素変性（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性）やニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン）酸による「漏出を伴わないCME」はFAで陰性になりうるため、FA陰性だけでCMEを除外しない。
• 治療の第一選択は原因により異なる。Irvine-Gass症候群Irvine-Gass syndromeIrvine-Gass症候群（Irvine-Gass syndrome）Irvine-Gass syndrome（Irvine-Gass症候群）では局所NSAIDtopical NSAID局所NSAID（topical NSAID）topical NSAID（局所NSAID）（±局所ステロイド）が第一選択とされ、難治例で傍眼窩・硝子体内ステロイドintravitreal corticosteroid硝子体内ステロイド（intravitreal corticosteroid）intravitreal corticosteroid（硝子体内ステロイド）や抗VEGF療法anti-VEGF therapy抗VEGF療法（anti-VEGF therapy）anti-VEGF therapy（抗VEGF療法）へ進む³。網膜色素変性retinitis pigmentosa網膜色素変性（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性）に伴うCMEには局所炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬）が用いられる⁴。