尿酸

🧠 全体像：血清尿酸はプリン分解 purine degradation プリン分解（purine degradation） purine degradation（プリン分解） の終末産物で、産生と腎・腸管排泄の釣り合いを映す。高値は痛風・尿酸結石uric acid stone 尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石） の土台になるが、高値だけで痛風を診断できず、急性発作中の正常値でも痛風を除外できない。低値にも腎性低尿酸血症renal hypouricemia腎性低尿酸血症（renal hypouricemia）renal hypouricemia（腎性低尿酸血症）やファンコニ症候群 Fanconi syndrome ファンコニ症候群（Fanconi syndrome） Fanconi syndrome（ファンコニ症候群） などがあり、高値・低値を同じ代謝経路で読む。

何を測っているか

プリンヌクレオチドpurine nucleotide プリンヌクレオチド（purine nucleotide）purine nucleotide（プリンヌクレオチド） はヒポキサンチン hypoxanthineヒポキサンチン（hypoxanthine） hypoxanthine（ヒポキサンチン）、キサンチンxanthine キサンチン（xanthine）xanthine（キサンチン） を経て、キサンチン酸化還元酵素xanthine oxidoreductase キサンチン酸化還元酵素（xanthine oxidoreductase）xanthine oxidoreductase（キサンチン酸化還元酵素） により尿酸となる。ヒトは尿酸をさらに分解するウリカーゼ uricase ウリカーゼ（uricase） uricase（ウリカーゼ） を欠くため、主に腎、一部は腸管から排泄する。

flowchart TD
    A["内因性核酸・食事由来プリン"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoxanthine'>ヒポキサンチン</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xanthine'>キサンチン</span>"]
    C --> D["尿酸"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal excretion (renal elimination)'>腎排泄</span>"]
    D --> F["腸管排泄"]
    G["産生増加"] --> H["血清尿酸上昇"]
    I["排泄低下"] --> H
    J["産生低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary loss'>尿中喪失</span>"] --> K["血清尿酸低下"]

腎では糸球体濾過 glomerular filtration 糸球体濾過（glomerular filtration） glomerular filtration（糸球体濾過） 後に近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） で再吸収と分泌を繰り返す。したがってGFRGFR（glomerular filtration rate）だけでなく、URAT1・GLUT9などの輸送体、薬剤、インスリン抵抗性、乳酸・ケトン体も血清値を動かす。

基準値と結晶化

成人の基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） は概ね2.5〜7.0 mg/dL前後だが、測定法、性、年齢、集団で異なるため施設範囲を優先する。mg/dL × 59.5 ≒ µmol/Lで換算できる。

⚠️ 「飽和点6.8」と「日本の定義7.0」は、別の資料が別の数字を飽和溶解度と呼んでいる関係である。 一方が実務的な丸め、他方が物理化学的な真値、という関係ではない——国内ガイドラインは7.0 mg/dLそのものを「尿酸一ナトリウムmonosodium urate, MSU 尿酸一ナトリウム（monosodium urate, MSU）monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム） （MSU）の飽和溶解度」と述べており³、ACR 2020は6.8 mg/dLを高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） の定義として使うだけで飽和溶解度という言葉では説明していない（全文に saturation・solubility の語が無い）²。国内ガイドライン自身も「無症候性高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） の基準尿酸値が米国ガイドラインでは『6.8 mg/dL以上』となり、本ガイドラインの『7.0 mg/dLを超える』とは異なっている」と両者の食い違いを明記している³。どちらの文書の数字を使っているかを言わずに「飽和点は◯◯」と書かない。

飽和点は温度、pH、Na濃度、組織環境で変わる。末梢の低温部では結晶化 crystallization 結晶化（crystallization） crystallization（結晶化） しやすく、単回の血清値が低くても既存の結晶負荷は消えない。

高値の意味

高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） の多くは産生過剰より排泄低下が中心で、両者が混在する。

💡 脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） に用いるニコチン酸nicotinic acidニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸）（ナイアシンniacinナイアシン（niacin）niacin（ナイアシン））も尿酸を上げる。 米国の徐放性 sustained-release 徐放性（sustained-release） sustained-release（徐放性） ナイアシン niacin ナイアシン（niacin） niacin（ナイアシン） 錠の添付文書5.4は、ナイアシンniacin ナイアシン（niacin）niacin（ナイアシン） 治療で尿酸値の上昇が生じているとしたうえで、痛風の素因がある患者では注意して用いるよう求めている⁴。日本の動脈硬化性疾患 atherosclerotic disease 動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease） atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患） 予防ガイドラインも、ニコチン酸nicotinic acid ニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸） 誘導体の主な副作用として掻痒・末梢血管拡張peripheral vasodilation 末梢血管拡張（peripheral vasodilation）peripheral vasodilation（末梢血管拡張） による顔面紅潮 facial flushing 顔面紅潮（facial flushing） facial flushing（顔面紅潮） と並べて高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）を挙げている⁵。⚠️ 上昇の機序（産生増加か排泄低下か）と監視の頻度は、いずれの資料も示していない。 痛風・高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） の既往がある患者で開始・増量する場面では、開始前後の値を並べて確認する。

⚠️ 化学療法前後や高腫瘍量 high tumor burden 高腫瘍量（high tumor burden） high tumor burden（高腫瘍量） で尿酸上昇に高K血症、高P血症、低Ca血症、AKIが伴えば腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）を疑い、緊急の補液・モニタリングと尿酸低下治療へつなぐ。通常の無症候性高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） と同じ速度で扱わない。

