尿酸結晶

🧠 全体像：尿酸結晶 urate crystals 尿酸結晶（urate crystals） urate crystals（尿酸結晶） という言葉は、関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） 中の尿酸一ナトリウム結晶 monosodium urate, MSU 尿酸一ナトリウム結晶（monosodium urate, MSU） monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム結晶） と、尿沈渣中の尿酸・尿酸塩結晶urate crystals 尿酸塩結晶（urate crystals）urate crystals（尿酸塩結晶） を指し得るが、両者は検体・化学形・臨床的意味が違う。急性関節炎ではMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） が痛風の確定根拠となる一方、尿中結晶は尿pH・濃縮・保存条件にも左右され、単独では痛風や尿路結石症urolithiasis尿路結石症（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石症）を確定しない。

何を見ているか

関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） では、穿刺液または痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） の吸引物を補正偏光顕微鏡 compensated polarized light microscopy 補正偏光顕微鏡（compensated polarized light microscopy） compensated polarized light microscopy（補正偏光顕微鏡） で観察し、結晶の形、細胞内外の位置、複屈折birefringence 複屈折（birefringence）birefringence（複屈折） の向きを判定する。尿では尿沈渣として、尿酸結晶urate crystals尿酸結晶（urate crystals）urate crystals（尿酸結晶）、無定形尿酸塩amorphous urate 無定形尿酸塩（amorphous urate）amorphous urate（無定形尿酸塩） などを形態と尿pHから読む。

関節内のMSUは尿酸のナトリウム塩であり、尿中で析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） する尿酸二水和物 uric acid dihydrate 尿酸二水和物（uric acid dihydrate） uric acid dihydrate（尿酸二水和物） や無定形尿酸塩 amorphous urate 無定形尿酸塩（amorphous urate） amorphous urate（無定形尿酸塩） と同じ所見として扱わない。血清尿酸も結晶の存在を直接測る検査ではない。

関節液MSU結晶の読み方

補正偏光顕微鏡compensated polarized light microscopy 補正偏光顕微鏡（compensated polarized light microscopy）compensated polarized light microscopy（補正偏光顕微鏡） では、MSU結晶monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶） は補償板 compensator plate 補償板（compensator plate） compensator plate（補償板） の遅軸 slow axis 遅軸（slow axis） slow axis（遅軸） と平行なとき黄色、直交すると青色に見える強い負の複屈折 negative birefringence 負の複屈折（negative birefringence） negative birefringence（負の複屈折） を示す¹。ピロリン酸Ca結晶calcium pyrophosphate crystal ピロリン酸Ca結晶（calcium pyrophosphate crystal）calcium pyrophosphate crystal（ピロリン酸Ca結晶） は原則として逆の色関係（弱い正の複屈折 positive birefringence正の複屈折（positive birefringence） positive birefringence（正の複屈折））を示すが、複屈折birefringence 複屈折（birefringence）birefringence（複屈折） が弱いかほとんど見えないこともあり見落としやすいため、色だけでなく形態と向きを合わせる³。

⚠️ 分類基準と診断を混同しない。 ACR/EULAR 2015の点数表は、研究や試験に登録する患者集団をそろえるための分類基準で、臨床現場の診断に当てはめるためのものではない。入口基準を満たす患者の最終的な診断は、疑う全例で関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） または痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） の吸引物に結晶を探すことが基本で、高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） があるだけでは診断しない⁴²。結晶同定ができないときは、超音波の二重輪郭徴候 double-contour sign 二重輪郭徴候（double-contour sign） double-contour sign（二重輪郭徴候） や痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） などの画像を補助にする²。

⚠️ MSU結晶monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶） が見えても化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）は否定できない。結晶性関節炎crystal arthritis 結晶性関節炎（crystal arthritis）crystal arthritis（結晶性関節炎） の関節の5%（MSU結晶monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶） の穿刺液に限っても4%）に感染が併存していたという報告がある⁵。発熱、菌血症リスク、免疫不全、人工関節、初回の非典型発作では、関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） の細胞数・分画、グラム染色、培養を並行し、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） を待つ間の治療要否を臨床的に判断する。

