ニコチン酸（ナイアシン）

🧠 全体像：ニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン）酸（ナイアシンniacinナイアシン（niacin）niacin（ナイアシン））は、ビタミンB3としての栄養学的な顔と、薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的大量投与によるTG低下・HDL上昇薬としての顔を併せ持つ二面性の薬である。脂質異常症治療薬Lipid-lowering drugs脂質異常症治療薬（Lipid-lowering drugs）Lipid-lowering drugs（脂質異常症治療薬）としてはフェノフィブラートfenofibrateフェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート）・ゲムフィブロジルと同じくTG低下・HDL上昇を狙うが、機序はまったく異なり脂肪細胞adipocyte脂肪細胞（adipocyte）adipocyte（脂肪細胞）の脂肪分解lipolysis脂肪分解（lipolysis）lipolysis（脂肪分解）を直接抑える。現在この適応での位置づけは限定的——AIM-HIGH・HPS2-THRIVEという2つの大規模試験large trials大規模試験（large trials）large trials（大規模試験）がスタチン治療への追加で心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）を減らさないことを示し、むしろ有害事象を増やしたためである。眼科領域での知る価値は薬効そのものより「漏出を伴わない嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）」という特異な副作用にある。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 「TGを下げる・HDLを上げる」という結果は3剤とも似ているが、たどる経路も臨床的な生き残り方もまったく違う。 フィブラート系fibratesフィブラート系（fibrates）fibrates（フィブラート系）が肝臓・末梢のリポ蛋白代謝を直接動かすのに対し、ニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン）酸は脂肪細胞adipocyte脂肪細胞（adipocyte）adipocyte（脂肪細胞）からの遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）供給そのものを絞る。この違いが、副作用プロファイル（顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）・肝毒性・血糖悪化）と、大規模試験large trials大規模試験（large trials）large trials（大規模試験）でベネフィットbenefitsベネフィット（benefits）benefits（ベネフィット）を示せなかった経緯の両方につながっている。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nicotine'>ニコチン</span>酸（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharmacology'>薬理学</span>的高用量）を内服"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adipocyte'>脂肪細胞</span>のGPR109A（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nicotine'>ニコチン</span>酸受容体）を活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hormone-sensitive lipase (HSL)'>ホルモン感受性リパーゼ</span>の活性を抑制"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adipocyte'>脂肪細胞</span>からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>放出↓"]
    D --> E["肝臓への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>供給↓"]
    E --> F["肝でのVLDL・TG合成↓"]
    F --> G["血中TG↓・LDL-C↓"]
    A --> H["HDL<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catabolism'>異化</span>（分解）を抑制"]
    H --> I["HDL-C↑"]
    B --> J["皮膚の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Langerhans cell'>Langerhans細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratinocyte'>ケラチノサイト</span>のGPR109Aも活性化"]
    J --> K["プロスタグランジンD2・E2の放出"]
    K --> L["血管拡張→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial flushing'>顔面紅潮</span>"]

💡 副作用の顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）は「効いている証拠」でもある。 脂質代謝lipid metabolism脂質代謝（lipid metabolism）lipid metabolism（脂質代謝）を変える受容体（GPR109A）と皮膚で紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）を起こす受容体は同じであり、薬理作用pharmacological action薬理作用（pharmacological action）pharmacological action（薬理作用）そのものから切り離せない。アスピリンの事前投与（服用30分前）でプロスタグランジン産生を抑え、紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）の頻度・程度を軽減できる——GPR109Aの下流でプロスタグランジン合成prostaglandin synthesisプロスタグランジン合成（prostaglandin synthesis）prostaglandin synthesis（プロスタグランジン合成）を止める、という発想の対症療法である¹。

適応

⚠️ AIM-HIGH試験（LDL-Cが目標達成済みの患者にスタチンへ追加）・HPS2-THRIVE試験（ナイアシンniacinナイアシン（niacin）niacin（ナイアシン）／ラロピプラントの追加）のいずれも、心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）の減少を示せなかった。 AIM-HIGHは有効性欠如のため早期中止となり²、HPS2-THRIVEでは主要血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）の減少がないばかりか、新規糖尿病診断・重篤な感染症・重篤な出血などの重篤な有害事象がむしろ有意に増加した³。この2試験の結果を受け、スタチン時代のナイアシンniacinナイアシン（niacin）niacin（ナイアシン）はHDL低値・TG高値のみを理由にルーチンで追加する薬ではなくなっている。