低値の意味

低値は産生低下、薬剤作用drug effect薬剤作用（drug effect）drug effect（薬剤作用）、腎からの喪失に分ける。単回の軽度低値は意義が乏しいことも多いが、持続例では原因を確認する。

腎性低尿酸血症renal hypouricemia 腎性低尿酸血症（renal hypouricemia）renal hypouricemia（腎性低尿酸血症） では運動後急性腎障害 exercise-induced acute kidney injury 運動後急性腎障害（exercise-induced acute kidney injury） exercise-induced acute kidney injury（運動後急性腎障害） や尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） を伴うことがある。キサンチン尿症xanthinuria キサンチン尿症（xanthinuria）xanthinuria（キサンチン尿症） では尿酸が低くてもキサンチン結石 xanthine stone キサンチン結石（xanthine stone） xanthine stone（キサンチン結石） が生じ得るため、「低いほど安全」とは限らない。

痛風との関係

痛風は血清尿酸値 serum uric acid level 血清尿酸値（serum uric acid level） serum uric acid level（血清尿酸値） ではなく、尿酸一ナトリウム結晶monosodium urate, MSU 尿酸一ナトリウム結晶（monosodium urate, MSU）monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム結晶） による炎症性関節炎 inflammatory arthritis 炎症性関節炎（inflammatory arthritis） inflammatory arthritis（炎症性関節炎） である。確実な診断は関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） の針状・強い負の複屈折 negative birefringence 負の複屈折（negative birefringence） negative birefringence（負の複屈折） 結晶で行い、尿酸結晶urate crystals尿酸結晶（urate crystals）urate crystals（尿酸結晶）は別の検体所見として扱う。

• 急性発作中は炎症と腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） 変化により血清尿酸が正常または低値になり得る。
• 高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） があっても全員が痛風を発症するわけではない。
• 感染性関節炎septic (infectious) arthritis 感染性関節炎（septic (infectious) arthritis）septic (infectious) arthritis（感染性関節炎） と痛風は併存し得るため、結晶を見ても必要な培養を省略しない。
• 尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） 中は単回値より、同じ方法での推移と服薬状況を見る。

ACR 2020は、尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） を受ける全患者について、固定用量ではなく血清尿酸の連続測定に導かれて増量する治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） 志向の戦略を強く推奨し、血清尿酸6 mg/dL未満の達成と維持も強い推奨として置いている²。国内ガイドラインの目標は「6.0 mg/dL以下」で、国内ガイドライン自身が米国の「6.0 mg/dL未満」と「おおよそ一致している」と整理している³。

⚠️ 無症候性高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） を数値だけで薬物治療する方針は国で異なる。 ACR 2020は無症候性高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） （痛風発作gout flare痛風発作（gout flare）gout flare（痛風発作）・皮下痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） の既往が無い6.8 mg/dL超）への薬物的尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） の開始に反対する条件付き推奨を置き、3年間で1件の初発発作を防ぐのに24人の治療を要するという治療必要数 number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)） number needed to treat (NNT)（治療必要数） を理由に挙げる²。一方、国内ガイドラインは合併病態がなければ9.0 mg/dL以上、あれば8.0 mg/dL以上から尿酸降下薬 urate-lowering drug 尿酸降下薬（urate-lowering drug） urate-lowering drug（尿酸降下薬） を考慮し6.0 mg/dL以下を目指す、という閾値のある投与方針を示している³。💡 ACRの推奨は strong ではなく conditional なので、「米国では無症候性高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） に薬を使わない」と断定形で覚えない。

尿中尿酸と排泄評価

血清値だけでは産生過剰と排泄低下を完全には分けられない。反復結石、著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）、若年発症、低尿酸血症hypouricemia 低尿酸血症（hypouricemia）hypouricemia（低尿酸血症） では尿中尿酸や尿酸排泄分画 fractional excretion of uric acid (FEUA) 尿酸排泄分画（fractional excretion of uric acid (FEUA)） fractional excretion of uric acid (FEUA)（尿酸排泄分画） （FEUA）を病態に応じて測る。

測定上の注意

食事、飲酒、絶食、運動、脱水、急性疾患、薬剤変更で変動する。軽度異常は急性期を外して再測定し、採血条件をそろえる。ラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）投与後は採血管内でも尿酸分解が続いて偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） になり得るため、専用の冷却・迅速処理手順に従う。

まとめ

• 血清尿酸はプリン産生と腎・腸管排泄の釣り合いを示す。
• 高値は排泄低下が多いが、腫瘍崩壊では産生増加を緊急評価する。
• 急性痛風発作acute gout attack 急性痛風発作（acute gout attack）acute gout attack（急性痛風発作） 中の正常値で痛風を否定せず、結晶で診断する。
• 高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） の線引きは文書ごとに違う（米国ガイドラインは6.8 mg/dL超、国内ガイドラインは7.0 mg/dL超）。尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） 中の目標もACR 2020が「6 mg/dL未満」、国内ガイドラインが「6.0 mg/dL以下」で不等号が異なる。
• 低値では薬剤、腎性喪失、Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）、遺伝性疾患を考える。
• 治療判断は単回値でなく、症状、結石、腫瘍崩壊、腎機能と推移で行う。