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尿酸

Uric acid

🧠 全体像：血清尿酸はプリン分解purine degradationプリン分解（purine degradation）purine degradation（プリン分解）の終末産物で、産生と腎・腸管排泄の釣り合いを映す。高値は痛風・尿酸結石uric acid stone尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石）の土台になるが、高値だけで痛風を診断できず、急性発作中の正常値でも痛風を除外できない。低値にも腎性低尿酸血症renal hypouricemia腎性低尿酸血症（renal hypouricemia）renal hypouricemia（腎性低尿酸血症）やファンコニ症候群Fanconi syndromeファンコニ症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（ファンコニ症候群）などがあり、高値・低値を同じ代謝経路で読む。

何を測っているか

プリンヌクレオチドpurine nucleotideプリンヌクレオチド（purine nucleotide）purine nucleotide（プリンヌクレオチド）はヒポキサンチンhypoxanthineヒポキサンチン（hypoxanthine）hypoxanthine（ヒポキサンチン）、キサンチンxanthineキサンチン（xanthine）xanthine（キサンチン）を経て、キサンチン酸化還元酵素xanthine oxidoreductaseキサンチン酸化還元酵素（xanthine oxidoreductase）xanthine oxidoreductase（キサンチン酸化還元酵素）により尿酸となる。ヒトは尿酸をさらに分解するウリカーゼuricaseウリカーゼ（uricase）uricase（ウリカーゼ）を欠くため、主に腎、一部は腸管から排泄する。

flowchart TD
    A["内因性核酸・食事由来プリン"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoxanthine'>ヒポキサンチン</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xanthine'>キサンチン</span>"]
    C --> D["尿酸"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal excretion (renal elimination)'>腎排泄</span>"]
    D --> F["腸管排泄"]
    G["産生増加"] --> H["血清尿酸上昇"]
    I["排泄低下"] --> H
    J["産生低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary loss'>尿中喪失</span>"] --> K["血清尿酸低下"]

腎では糸球体濾過glomerular filtration糸球体濾過（glomerular filtration）glomerular filtration（糸球体濾過）後に近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）で再吸収と分泌を繰り返す。したがってGFRだけでなく、URAT1・GLUT9などの輸送体、薬剤、インスリン抵抗性、乳酸・ケトン体も血清値を動かす。

基準値と結晶化

成人の基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）は概ね2.5〜7.0 mg/dL前後だが、測定法、性、年齢、集団で異なるため施設範囲を優先する。mg/dL × 59.5 ≒ µmol/Lで換算できる。

数値・概念	読み方
約6.8 mg/dL	生理的pH・体温付近で尿酸一ナトリウムmonosodium urate, MSU尿酸一ナトリウム（monosodium urate, MSU）monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム）が飽和する目安
7.0 mg/dL超	日本では高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）の実務的定義に使われるが、結晶沈着の有無とは同義でない
2.0 mg/dL以下前後	低尿酸血症を疑う目安。施設・持続性で判断
痛風治療中6 mg/dL未満	ACR 2020の尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法）における一般的な治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）

飽和点は温度、pH、Na濃度、組織環境で変わる。末梢の低温部では結晶化crystallization結晶化（crystallization）crystallization（結晶化）しやすく、単回の血清値が低くても既存の結晶負荷は消えない。

高値の意味

高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）の多くは産生過剰より排泄低下が中心で、両者が混在する。

機序	代表例	手掛かり
腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）低下	CKD、脱水、インスリン抵抗性、利尿薬	腎機能、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、薬剤、代謝背景
競合性排泄低下	乳酸・ケトン体増加、低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）	酸塩基、血糖、薬剤量
産生増加	腫瘍崩壊、骨髄増殖、溶血、乾癬、高プリン負荷high purine load高プリン負荷（high purine load）high purine load（高プリン負荷）	LDH、K、P、Ca、血算、治療時期
混合	多量飲酒heavy drinking多量飲酒（heavy drinking）heavy drinking（多量飲酒）、肥満、メタボリック症候群metabolic syndromeメタボリック症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリック症候群）	生活歴、肝機能、併存症
薬剤	サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）・ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）、ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）	開始・増量との時間関係

⚠️ 化学療法前後や高腫瘍量high tumor burden高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量）で尿酸上昇に高K血症、高P血症、低Ca血症、AKIが伴えば腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）を疑い、緊急の補液・モニタリングと尿酸低下治療へつなぐ。通常の無症候性高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）と同じ速度で扱わない。

低値の意味

低値は産生低下、薬剤作用drug effect薬剤作用（drug effect）drug effect（薬剤作用）、腎からの喪失に分ける。単回の軽度低値は意義が乏しいことも多いが、持続例では原因を確認する。