用法・用量

徐放性製剤extended-release formulation徐放性製剤（extended-release formulation）extended-release formulation（徐放性製剤）では通常1日500 mgから就寝前に開始し、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を見ながら4週ごとに増量、維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）は1,000〜2,000 mg/日（2,000 mg/日を超えない）¹。徐放性製剤extended-release formulation徐放性製剤（extended-release formulation）extended-release formulation（徐放性製剤）と即放性immediate-release即放性（immediate-release）immediate-release（即放性）（結晶）製剤は等用量でも肝毒性リスクtoxicity risk毒性リスク（toxicity risk）toxicity risk（毒性リスク）が異なるため互換的に置き換えない——徐放性製剤extended-release formulation徐放性製剤（extended-release formulation）extended-release formulation（徐放性製剤）へ切り替えた患者で重症肝障害の報告がある¹。実際の用量・製剤選択は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：活動性肝疾患・原因不明の持続的な肝逸脱酵素liver transaminases肝逸脱酵素（liver transaminases）liver transaminases（肝逸脱酵素）上昇、活動性消化性潰瘍、動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）出血、本剤への過敏症¹。枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）は存在しない
• ⚠️ 肝毒性。 特に徐放性製剤extended-release formulation徐放性製剤（extended-release formulation）extended-release formulation（徐放性製剤）で報告が多く、即放性immediate-release即放性（immediate-release）immediate-release（即放性）製剤からの単純な置き換えで重症肝障害を来した例がある。定期的な肝機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）（アミノトランスフェラーゼ）が必要
• ⚠️ 血糖・尿酸への影響。 空腹時血糖を上昇させ、糖尿病患者では耐糖能glucose tolerance耐糖能（glucose tolerance）glucose tolerance（耐糖能）悪化が用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）に起こりうる。尿酸値も上昇しうるため痛風の既往がある患者では注意する¹
• 顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）はプロスタグランジン依存性の機序であり、アスピリン前投与で軽減できる（服用中止の主因になりやすい副作用でもある）
• ⚠️ 眼科領域では「漏出を伴わない嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）」という特異な副作用がある。 網膜色素変性retinitis pigmentosa網膜色素変性（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性）と同様、液が血液網膜関門blood-retina barrier血液網膜関門（blood-retina barrier）blood-retina barrier（血液網膜関門）の破綻によってではなくMüller細胞Müller cellMüller細胞（Müller cell）Müller cell（Müller細胞）内へ直接貯留する細胞性浮腫cytotoxic edema細胞性浮腫（cytotoxic edema）cytotoxic edema（細胞性浮腫）であり、フルオレセイン蛍光眼底造影fluorescein angiographyフルオレセイン蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（フルオレセイン蛍光眼底造影）で漏出所見を示さない。視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・変視症metamorphopsia変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症）を訴える患者では被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）として想起retrieval想起（retrieval）retrieval（想起）し、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）で可逆的に改善することが多い⁴

副作用

まとめ

• ビタミンB3としての栄養学的な顔と、薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的高用量でのTG低下・HDL上昇薬という2つの顔を持つ。
• 機序はGPR109A活性化による脂肪細胞adipocyte脂肪細胞（adipocyte）adipocyte（脂肪細胞）の脂肪分解lipolysis脂肪分解（lipolysis）lipolysis（脂肪分解）抑制で、フェノフィブラートfenofibrateフェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート）・ゲムフィブロジルのPPARα経路とは別系統。
• AIM-HIGH・HPS2-THRIVEの2試験がスタチン治療への追加で心血管ベネフィットbenefitsベネフィット（benefits）benefits（ベネフィット）を示せず、後者ではむしろ有害事象を増加させたため、現在の脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）治療での位置づけは限定的。
• 添付文書上の禁忌は活動性肝疾患・活動性消化性潰瘍・動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）出血。枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）は存在しない。
• 眼科的に特筆すべきは漏出を伴わない嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）——Müller細胞Müller cellMüller細胞（Müller cell）Müller cell（Müller細胞）内貯留という細胞性浮腫cytotoxic edema細胞性浮腫（cytotoxic edema）cytotoxic edema（細胞性浮腫）で、血液網膜関門blood-retina barrier血液網膜関門（blood-retina barrier）blood-retina barrier（血液網膜関門）は破綻せずフルオレセイン蛍光眼底造影fluorescein angiographyフルオレセイン蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（フルオレセイン蛍光眼底造影）が陰性になる。
• 顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）・肝毒性・血糖上昇・尿酸上昇が主な副作用で、徐放性製剤extended-release formulation徐放性製剤（extended-release formulation）extended-release formulation（徐放性製剤）では特に肝毒性への注意が必要。