関節液検査の進め方

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mono- or oligoarthritis'>単関節・少関節炎</span>"] --> B["無菌的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>"]
    B --> C["細胞数・分画、グラム染色・培養"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated polarized light microscopy'>補正偏光顕微鏡</span>で結晶を検索"]
    D --> E{"針状・強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative birefringence'>負の複屈折</span>か"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monosodium urate crystal'>MSU結晶</span>：痛風を確定"]
    E -->|"いいえ"| G{"菱形・弱い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive birefringence'>正の複屈折</span>か"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium pyrophosphate crystal'>ピロリン酸Ca結晶</span>を考える"]
    G -->|"不明・陰性"| I["再観察、別部位、画像・他疾患を検討"]
    C --> J["感染の併存を別軸で判定"]
    F --> J

穿刺液は結晶検索だけに使い切らず、感染評価に必要な量を確保する。細胞内結晶intracellular crystal 細胞内結晶（intracellular crystal）intracellular crystal（細胞内結晶） は活発な炎症を支持するが、細胞外結晶extracellular crystal 細胞外結晶（extracellular crystal）extracellular crystal（細胞外結晶） だけでも診断的価値がある。

尿中の尿酸・尿酸塩結晶

尿中結晶は酸性尿 acidic urine 酸性尿（acidic urine） acidic urine（酸性尿） と高い尿酸濃度で析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） しやすい。尿酸結石uric acid stone 尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石） は尿pHの低さが重要で、血清尿酸が正常でも起こり得る。反対に、結晶尿crystalluria 結晶尿（crystalluria）crystalluria（結晶尿） が一度見つかっただけでは結石の存在や将来の発症を確定できない。

尿中結晶の評価は、形態だけでなく尿pH、比重、採取から分析までの時間を記録する。自動分析装置automated analyzer 自動分析装置（automated analyzer）automated analyzer（自動分析装置） は非典型形態を分類できないことがあり、疑わしい場合は手作業の顕微鏡確認を行う。

測定上の注意

• 結晶は小さく、好中球内に隠れるため、通常光だけでは見逃しやすい。
• 結晶同定は観察者依存性があり、補正偏光顕微鏡compensated polarized light microscopy 補正偏光顕微鏡（compensated polarized light microscopy）compensated polarized light microscopy（補正偏光顕微鏡） の調整と訓練が必要である。
• 関節穿刺arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺） 前の抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） や採取部位の違いも、結晶量と検出感度に影響し得る。
• 関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） 中の結晶は保存後も確認できることがあるが、感染培養を含め新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮） 検体を早く処理する。
• 尿は冷却、蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）、pH変化で試験管内 in vitro 試験管内（in vitro） in vitro（試験管内） 結晶が増える。採取条件の分からない結晶尿 crystalluria 結晶尿（crystalluria） crystalluria（結晶尿） を過大評価しない。
• 血清尿酸正常、関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） 結晶陰性、画像陰性のいずれも、単独では臨床的に強く疑う痛風を完全には除外しない。

まとめ

• 痛風を確定するのは、症候性関節・滑液包bursa 滑液包（bursa）bursa（滑液包） または痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） のMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） である。ACR/EULAR 2015の点数表は研究用の分類基準で、臨床の診断は結晶の同定が軸になる。
• MSUは針状・強い負の複屈折 negative birefringence負の複屈折（negative birefringence） negative birefringence（負の複屈折）、ピロリン酸pyrophosphate ピロリン酸（pyrophosphate）pyrophosphate（ピロリン酸） Caは平行六面体（菱形）・弱い正の複屈折 positive birefringence 正の複屈折（positive birefringence） positive birefringence（正の複屈折） （ほとんど見えないこともある）が基本である。
• 結晶が見えても感染性関節炎 septic (infectious) arthritis 感染性関節炎（septic (infectious) arthritis） septic (infectious) arthritis（感染性関節炎） は併存し得るため、グラム染色・培養を別軸で行う。
• 尿中の尿酸・尿酸塩結晶urate crystals 尿酸塩結晶（urate crystals）urate crystals（尿酸塩結晶） は関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） MSUと分け、尿pH、濃縮、保存、結石症状と統合する。
• 結晶の陰性・陽性だけで病名を機械的に決めず、検体品質と臨床像を確認する。