機序	代表例	次に見るもの
産生低下	キサンチン尿症xanthinuriaキサンチン尿症（xanthinuria）xanthinuria（キサンチン尿症）、重症肝障害、低プリン摂取	尿中尿酸、肝機能、結石
酵素阻害enzyme inhibition酵素阻害（enzyme inhibition）enzyme inhibition（酵素阻害）	アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）、フェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）	適応、投与量、治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）
腎性喪失	腎性低尿酸血症renal hypouricemia腎性低尿酸血症（renal hypouricemia）renal hypouricemia（腎性低尿酸血症）、Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）、尿酸排泄薬uricosuric agent尿酸排泄薬（uricosuric agent）uricosuric agent（尿酸排泄薬）	FEUA、糖・リン・アミノ酸尿
水・ホルモン関連	SIADHなど	Na、血漿・尿浸透圧、体液所見

腎性低尿酸血症renal hypouricemia腎性低尿酸血症（renal hypouricemia）renal hypouricemia（腎性低尿酸血症）では運動後急性腎障害exercise-induced acute kidney injury運動後急性腎障害（exercise-induced acute kidney injury）exercise-induced acute kidney injury（運動後急性腎障害）や尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）を伴うことがある。キサンチン尿症xanthinuriaキサンチン尿症（xanthinuria）xanthinuria（キサンチン尿症）では尿酸が低くてもキサンチン結石xanthine stoneキサンチン結石（xanthine stone）xanthine stone（キサンチン結石）が生じ得るため、「低いほど安全」とは限らない。

痛風との関係

痛風は血清尿酸値ではなく、尿酸一ナトリウム結晶monosodium urate, MSU尿酸一ナトリウム結晶（monosodium urate, MSU）monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム結晶）による炎症性関節炎である。確実な診断は関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）の針状・強い負の複屈折negative birefringence負の複屈折（negative birefringence）negative birefringence（負の複屈折）結晶で行い、尿酸結晶urate crystals尿酸結晶（urate crystals）urate crystals（尿酸結晶）は別の検体所見として扱う。

急性発作中は炎症と腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）変化により血清尿酸が正常または低値になり得る。
高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）があっても全員が痛風を発症するわけではない。
感染性関節炎septic (infectious) arthritis感染性関節炎（septic (infectious) arthritis）septic (infectious) arthritis（感染性関節炎）と痛風は併存し得るため、結晶を見ても必要な培養を省略しない。
尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法）中は単回値より、同じ方法での推移と服薬状況を見る。

ACR 2020は、尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法）が必要な痛風患者で低用量から開始し、血清尿酸6 mg/dL未満へ漸増する目標治療を推奨している。一方、無症候性高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）を数値だけで一律に薬物治療する方針は国・併存症・ガイドラインで異なる。

尿中尿酸と排泄評価

血清値だけでは産生過剰と排泄低下を完全には分けられない。反復結石、著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）、若年発症、低尿酸血症では尿中尿酸や尿酸排泄分画FEUA尿酸排泄分画（FEUA）FEUA（尿酸排泄分画）を病態に応じて測る。

検査	主な用途	注意
24時間尿中尿酸	排泄量・結石リスクの評価	食事、採尿漏urine leak尿漏（urine leak）urine leak（尿漏）れ、腎機能の影響
FEUA	低尿酸血症の腎性喪失、低Na血症の補助	Cr・尿酸を同時採取し、単独で確定しない
尿pH	尿酸結石uric acid stone尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石）の形成環境	酸性尿で非解離型dissociative解離型（dissociative）dissociative（解離型）尿酸が析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）しやすい
結石分析stone analysis結石分析（stone analysis）stone analysis（結石分析）	尿酸石か他成分かを確定	血清尿酸正常でも尿酸石はあり得る

測定上の注意

食事、飲酒、絶食、運動、脱水、急性疾患、薬剤変更で変動する。軽度異常は急性期を外して再測定し、採血条件をそろえる。ラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）投与後は採血管内でも尿酸分解が続いて偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）になり得るため、専用の冷却・迅速処理手順に従う。

まとめ

血清尿酸はプリン産生と腎・腸管排泄の釣り合いを示す。
高値は排泄低下が多いが、腫瘍崩壊では産生増加を緊急評価する。
急性痛風発作acute gout attack急性痛風発作（acute gout attack）acute gout attack（急性痛風発作）中の正常値で痛風を否定せず、結晶で診断する。
低値では薬剤、腎性喪失、Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）、遺伝性疾患を考える。
治療判断は単回値でなく、症状、結石、腫瘍崩壊、腎機能と推移で行う。